OP-Schwester im Operationssaal einer Augenklinik
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Arbeitsmigration im Gesundheitswesen: Trends und Auswirkungen


16.1.2015
Die Zahl der Beschäftigten im Gesundheits- und Pflegebereich ist angestiegen. 2009 arbeiteten in den OECD-Ländern durchschnittlich 10 Prozent aller Beschäftigten in den genannten Bereichen.[1] Der demografische Wandel – eine zunehmend älter werdende Bevölkerung sowie immer weniger Menschen im erwerbsfähigen Alter – stellt eine Herausforderung bei der Einstellung und Finanzierung von Mitarbeitern in diesem Bereich dar. Der wachsende Bedarf an Gesundheits- und Pflegepersonal, prognostizierte Personalengpässe sowie unterschiedliche Gehalts- und Arbeitsbedingungen in alten und neuen EU-Mitgliedsländern haben in diesem Bereich zu einer erhöhten grenzüberschreitenden Mobilität der Arbeitskräfte geführt.

Über die Mobilität von Gesundheits- und Pflegepersonal zwischen Entwicklungsländern und entwickelten Ländern existieren zahlreiche Studien.[2] Wenige Untersuchungen hingegen gibt es über die Mobilität dieser Arbeitskräfte innerhalb Europas. Der Gesundheits- und Pflegebereich umfasst ein breites Spektrum von Dienstleistungen und Berufen. Zu letzteren zählen drei große Gruppen: Ärzte (hochqualifizierte Fachkräfte), Krankenschwestern beziehungsweise Krankenpfleger (qualifizierte Fachkräfte) sowie weitere Beschäftigte im Gesundheitswesen (qualifiziert, angelernt und ungelernt). Jede dieser Gruppen wird durch unterschiedliche Faktoren in den verschiedensten Umfeldern definiert: Krankenhäuser, stationäre und häusliche Pflege im öffentlichen Sektor sowie gewinnorientierte und gemeinnützige Sektoren.

Die Mobilität der Beschäftigten im Gesundheitswesen muss im Kontext zunehmend komplexer und dynamischer Rahmenbedingungen gesehen werden. Die Europäische Stiftung zur Verbesserung der Lebens- und Arbeitsbedingungen Eurofound identifiziert drei wichtige Trends im europäischen Gesundheitswesen.[3] Erstens gibt es den Trend der Dezentralisierung finanzieller Verpflichtungen hin zu einzelnen Krankenhäusern oder lokalen Behörden. Zweitens lässt sich eine deutliche Verlagerung zur Liberalisierung und Privatisierung von Gesundheitsdienstleistungen verzeichnen. Drittens gibt es den Trend, Menschen den Zugang zur Gesundheitsversorgung in ihrem eigenen Zuhause zu ermöglichen. Dieser Trend nimmt insbesondere in der Altenpflege zu, gilt aber auch für eine Reihe von Grundleistungen sowie die Versorgung im Bereich geistiger Gesundheit. Seit die Regierungen nach der Finanzkrise von 2007/2008 Sparmaßnahmen umsetzen, nimmt der Druck auf die Gesundheitsbudgets zu. Die genannte Mobilität im Gesundheitswesen bringt Herausforderungen mit sich in Bezug auf Gewinner und Verlierer hinsichtlich der Ziel- und Herkunftsländer, der Behandlung von Wanderarbeitern sowie der sich daraus ergebenden Folgen für Qualität und Kohärenz. In diesem Beitrag untersuchen wir die neuen Migrationsmuster beim Gesundheitspersonal, die Umstände, die diese Mobilität antreiben sowie die Auswirkungen auf Herkunfts- und Zielländer. Abschließend schlagen wir Maßnahmen und Strategien vor, die von der Europäischen Union, nationalen Regierungen sowie Unternehmen und Gewerkschaften in Betracht gezogen werden sollten.

Die Datenbasis



Statistische Daten sind im Allgemeinen und innerhalb Europas nur sehr begrenzt verfügbar.[4] In den meisten Ländern liegen keine verlässlichen Daten über den Bestand an Fachkräften im Gesundheitswesen oder deren Mobilität vor, und Angaben über den privaten Sektor sind in der Regel spärlich. Internationale Vergleiche erweisen sich als schwierig, da die Definitionen von Berufsgruppen nicht einheitlich ausfallen und weil nur in seltenen Fällen Daten für das gleiche Jahr oder den gleichen Zeitraum verfügbar sind. Die meisten Länder erheben nicht systematisch Daten über Migrationsströme; einige sammeln Daten über das Geburtsland, andere über das Ausbildungsland des Gesundheitspersonals – beide können als Näherungswerte herangezogen werden. In Bezug auf Migranten, die als Pflegekräfte im informellen Sektor tätig sind, sind die Schwierigkeiten, Anzahl und Ströme zugewanderter Arbeitskräfte einzuschätzen, sogar noch größer, da ein erheblicher Anteil von ihnen nicht als Arbeitskraft gemeldet ist.

