Arzt läuft durch Krankenhausflur

16.12.2013 | Von:
Thomas Gerlinger

Regionale Ungleichheiten bei der Vorhaltung ambulanter medizinischer Versorgungseinrichtungen

Eine Unterversorgung liegt vor, wenn die Zahl der zugelassenen Ärzte den festgelegten Bedarf um mehr als 25 % in der hausärztlichen Versorgung und um mehr als 50 % in der fachärztlichen Versorgung unterschreitet. Was sind die Hintergründe für die Entstehung von Unterversorgung?

Seit Jahrzehnten steigt in Deutschland die Zahl der berufstätigen Ärzte an, während die Bevölkerungszahl weitgehend stagniert. Auch im internationalen Vergleich ist die Arztdichte in Deutschland außerordentlich hoch (OECD 2013). Ende 2011 wurden 1.000 Einwohner von 4,2 berufstätigen Ärzten versorgt (Bundesärztekammer 2012), 1991 waren es noch 3,0 gewesen (BMG 2012: 6, 76). Zwischen 1991 und 2011 stiegen die Zahlen aller berufstätigen Ärzte von knapp 234.000 auf gut 342.000 (BMG 2012: 76), die Zahl der Vertragsärzte zwischen 1993 und 2011 von gut 115.000 auf knapp 140.000 (BMG 2012: 79).

Die Versorgung mit Vertragsärzten unterliegt einer Bedarfsplanung, deren wesentliche Merkmale zu Beginn der 1990er Jahre festgelegt wurden und die in dieser Form bis Ende 2012 gültig waren. Der Gesetzgeber erteilt dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) den Auftrag, Richtlinien zur vertragsärztlichen Bedarfsplanung zu erlassen. Die Bedarfsplanungsrichtlinie enthält Angaben über bedarfsgerechte Verhältniszahlen (Einwohner je Arzt), die nach Arztgruppen und Raumgliederungstypen (z.B. hochverdichtete Kreise, normalverdichtete Kreise, ländliche Kreise) unterschieden werden. Dabei waren bis Ende 2012 die Planungsbereiche identisch mit den Grenzen der Landkreise und der kreisfreien Städte. Für jeden Raumgliederungstyp und jede Arztgruppe wird eine Verhältniszahl festgelegt, mit der der vertragsärztliche Versorgungsbedarf definiert wird. Überversorgung ist dann gegeben, wenn diese Verhältniszahl um mehr als zehn Prozent überschritten wird.

Unterversorgung liegt vor, wenn die Zahl der zugelassenen Ärzte den festgelegten Bedarf um mehr als 25 Prozent in der hausärztlichen Versorgung und um mehr als 50 Prozent in der fachärztlichen Versorgung unterschreitet.
Bei Überversorgung muss der Zulassungsbezirk für die weitere Zulassung von Ärzten gesperrt werden. Die Zulassung eines Arztes ist in diesem Bezirk erst wieder möglich, wenn ein Arzt (der betreffenden Arztgruppe) seinen Vertragsarztsitz aufgegeben oder sich die Bevölkerungszahl so stark erhöht hat, dass ein zusätzlicher Vertragsarztsitz ausgeschrieben werden kann.

Bei Unterversorgung ist der zuständigen KV eine angemessene Frist zu Beseitigung der Unterversorgung einzuräumen (§ 100 Abs. 1 SGB V). Besteht die Unterversorgung auch danach fort, so muss der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Zulassungsbeschränkungen in anderen Bezirken anordnen (§ 100 Abs. 2 SGB V).

Der Vergleich zwischen den Bedarfsplanungszahlen und den tatsächlichen Versorgungszahlen geben einen Hinweis auf die Versorgungslage im Hinblick auf einzelne Arztgruppen und einzelne Regionen. Dieser Vergleich zeigt, dass bei allen Arztgruppen, die der Bedarfsplanung unterliegen, im bundesweiten Durchschnitt die Versorgungsgrade den sich aus den Bedarfsplanungsrichtlinien ergebenden Soll-Wert überschritten (Tabelle 1).

 
Tabelle 1: Soll-Ist-Vergleich: Gesamtversorgungsgrade nach Arztgruppen im Jahr 2010
 
ArztgruppeAbsolut
Anästhesisten158,3
Augenärzte119,4
Chirurgen169,2
Internisten (fachärztlich)201,4
Frauenärzte121,4
HNO-Ärzte126,9
Hautärzte131,8
Kinderärzte129,5
Nervenärzte129,4
Orthopäden129,4
Psychotherapeuten157,9
Radiologen151,2
Urologen131,4
Hausärzte108,0
Gesamt 126,5
Quelle: Klose/Rehbein 2011: 11.

Besonders deutlich ist die Überschreitung der Planzahlen bei den Fachärzten (Tabelle 1). Aber auch bei Hausärzten betrug der durchschnittliche Gesamtversorgungsgrad immerhin noch 108,0 Prozent (Tabelle 2).

 
Tabelle 2: Soll-Ist-Vergleich – Gesamtversorgungsgrade der Hausärzte nach Kassenärztlichen Vereinigungen 2010
 
KV Absolut
Baden-Württemberg110,1
Bayern112,0
Berlin110,5
Brandenburg100,4
Bremen107,1
Hamburg109,2
Hessen110,0
Mecklenburg-Vorpommern101,9
Niedersachsen102,4
Nordrhein111,2
Rheinland-Pfalz108,3
Saarland110,9
Sachsen107,6
Sachsen-Anhalt93,0
Schleswig-Holstein110,5
Thüringen103,4
Westfalen-Lippe107,3
Gesamt 108,0
Quelle: Klose/Rehbein 2011: 12.

