Pflegeversicherung

Antragstellung bei der Pflegeversicherung
Wer einen Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung stellen möchte, erfährt bei seiner Krankenkasse, an welche Pflegekasse er sich wenden muss. In der Regel erfolgt nach der Kontaktaufnahme und einigen ausgefüllten Formularen ein Hausbesuch eines Gutachters des medizinischen Dienstes. Der Gutachter gibt dann seine Einschätzung von der Pflegebedürftigkeit des Antragstellers ab, woraufhin die Pflegekasse dem Antrag entspricht oder ihn ablehnt.
Bei Ablehnung hat der Antragsteller eine Widerspruchsfrist von einem Monat. Der Widerspruch muss schriftlich eingereicht werden und leitet eine genauere Untersuchung des Falles mit weiteren Gutachten ein.
Sammelbegriff für Versicherungen zur finanziellen Vorsorge gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit. Zuständig für die soziale Absicherung bei Pflegebedürftigkeit ist v. a. die gesetzliche Pflegeversicherung , die im 11. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI) geregelt ist. Sie trat am 1. 1. 1995 als weiterer Zweig des Systems der sozialen Sicherung stufenweise in Kraft. Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei jeder gesetzlichen Krankenkasse mit eigenständigem und getrenntem Buchungs- und Finanzierungsregelwerk errichtet wurden.
Pflegeversicherungsanspruch im Ausland
Grundsatz: Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält.
Bei einem Urlaub oder einem sonstigen Auslandsaufenthalt eines Pflegebedürftigen (bis zu sechs Wochen pro Kalenderjahr) wird das Pflegegeld weiter gezahlt.
Bei gewöhnlichem Aufenthalt in einem Land der EU oder einem Staat, mit dem entsprechende Abkommen bestehen, haben Versicherte gegenüber dem ausländischen Sozialleistungsträger Anspruch auf die in dem jeweiligen Sozialleistungssystem vorgesehenen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit.
Nach einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs (1998) ist die Übersendung des Pflegegeldes innerhalb der Länder der EU zulässig.


Leistungsziele: Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung, die sämtliche mit ihr verbundenen Risiken und Kosten abdeckt. Sie knüpft am Begriff der Pflegebedürftigkeit an: das existenzielle, ständige Angewiesensein auf die persönliche Hilfe anderer bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens (z. B. An- und Ausziehen, Körperpflege, Benutzung der Toilette, Essen und Trinken). Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung werden demgemäß Personen gewährt, die körperlich, geistig oder seelisch krank oder behindert sind und für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens der Hilfe bedürfen und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, erheblich pflegebedürftig sind (§ 14 SGB XI). Sie umfassen Sachleistungen oder Geldleistungen bzw. eine Kombination aus Sach- und Geldleistungen.

Sachleistungen im Sinne des SGB XI sind Dienstleistungen (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung des Pflegebedürftigen), die von anerkannten Pflegediensten erbracht und durch die Pflegekassen vergütet werden. Geldleistungen werden von den Pflegekassen dann gewährt, wenn der Pflegebedürftige von Privatpersonen (z. B. Angehörige) gepflegt wird. Die Leistungen werden nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit bemessen. Seit 2013 ist eine Pflegestufe 0 eingeführt für Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, aber nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreichen (§ 45a Abs. 1 Nr. 2 SGB XI).

Das Pflegegeld staffelt sich nach häuslicher Pflege gemäß § 37 SGB XI sowie Pflegesachleistung in stationärer Pflege gemäß § 36 SGB XI. Sofern eine eingeschränkte Alltagskompetenz in Form von Demenz bei der Person, die zu pflegen ist, vorherrscht, erhöht sich der Pflegesatz (§ 123 SBG XIU). So beträgt die Leistung der Pflegestufe 0 – die nur im Fall einer eingeschränkten Alltagskompetenz gezahlt wird – bei der a) häuslichen Pflege 120 €, b) bei der Pflegesachleistung 225 €, bei Pflegestufe 1 a) 235 € [bei eingeschränkter Alltagskompetenz 305 €], b) 450 € [665 €], bei Pflegestufe 2 a) 440 € [525 €], b) 1 000 € [1 250 €], bei Pflegestufe 3 (hier entfällt eine Erhöhung bei eingeschränkter Alltagskompetenz) a) 700 €, b) 1 550 € und im Härtefall 1 918 €.

Zum Jahr 2015 soll eine Erhöhung der Pflegesätze durch eine Pflegereform stattfinden. Zum Stand Oktober 2014 befindet sich das Pflegestärkungsgesetz in den Lesungen im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens.