Weiter erschwert wird die Messung der Migrantenströme im Gesundheitswesen dadurch, dass die Fachliteratur nicht deutlich darstellt, ob es sich hier um befristete Migration handelt. In der Vergangenheit wanderten hochqualifizierte Fachkräfte ab, um Erfahrungen zu sammeln und Zugang zu Fortbildungsmaßnahmen zu erhalten, um danach in ihr Herkunftsland zurückzukehren. Weniger qualifizierte Arbeitnehmer wiesen derweil die Tendenz auf, in das Zielland einzuwandern und sich dort auch niederzulassen. Seit kurzem scheinen sich neue Formen befristeter Migration entwickelt zu haben. Dabei behalten manche Arbeitnehmer Familie und Arbeit in verschiedenen Ländern bei, indem sie entweder immer wieder für einen bestimmten Zeitraum migrieren oder für einige wenige Tage im Ausland arbeiten, ohne dabei ihre Stellung im Heimatland aufzugeben. Daher kann sich die Klassifizierung von Ländern als Herkunfts- beziehungsweise Zielland schwierig gestalten – die beobachteten Muster werden durch die aufkommende und zunehmende Tendenz zur zirkulären und unterschiedlich lange andauernden Migration komplex.

Die Daten, auf die sich dieser Beitrag stützt, stammen aus einer Erhebung von Organisationen, die mit dem Europäischen Gewerkschaftsverband für den öffentlichen Dienst (EGÖD) verbunden sind. Dabei wurden Interviews durchgeführt mit Angehörigen von Berufsverbänden und Gewerkschaften in Belgien, Deutschland, Italien, Irland, Niederlande, Polen, Rumänien und Großbritannien. Detailliertere Fallstudien wurden in Deutschland, Italien, Polen, Rumänien, Schweden und Großbritannien durchgeführt. Der Beitrag greift zudem zurück auf Sekundärdaten aus Berichten, wissenschaftlichen Studien und Datenbanken.

Muster grenzüberschreitender Mobilität in Europa



Bei Migration und Mobilität der Arbeitskräfte lassen sich eine Reihe von Trends identifizieren.

Auf dem Weg in die reicheren Länder: Die Abwanderung von Beschäftigten im Gesundheitswesen der neuen EU-Mitgliedsländer muss im Kontext einer signifikanten allgemeinen Abwanderung seit deren Beitritt zur EU 2004 beziehungsweise 2007 betrachtet werden. Besonders deutlich wird dies im Falle von Polen. Dort verließen schätzungsweise eine Million Menschen das Land, um in anderen Bereichen der Europäischen Union, in Großbritannien, insbesondere aber in Schweden und Irland Arbeit aufzunehmen, allesamt Länder, die ihren Arbeitsmarkt uneingeschränkt geöffnet hatten. Es gilt jedoch anzumerken, dass es bereits zwischen 1990 und 2004 einen Trend zu grenzüberschreitender zirkulärer Migration aus den Visegrad-Ländern – Tschechien, Ungarn, Polen und der Slowakei – nach Deutschland gegeben hatte.

Erkennbar ist eine signifikante Abwanderung von Beschäftigten im Gesundheitswesen der neuen Mitgliedsländer Bulgarien, Lettland, Rumänien und Slowakei, und immer sind dabei Deutschland und das Vereinigte Königreich die meistgenannten Zielländer. Andere Zielländer werden bestimmt durch ihre Sprache – Rumänen migrieren in Länder, in denen eine romanische Sprache gesprochen wird – oder ihre Nähe, beispielsweise Slowaken nach Österreich und Tschechien, Letten nach Norwegen und Schweden, Russen und Esten nach Finnland, Pflegekräfte aus Westpolen nach Deutschland. Der Grad an Mobilität und Abwanderung war generell unter Ärzten am höchsten und beim Pflegepersonal am niedrigsten. Einer Schätzung des polnischen Gesundheitsministeriums zufolge migrierten 2011 zwischen 8 und 10 Prozent der Ärzte. Allen Prognosen zum Trotz nimmt sich die Migration von Krankenschwestern und Krankenpflegern hingegen bescheiden aus: Zwischen 2004 und 2007 ließen sich 158 polnische Pflegekräfte in Irland registrieren, 1013 in Großbritannien und 830 in Italien. Rumänien stellte eine Ausnahme dar. Dort geht man davon aus, dass jährlich etwa 3 Prozent der Ärzte sowie zwischen 5 und 10 Prozent des Pflegepersonals das Land verlassen. In der Regel handelt es sich dabei um die jüngeren Arbeitnehmer sowie um diejenigen, die sich wertvolle Fachkompetenz angeeignet haben. Auf der anderen Seite vermeldeten die neuen Mitgliedsländer eine niedrige beziehungsweise sehr niedrige Zahl von Einwanderern, die den Fortzug von Ärzten und Pflegepersonal nicht ausgleichen konnte. Einwanderer stammten in der Regel aus Entwicklungsländern oder benachbarten Nicht-EU-Ländern mit vergleichsweise niedrigeren Löhnen und Gehältern.