Von den Hausärzten abgesehen, waren bei allen Arztgruppen fast alle Planungsbereiche überversorgt; nur bei den Hausärzten existierten in erheblichem Umfang noch freie Planungsbereiche (Tabelle 3).

 
Tabelle 3: Anteil überversorgter Planungsbezirke nach Arztgruppen 2010
 
Arztgruppe%
Anästhesisten98,0
Augenärzte86,3
Chirurgen100,0
Internisten (fachärztlich)100,0
Frauenärzte95,2
HNO-Ärzte92,7
Hautärzte92,2
Kinderärzte94,9
Nervenärzte94,4
Orthopäden98,5
Psychotherapeuten96,5
Radiologen99,0
Urologen99,0
Hausärzte46,1
Quelle: Klose/Rehbein 2011: 10.

Trotz der recht großen Zahl nicht überversorgter Planungsbereiche in der hausärztlichen Versorgung gab es bundesweit selbst hier einen Überschuss von insgesamt knapp 4.000 Ärzten (Klose/Rehbein 2011: 16). Also auch in der hausärztlichen Versorgung unterschritt nur ein Planungsbereich den Schwellenwert von 75 Prozent der Planzahlen und galt damit als unterversorgt (Tabelle 4).

 
Tabelle 4: Planungsbezirke in der vertragsärztlichen Versorgung nach Versorgungsgrad 2010
 
Versorgungsgrad (%)Absolut
<751
75 bis <9019
90 bis <10063
100 bis <110130
110 bis <150182
≥ 1500
Gesamt 395
Quelle: Klose/Rehbein 2011: 13.

Vor allem in den Ballungsräumen werden die Verhältniszahlen der Bedarfsplanung erheblich überschritten, nicht selten in nachgerade eklatanter Weise. Es gibt aber auch einige ländliche Regionen, die für eine Niederlassung offenkundig sehr attraktiv sind. Dies geht aus Tabelle 5 hervor.

 
Tabelle 5: Planungsbereiche mit den höchsten und niedrigsten Versorgungsgraden bei Hausärzten* nach Kassenärztlichen Vereinigungen 2010
 
KV Planungsbereiche mit den höchsten VersorgungsgradenVersorgungsgrad
BayernLandkreis Starnberg148,4
Baden-WürttembergStadtkreis Freiburg im Breisgau141,3
BayernStadtkreis München130,5
BayernLandkreis Garmisch-Partenkirchen130,4
Westfalen-LippeStadtkreis Hagen129,1
KV Planungsbereiche mit den niedrigsten VersorgungsgradenVersorgungsgrad
Sachsen-AnhaltLandkreis Altmarkkreis Salzwedel80,7
NiedersachsenLandkreis Soltau-Fallingbostel80,3
Sachsen-AnhaltLandkreis Jerichower Land79,8
Sachsen-AnhaltStadtkreis Dessau/Landkreis Bitterfeld79,2
Sachsen-AnhaltLandkreis Saalkreis64,8
*Allgemeinärzte, praktische Ärzte, nicht fachärztlich tätige Internisten ohne Kinderärzte
Quelle: Klose/Rehbein 2011: 14.

Darüber hinaus können aber auch innerhalb von Ballungsräumen erhebliche Unterschiede in den Versorgungsgraden auftreten. Insbesondere in solchen Stadtteilen, in denen der Anteil der Empfänger von Hartz IV bzw. Sozialhilfe oder der Anteil von Arbeitslosen hoch und der von Privatpatienten besonders niedrig ist, ist die Arztdichte des Öfteren besonders niedrig (Tabelle 6).

 
Tabelle 6: Arztdichte und Anteil von Hartz IV-Empfängern in Hamburger Stadtteilen im Jahr 2012
 
Stadtteil*Anteil von Hartz IV-Empfängernniedergelassene Ärzte je 1.000 Einwohner
Wilhelmsburg24,31,32
Billstedt23,21,23
Steilshoop22,40,57
Jenfeld22,21,26
Groß Flottbek0,85,46
Blankenese1,07,30
Othmarschen1,02,85
Wellingsbüttel1,32,38
*Berücksichtigt wurden jeweils die vier Hamburger Stadtteile (mehr als 10.000 Einwohner) mit dem höchsten und dem geringsten Anteil von Hartz IV-Empfängern.
Quelle: Rosenbrock/Gerlinger (2014): 442.

Dies ist ein Hinweis darauf, dass Ärzte ihre Standortentscheidungen auch unter dem Gesichtspunkt treffen, wie sie die jeweiligen Möglichkeiten der Privatliquidation einschätzen. Die bisherige Praxis der Bedarfsplanung ist offenkundig nicht geeignet, solche Verhaltensweisen zu unterbinden. Dieses Verhalten wird durch den häufig sehr weiten Zuschnitt der Planungsbereiche erleichtert. So sind z.B. die Millionenstädte Berlin und Hamburg jeweils ein Planungsbezirk. Auch wenn diese Planungsbereiche statistisch als angemessen oder als überversorgt gelten, tritt dort partiell eine Unterversorgung auf.

Wissenscheck
Vertragsärztliche Versorgung

Frage 1 / 1
 
Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung besteht gemäß der Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, wenn die Planzahlen (Einwohner-/Arzt-Verhältniszahlen)...








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Autor: Thomas Gerlinger für bpb.de
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