Die Pflegesätze sollen die Pflege unterstützen, nicht voll finanzieren, und sind aus diesem Grunde umfänglich begrenzt: Sie werden nur bis zu der über die Beitragseinnahmen abgesicherten Höhe der Finanzmittel erbracht; darüber hinausgehende Kosten gehen zulasten der Pflegebedürftigen.

Versicherungspflicht: Es gilt der Grundsatz: Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung, daher: Versicherungspflichtig sind die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (auch bei freiwilliger Mitgliedschaft) und alle Familienversicherten sowie die privat Krankenversicherten.
Rechtsstellung der bereits privat Versicherten
Die privaten Versicherungsunternehmen sind zum Vertragsabschluss verpflichtet.
Prämien dürfen nicht nach Geschlecht oder Gesundheitsgrad differenziert werden.
Die Prämienhöhe darf den Beitrag in der gesetzlichen Pflegeversicherung nicht übersteigen, bei Beihilfeberechtigten 50 % dieses Satzes (Teilkostentarif).
Pflegebedürftige dürfen nicht ausgeschlossen werden.
Längere Vorversicherungszeiten als in der gesetzlichen Pflegeversicherung sind unzulässig.
Wie in der gesetzlichen sind auch in der privaten Pflegeversicherung nicht erwerbstätige Kinder beitragsfrei mitversichert.
Aber: Vorgenanntes gilt nur in Bezug auf die Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz; bessere Leistungen können durch höhere Beiträge erlangt werden. Weiter:
Beim Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung gelten diese Regeln ebenfalls nicht; hier sind u. U. Risikozuschläge zulässig.
Versicherungspflicht besteht demnach für gesetzlich versicherte Arbeitnehmer, Auszubildende, Rentner, Studenten, Wehr- und Zivildienstleistende, ferner für Leistungsempfänger der Arbeitslosenversicherung, selbstständige Künstler und Publizisten gemäß Künstlersozialversicherungsgesetz, Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen, Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder ähnlichen Einrichtungen, Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen der Rehabilitation, Behinderte in Werkstätten für Behinderte und ähnlichen Einrichtungen. Auch Personen, die nach dem Bundesversorgungsgesetz Anspruch auf Kranken- oder Heilbehandlung haben, oder Zeitsoldaten sind versicherungspflichtig. Beamte behalten ihren Beihilfeanspruch bei Pflegebedürftigkeit, darüber hinaus sind sie verpflichtet, eine entsprechende anteilige private Pflegeversicherung abzuschließen. Private Krankenversicherungen müssen ihren Versicherten eine private Pflegeversicherung mit Leistungen und zu Bedingungen anbieten, die den gesetzlichen entsprechen. Eine Befreiungsmöglichkeit besteht, wenn der Nachweis erbracht wird, dass die Betroffenen bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pflegerisiken ausreichend und auf Dauer abgesichert sind. Neben der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung können für Leistungen bei Pflegebedürftigkeit weiterhin zuständig sein: die gesetzliche Unfallversicherung und die Sozialhilfe.



Die Finanzierung der Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung erfolgt nach dem Umlageprinzip. Der Versicherungsbeitrag beläuft sich auf 2,05 % des Bruttoeinkommens eines Arbeitnehmers bis zur Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung. Seit dem 1. 1. 2005 gilt für kinderlose Mitglieder, die nach dem 31. 12. 1939 geboren sind, ein Beitragszuschlag von 0,25 %, den der Arbeitnehmer allein trägt. Ausgenommen sind Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres sowie Bezieher von Arbeitslosengeld II und Wehr- und Zivildienstleistende. Die Beiträge werden je zur Hälfte von den Arbeitnehmern und ihren Arbeitgebern finanziert, wenn der Beschäftigungsort in einem Bundesland liegt, das zur Kostenentlastung der Arbeitgeber einen auf einen Wochentag fallenden Feiertag abgeschafft hat (Ausnahme: Sachsen, wo kein Feiertag abgeschafft wurde und die Arbeitnehmer 1,525 % des Beitrages zahlen, den Rest (0,525 %) der Arbeitgeber).

Für die Finanzierung der Investitionen in den Pflegeeinrichtungen sind die Länder zuständig. Näheres zur Planung und Förderung bestimmt Landesrecht. Den Pflegekassen obliegt die Sicherstellung der bedarfsgerechten pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten. Sie schließen mit den einzelnen Leistungserbringern (Pflegedienste, Heime usw.) Versorgungsverträge ab, die eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung ermöglichen sollen.


Quelle: Duden Recht A-Z. Fachlexikon für Studium, Ausbildung und Beruf. 3. Aufl. Berlin: Bibliographisches Institut 2015. Lizenzausgabe Bonn: Bundeszentrale für politische Bildung.



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