Mobilität im Norden: Nordische Länder sowie die Niederlande vermeldeten einen geringen oder zu vernachlässigenden Grad von Auswanderung, was in hohem Maße dem Trend von vor 2004 entspricht. Eine Ausnahme stellt Finnland dar: Von dort wird ein höheres Niveau bei der Aus- und Einwanderung von Ärzten und Pflegepersonal mitgeteilt. Aufgrund höherer Löhne und Gehälter im Ausland waren hier Norwegen, Schweden und England die hauptsächlichen Zielländer. Eingestellt wurden Ärzte und Pflegepersonal zumeist aus den geografisch naheliegenden Ländern Russland und Estland, jedoch auch aus Somalia sowie aus anderen EU-Ländern.

Einwanderung nach Großbritannien: Hinsichtlich der Einwanderungsmuster beim Gesundheitspersonal wies Großbritannien eine deutliche Diskontinuität auf. Zu Beginn der 1990er-Jahre wurden dort zwischen 10.000 und 16.000 internationale Pflegekräfte zusätzlich registriert. 2010 war diese Zahl auf 2.500 gesunken.[5] Die Anwerbung von Krankenschwestern und Krankenpflegern aus Nicht-EU-Ländern wurde praktisch eingestellt. Teils geht dies auf einen geringeren Bedarf seitens Großbritanniens zurück, teils darauf, dass die Einreise nach Großbritannien für Pflegepersonal aus Nicht-EU-Ländern schwieriger und kostspieliger geworden ist. Verschärfte Registrierungsanforderungen seitens des nationalen Gesundheits-, Krankenpflege- und Hebammenverbands Nursing and Midwifery Council (NMC) sowie die Verlagerung zu einem auf Punkten basierenden Genehmigungssystem bekräftigen den Kurs der Regierung, Arbeitgebern eine internationale Anwerbung zu erschweren. Der Zustrom weist folglich zwei wesentliche Merkmale auf. Zum einen lässt sich ein signifikanter Gesamtrückgang verzeichnen, zum anderen eine deutliche Verlagerung zu EU-Neumitgliedern. 2009/2010 stammten 78 Prozent der internationalen registrierten Arbeitnehmer aus der EU, verglichen mit weniger als 7 Prozent in den Jahren 2001/2002. Zwar sind vergleichbare Zahlen für das Pflegepersonal nicht verfügbar, doch wurde berichtet, dass Schwierigkeiten beim Erlangen oder der Verlängerung von Arbeitsgenehmigungen aus Nicht-EU-Ländern zu einer wachsenden Zahl von Beschäftigten aus den neuen EU-Mitgliedsländern in diesem Bereich führen. Darüber hinaus ließ die Abhängigkeit in Bezug auf Ärzte aus Nicht-EU-Ländern nach.

Dynamischer Markt: Alternde Bevölkerungen, demografischer Wandel und sich verändernde Strukturen in der Arbeitswelt und Familie in Europa führen dazu, dass der Arbeitsmarkt für Pflegeberufe einer der dynamischsten in der EU ist und sich seine weitere Ausweitung prognostizieren lässt. Doch geht dieser drastische Anstieg bei der Nachfrage nach Langzeitpflegedienstleistungen nicht mit einem ausreichenden Angebot an Pflegekräften einher. Die Charakterisierung dieses Bereichs als schlecht bezahlt und mit geringem Status gilt als Problem bei der Bereitstellung eines angemessenen Angebots an Arbeitskräften. Zwar unterscheiden sich die EU-Länder hier, doch besteht in diesem Bereich eine signifikante und zunehmende Abhängigkeit von Wanderarbeitskräften.

Bei der Betrachtung des Arbeitsmarkts für Pflegepersonal treten Fragen und Probleme zutage. Sind Ärzte und Pflegepersonal den gleichen breiten institutionellen und rechtlichen Rahmenbedingungen innerhalb von Ländern unterworfen und findet hier innerhalb der EU eine ständige Harmonisierung in Bezug auf Qualifikationen statt, so wird die Pflege von ganz unterschiedlichen Anbietern erbracht. Zu diesen gehören die Familie, der Staat, der Markt oder die Gemeinde, die Pflegedienste erbringt, und sie können im öffentlichen wie im privaten Sektor angesiedelt sein, öffentlich oder privat bezahlt oder nicht bezahlt sein, informell oder formell organisiert. Wo es einen formellen Markt für Pflegedienstleistungen mit institutionalisierten Bestimmungen für die Altenpflege gibt, beispielsweise in skandinavischen Ländern und Frankreich, herrschen stabilere Beschäftigungsbedingungen. In Ländern, in denen Geldzuwendungen Teil der staatlichen Gesundheitsleistungen sind, existieren demgegenüber auf häuslicher Pflege basierende und weitgehend informelle Pflegearrangements, die von der Familie oder von bezahlten "Hilfen" geleistet werden.[6]

Nach Mirco Di Rosa[7] ist überwiegend in südeuropäischen Ländern eine ansteigende Beschäftigungsquote von migrierten Pflegekräften zu verzeichnen. Vor allem in Ländern, in denen der Schwerpunkt auf Geldleistungen statt auf Sozialdiensten liegt, kommt es in Privathaushalten zu Pflegearrangements mit Migranten; zu diesen Ländern gehören Deutschland, Irland, England, Spanien, Italien und Österreich. Seit den 1990er-Jahren haben sich Mittel- und Osteuropa zu einer bedeutenden Herkunftsregion entwickelt. Dies hat zu einer Abwanderungswelle von Frauen geführt, die in West- und Südeuropa Pflegedienstleistungen erbringen. Hardy geht davon aus, dass Arbeitnehmer aus den neuen Mitgliedsländern einen zunehmenden Anteil der Erwerbstätigen bilden; 7 Prozent der EU-8-Arbeitskräfte sind im Pflegesektor in Großbritannien beschäftigt, in Deutschland sind 19 Prozent der in der Altenpflege Beschäftigten im Ausland geboren, und in Norwegen sind 7,4 Prozent der im Gesundheitswesen Beschäftigten Wanderarbeiter.[8]

Push- und Pull-Faktoren: Innerhalb der allgemeinen Migrationstendenzen lässt sich in Bezug auf Fachkenntnisse und die Beschäftigung im Privatsektor ein wesentlich detaillierteres und "feinkörnigeres" Bild erkennen. In Polen war die Abwanderung aus bestimmten Fachbereichen besonders hoch; 2011 waren Anästhesisten die erste und stärkste Gruppe derer, die migrierten (18,3 Prozent), gefolgt von plastischen Chirurgen (17 Prozent) und Lungenfachärzten (15,5 Prozent). Ein ähnliches Bild ergab sich in Rumänien. Hier lag die höchste Abwanderungsrate von Fachärzten und Pflegekräften in Anästhesie, Radiologie, Geburtshilfe, Gynäkologie, im Intensivpflegedienst sowie in der Psychiatrie.

Unterschiedliche Gehälter und Arbeitsbedingungen, sowohl zwischen neuen und alten EU-Mitgliedsländern als auch zwischen Volkswirtschaften mit höherem Einkommen, sind ein Grund für Migration und grenzüberschreitende Mobilität innerhalb der EU. Diese Mobilität wird noch verkompliziert durch Binnenmigration aus ländlichen in städtische Gebiete und aus dem öffentlichen in den privaten Sektor.[9] Da die Pflegeberufe bei jungen Menschen als unattraktiv gelten, verschärft sich der Arbeitskräftemangel im Gesundheitssektor weiter, vor allem in der Pflege.

Die Muster der Aufenthaltsdauer waren ausgesprochen uneinheitlich, und harte Daten liegen nicht vor. Ärzte und Pflegekräfte führten an, dass sie eher zu einer dauerhaften Migration tendierten. Doch neben diesem Modell von "Reise- und Niederlassungsfreiheit" gab es auch Ärzte, die über das Beschäftigungsverhältnis in ihrer Heimat hinaus nach Großbritannien flogen, um dort Schichtdienst zu verrichten. Angehörige der Gesundheitsberufe stellten den höchsten Anteil an zirkulärer Migration, etwa aus Bulgarien nach Italien und aus der Slowakei nach Österreich. In Rumänien tendierten Krankenschwestern dazu, nach drei bis fünf Jahren im Ausland wieder eine Arbeitsstelle in Rumänien anzutreten, kehrten dann jedoch eher in den privaten, nicht in den öffentlichen Sektor zurück. Ärzte hingegen kehren offenbar seltener zurück.

Antriebsfaktoren



Die Situation in den neuen Mitgliedsländern: Schlechte Bezahlung war der im Rahmen der Untersuchungen am häufigsten genannte Grund für Abwanderung aus den neuen Mitgliedsländern. Durchschnittsgehälter sind ein allgemeiner Indikator für das Missverhältnis bei Löhnen und Gehältern in Volkswirtschaften mit hohem, mittlerem und niedrigem Einkommen, wobei die neuen Mitgliedsländer ausschließlich der Kategorie der Niedriglohnländer angehören. Das Verhältnis zwischen dem Gehalt eines Allgemeinmediziners und dem Durchschnittsgehalt war 2009 in den neuen Mitgliedsländern niedriger – 1,4 in Ungarn und 1,7 in Estland – im Vergleich zu Großbritannien (3,6) und Deutschland (3,7). Auch bei der Vergütung von Pflegekräften gab es erhebliche Diskrepanzen. In den alten Mitgliedsländern bewegt sich die jährliche Vergütung zwischen 37.000 und 80.000 US-Dollar und liegt damit auf gleicher Höhe oder über dem Durchschnittsgehalt. In den neuen Mitgliedsländern, ausgenommen Slowenien, variiert die Vergütung zwischen 17.000 und 22.000 US-Dollar, was dem Durchschnittsgehalt entspricht oder unter diesem liegt.

Der am zweithäufigsten genannte Grund für Migration, vor allem in den neuen Mitgliedsländern, waren schlechte Arbeitsbedingungen. Eurostat-Zahlen belegen, dass sich die neuen Mitgliedsländer am Ende der Tabelle befinden, was die gesamten Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben betrifft. In den alten Mitgliedsländern rangieren die Gesundheitsausgaben pro Kopf zwischen 2.703 US-Dollar (Portugal) und 6.526 US-Dollar (Luxemburg), während sie sich in den neuen Mitgliedsländern zwischen 773 US-Dollar (Rumänien) und 1924 US-Dollar (Tschechien) bewegen. Dies spiegelt auch Missverhältnisse zwischen alten und neuen Mitgliedsländern bei den gesamten Gesundheitsausgaben als prozentualem Anteil am BIP wider. Dieser bewegt sich in den alten Mitgliedsländern zwischen 9,3 Prozent (Großbritannien) und 11,8 Prozent (Belgien), verglichen mit einem Spektrum von 5,4 Prozent (Rumänien) bis 7,6 Prozent (Tschechien) in den neuen. Die Unzufriedenheit mit Gehältern und Arbeitsbedingungen tritt angesichts der hohen Zahl von Arbeitskonflikten im Gesundheitswesen dieser Volkswirtschaften offen zutage.[10]

Länder mit höherem Einkommensniveau: Auch Ärzte und Pflegepersonal in Ländern mit höherem Einkommensniveau pendeln nachweislich zwischen Ländern hin und her, um sich in Hinsicht auf Bezahlung und Arbeitsbedingungen vorteilhaftere Arbeitsmärkte zu erschließen. Als Beweggrund für Mobilität zwischen alten Mitgliedsländern wurde insbesondere bei Ärzten auch die Vereinbarkeit von Arbeits- und Privatleben angegeben. In Frankreich wurden die Arbeitsbedingungen von Ärzten wegen mehr Urlaubstagen und höherer Bezahlung besser als in Deutschland bewertet. In der Schweiz wurden Ärzte nicht nur besser bezahlt, sondern im Gegensatz zu Deutschland auch für ihren Bereitschaftsdienst entlohnt. In manchen Fällen erwies sich eine Beschäftigung außerhalb des Gesundheitssektors als attraktiver. Gegen Ende ihrer Ausbildung in Deutschland gaben einige Ärzte an, sie würden in die Industrie wechseln, vor allem in die pharmazeutische Industrie, wo Gehalt und Arbeitsbedingungen vorteilhafter seien.

Mobilitätsbarrieren



Namentlich und am häufigsten nannten die im Gesundheitswesen Beschäftigten die Sprache sowie die mangelnde Anerkennung von Qualifikationen als Hindernisse für Mobilität. Die Mobilität von Fachkräften im Gesundheitswesen wird von der EU-Richtlinie 2005/36/EC zur Anerkennung beruflicher Qualifikationen ermöglicht. Diese stellt die Regeln auf für die gegenseitige Anerkennung von Berufsabschlüssen und Befähigungsnachweisen zwischen Mitgliedsländern.[11] Sie sieht eine automatische Anerkennung von Qualifikationen vor, die auf harmonisierten Mindestanforderungen für sieben sogenannte sektorale Berufe beruht, darunter Ärzte, Zahnärzte, Pflegekräfte, Hebammen und Apotheker. Doch wird die Harmonisierung von Qualifikationen nicht gänzlich umgesetzt. So pflegen Mitgliedsländer gegenwärtig unterschiedliche Praktiken in Bezug auf die Anerkennung und Regulierung spezialisierter Unterberufe, die als solche in anderen Mitgliedsländern nicht existieren oder dort nicht anerkannt und in gleicher Weise geregelt werden.[12]

Weiterhin existieren in vielen Mitgliedsländern über Registrierungserfordernisse der jeweiligen Berufskammer spezifische Regelungen. Bei diesen müssen Fachkräfte im Gesundheitswesen nachweisen, dass sie auf dem neuesten Stand und praxistauglich sind. Zu diesen Berufskammern gehören beispielsweise der General Medical Council (GMC) für Ärzte und das Royal College of Nurses (RCN) in Großbritannien und in Schweden Svenska Barnmorskeforbundet (SBF, der schwedische Verband der Hebammen) sowie Svensk Sjukskoerskeforening, die schwedische Pflegevereinigung.

Die aus dem Jahr 2005 stammende EU-Richtlinie legt fest, dass Fachkräfte die zur Ausübung ihrer Tätigkeit im Aufnahmemitgliedsland notwendigen Sprachkenntnisse nachweisen müssen. Das Fehlen erforderlicher Fremdsprachenkenntnisse betraf insbesondere Pflegekräfte; die Notwendigkeit, die Sprache des Ziellandes fließend zu beherrschen, stellte ein Hindernis dar, eine Beschäftigung anzunehmen.[13] Ärzte wiesen eher sprachliche Fähigkeiten auf, während diese bei Pflegekräften weniger wichtig waren.

Auswirkungen



Dieser Abschnitt informiert über die Auswirkungen von Mobilität und Migration auf Beschäftigte im Gesundheitswesen. Dabei legen wir den Schwerpunkt auf die Auswirkungen auf Einzelpersonen sowie auf Herkunfts- und Zielländer. Die Angaben stammen aus den Fragebögen, Interviews und Sekundärquellen.

Individuelle Auswirkungen: Beschäftigungsmöglichkeiten, die im Heimatland möglicherweise nicht gegeben sind, fördern die Entscheidung des Einzelnen, in ein anderes Land zu ziehen. Doch wie bereits dargelegt, war die Möglichkeit besserer Entlohnung Hauptgrund für die Migration von Mitarbeitern des Gesundheitswesens, sowohl innerhalb von Volkswirtschaften mit höheren Einkommen als auch aus denen, die eine erhebliche Abweichung gegenüber dem Zielland aufweisen. Zu den Vorteilen zählen ferner Ausbildung und Berufserfahrung, bessere Beförderungsmöglichkeiten und bessere Arbeitsbedingungen in Hinsicht auf Stunden, Urlaub und Arbeitsbelastung. Im Falle Deutschlands nannten Ärzte den Wunsch nach einer besseren Vereinbarkeit von Arbeits- und Privatleben als wichtigen Beweggrund für Abwanderung.

Zu den persönlichen Opfern und Herausforderungen beim Wechsel von einem Land in das andere gehört es, in einer neuen Umgebung arbeiten und lernen zu müssen sowie möglicherweise mit Diskriminierung konfrontiert zu werden. Im Falle von Pflegemitarbeitern deutete einiges darauf hin, dass Wanderarbeiter aus den neuen Mitgliedsländern häufig deutlich unter ihrem Qualifikationsniveau beschäftigt sind.

Auswirkungen auf das Herkunftsland: In Bezug auf Entwicklungsländer ist das Problem der Abwanderung von Fachkräften als brain drain gut dokumentiert. Die Fragebögen und Interviews belegten jedoch, dass diese Probleme innerhalb Europas wiederholt werden, insbesondere in Bezug auf die neuen Mitgliedsländer, wenn auch in geringerem Umfang. Allgemein gesprochen verringert Abwanderung das Reservoir an potenziellen Mitarbeitern für das Gesundheitswesen.[14] Aufgefüllt wird der Arbeitsmarkt dabei nicht wieder. Konkret gesprochen kann Migration zum Verlust der wichtigsten Fachrichtungen im Gesundheitswesen führen. Besonders hart getroffen wurde ein Krankenhaus in Rumänien durch eine Unterkapazität von Anästhesisten, deren Zahl sich von sieben auf drei verringert hatte.

Bei Herkunftsländern können die Auswirkungen in ländlichen Regionen gravierender sein als in Städten. In Rumänien sind ländliche und benachteiligte Gebiete dauerhaft personell unterbesetzt, was Adriana Galan[15] mangelnden Anreizen anlastet, dort zu arbeiten. Achtundneunzig Dörfer verfügen nicht über ärztliches Personal, und einem Drittel des Landes fehlen 30 Prozent der medizinischen Fachbereiche, die anderswo im Land noch vertreten sind.[16] Darüber hinaus berichtete der Präsident des Ärzteverbands im Landkreis Prahova, dass dem Landkreis 500 Ärzte fehlten, darunter 90 Hausärzte und 150 Ärzte in Diagnose- beziehungsweise Behandlungszentren. Derlei Personalengpässe mögen nicht unmittelbar durch Migration verursacht worden sein, doch verschärft sich so die Situation dort, wo als Teil der Sparmaßnahmen von 2011/2012 ein Einstellungsstopp herrscht.

In Polen werden Beschäftigte im Gesundheitswesen mit ähnlichen Problemen zunehmender Arbeitsbelastung konfrontiert sowie mit einem sich aus ihrer Wahrnehmung verschlechternden Gesundheitssystem. Allerdings war dies weit mehr auf begrenzte Budgets, Kommerzialisierung, die umfassende Auslagerung von Hilfstätigkeiten sowie die fehlende Attraktivität der Pflegeberufe zurückführen als auf Abwanderung.

Eine Quelle des Unmuts in Herkunftsländern liegt darin, dass Schulung und Weiterbildung der im Gesundheitswesen Tätigen von der öffentlichen Hand finanziert, die Fähigkeiten dieser Beschäftigen dann aber ohne jede Ausgleichszahlung in Zielländer "exportiert" werden. Auf kurze Sicht mögen Herkunftsländer einen Vorteil davon haben, Arbeitslosigkeit zu exportieren und Personalüberhänge zu reduzieren, doch gibt es dafür keinen Beleg. Auch traten keinerlei Hinweise darauf zutage, dass die Migration von Fachkräften im Gesundheitswesen über gemeinsame Ausbildungs- oder Forschungsprogramme Wissen zurück in die Herkunftsländer transferiert.

Auswirkungen auf das Zielland: Die Vorteile für das Zielland bestehen zunächst einmal darin, dass es in die Lage versetzt wird, Personalengpässe im Gesundheitswesen beheben zu können. Bis vor kurzem wurden in Großbritannien Ärzte und Pflegepersonal sehr stark von außerhalb der EU angeworben, um Engpässe in diesem Sektor zu beheben. Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass diese Arbeitskräfte sich anwerben lassen, ohne dass Investitionen in Ausbildung und Schulung von Gesundheitspersonal getätigt werden müssten. Wanderarbeiter sind eher dazu bereit, Arbeit in Regionen oder Fachbereichen anzunehmen, die sich bei der Anwerbung schwertun. Wer bereit ist zu migrieren, gehört wahrscheinlich zu den Jungen und zu jenen, welche die größte Eigeninitiative aufbringen. Im Falle Großbritanniens erweist sich das auf Punkten basierende Einwanderungssystem für Nicht-EU-Bürger als ausgesprochen flexibles und spezifisches Instrument, um jene Beschäftigten anzupeilen, deren Fähigkeiten nachgefragt werden. Dem Zielland können bei der Anwerbung von Wanderarbeitern Kosten entstehen. Diese betreffen die Integration dieser Beschäftigen, die aus anderen Kulturkreisen kommen und damit aus einem anderen institutionellen und professionellen, ihren Pflegestil prägenden Kontext.

Was ist zu tun?



Die wichtigste Voraussetzung, um Migration eher zu einer freiwilligen Entscheidung als zu einer ökonomischen Notwendigkeit zu machen, wäre der Abbau von Ungleichheiten zwischen Ländern in Bezug auf Löhne, Gehälter und Arbeitsbedingungen im Gesundheitswesen. Dies ist allerdings ein langfristiger Prozess, der erst auf lange Sicht zum Ziel führen kann. Es gibt aber auch eine Reihe von kurz- bis mittelfristigen Strategien, um Probleme bei der Migration im Gesundheitswesen in Angriff zu nehmen.

Erstens könnte die Mobilität bei Beschäftigten im Gesundheitswesen erhöht werden, indem bei der grenzüberschreitenden Anerkennung von Qualifikationen die Kosten gesenkt und die Transparenz verbessert werden. Zudem könnten Beschäftigten, die eine Migration in Betracht ziehen, bessere Informationen bereitgestellt werden über Genehmigungsverfahren zur Anerkennung von Qualifikationen, also etwa, wohin und an welche Institutionen beziehungsweise Organisationen sie sich wenden müssen. Darüber hinaus würde eine kostenlose sprachliche Betreuung durch Arbeitgeber und/oder staatliche Stellen in Zielländern Wanderarbeitern helfen – insbesondere Kranken- und Altenpflegern. In Herkunftsländern könnte eine solche Sprachhilfe beispielsweise als Teil der Berufsausbildung angeboten werden.

Zweitens sollten neue Maßnahmen ergriffen und bestehende umgesetzt werden, um eine gerechte und einheitliche Behandlung von Wanderarbeitern zu gewährleisten. So gibt es einen Verhaltenskodex der europäischen Sozialpartner EGÖD und der European Hospital & Healthcare Employers Association (HOSPEEM) zur ethischen grenzübergreifenden Rekrutierung und Erhaltung (2008). Der Verhaltenskodex der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für die internationale Rekrutierung von Gesundheitspersonal (2010) fördert die Bewertung von Einstellungsprozeduren von Arbeitgebern oder Personalagenturen. Gewerkschaften und Berufsorganisationen könnten die Möglichkeit von Gegenseitigkeitsvereinbarungen in Bezug auf vorübergehende Mitgliedschaft prüfen. Öffentliche Vergabeverfahren könnten durch die Einbeziehung von Sozial- beziehungsweise Arbeitsklauseln bezüglich der Gehälter das in Tarifverträgen vereinbarte Prinzip "Gleicher Lohn für gleiche Arbeit" untermauern. Die Konvention der Internationalen Arbeitsorganisation ILO zu den Rechten von Hausangestellten könnte besonders zugunsten von Pflegekräften im Privatbereich angewendet werden.[17]

Drittens muss wie bereits erwähnt das Problem der Abwanderung von Fachkräften aus Herkunftsländern in Angriff genommen werden, insbesondere, was Spezialisten mit Fachkenntnissen angeht. Eine breitere politische Fragestellung besteht darin, jedwede bestehende Ausgleichsvereinbarung zwischen Herkunfts- und Zielland zu überprüfen und die Erarbeitung von Ausgleichsmechanismen beziehungsweise -vereinbarungen in Betracht zu ziehen. Dabei sollten Arbeitgeberverbände, die für das Gesundheitswesen zuständigen Behörden (Sozialversicherungen oder staatliche Gesundheitsdienste), die zuständigen nationalen Ministerien und, wo angemessen, EU-Institutionen einbezogen werden.

Viertens stellt sich die allgemeine Frage, wie mit einer zunehmenden Fremdenfeindlichkeit umzugehen ist, wie sie sich in den Wahlerfolgen einwanderungsfeindlicher Parteien widerspiegelt. Zu diesem Umgang sollte mindestens die Unterstützung für oder die Angliederung an Organisationen gehören, die sich dem Kampf gegen Rassismus und Fremdenfeindlichkeit widmen. Schließlich sollte in Betracht gezogen werden, Materialien herzustellen, die den Wert von Wanderarbeitern insbesondere für die Gesundheits- und Sozialdienste publik machen, sowie Schreckgespenste rund um die Migration zu bekämpfen.

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Fußnoten

1.
Vg. OECD, ALFS Summary Tables, Population. StatExtracts. Organisation for Economic Co-operation and Development, 2011, http://stats.oecd.org/Index.aspx?queryid=254« (22.12.2014).
2.
Vgl. beispielsweise Nicola Yeates, Globalizing Care Economies and Migrant Workers, Basingstoke 2009.
3.
Vgl. Raita Karnite, Hospitals Protest Against Lack of Funds, 2011, http://www.eurofound.europa.eu/eiro/2011/10/articles/lv1110019i.htm?utm_source=EIRO&utm_medium=RSS&utm_campaign=RSS« (22.12.2014).
4.
Vgl. Gilles Dussault/Ines Santos Estevinho Fronteira/Jorge Cabral, Migration of Health Personnel in the WHO European Region, World Health Organisation Report 2007.
5.
Vgl. James. Buchan/Ian J. Seccombe, RCN Labour Market Review, London 2011.
6.
Vgl. Annamaria Simonazzi, Reforms and Job Quality: The Case of Elder Care, in: Work Organisation, Labour and Globalisation, 4 (2010) 1, S. 41–56.
7.
Vgl. Mirco Di Rosa et al.,The Impact of Migrant Workers in the Elder Care Sector: Recent Trends and Empirical Evidence in Italy, in: European Journal of Social Work, 15 (2012) 1, S. 9–27.
8.
Vgl. Jane Hardy et al., Opportunities and Challenges Related to Cross Border Mobility and Recruitment of the Health Sector Workforce, commissioned by the European Public Service Union 2012, http://www.epsu.org/a/8920« (22.12.2014).
9.
Vgl. Jane Hardy, Scaling the Mobility of Health Workers in an Enlarged Europe: An Open Political-Economy Perspective, in: European Urban and Regional Studies 16 (2014) 3, S. 219–223.
10.
Vgl. Jane Hardy, Labour Strategies, Cross-Border Solidarity and the Mobility of Health Workers: Evidence from five New Member States, in: European Journal of Industrial Relations, 2014, ejd.sagepub.com/content/early/2014/10/15/0959680114553159.refs (14.12.2014).
11.
Vgl. European Commission, Directive on the Recognition of Professional Qualifications (2005/36/EC) 2005, http://eur-lex.europa.eu/LexUri?Serv?LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:255:022:0142:en.PDF« (10.8.2012).
12.
Vgl. European Commission, Modernising the Professional Qualifications Directive, Green paper COM 365 final, Brussels 2012.
13.
Vgl. Hospital Management, Should EU Healthcare Workers Speak English – Paving the Way to a Modernised Directive, 2012, http://www.hospitalmanagement.net/features/featurehealthy-europe-paving-the-way-for-a-modernised-directive/« (22.12.2014).
14.
Vgl. Nick Clark/Jane Hardy, The Impact of Labour Migration to the United Kingdom from New Member States Post-2004, Friedrich Ebert Stiftung, Bonn 2011.
15.
Adriana Galan/Victor Olsavszsky/Christian Vladescu, Emerging Challenges after EU Accession: Romania, in: Euro Observer: The Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies, 13 (2011), S. 10ff.
16.
Christian Vladescu/Victor Olsavsky, Migration of Nurses: The Case of Romania, Human Resources Management: Management in Health, 4 (2009), S. 12–16.
17.
Vgl. Kristin Alsos, ILO Convention on Labour Clauses Applied to Municipal Authorities, 2008, http://www.eurofound.europa.eu/eiro/2008/02/articles/no0802049i.htm« (22.12.2014).
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