Arzt läuft durch Krankenhausflur

16.12.2013 | Von:
Thomas Gerlinger

Integrationsbedarf und Integrationsbemühungen

Das deutsche Gesundheitswesen ist wie wohl kaum ein anderes in den reichen Ländern der Welt durch eine wechselseitige, historisch gewachsene Abschottung der Versorgungsbereiche gekennzeichnet. Was bedeutet der Begriff der integrierten Versorgung?

Seniorensport beim Gymnastikverein Scheiderhöhe in Lohmar-Scheiderhöhe.Integrierte Versorgung soll bei bisher bestehenden Versorgungsbrüchen - wie etwa beim Übergang von der akutmedizinischen zur rehabilitativen Versorgung - Abhilfe schaffen. (© picture alliance / JOKER)

Der Aufbau eines integrierten Versorgungssystems zählt zu den größten Herausforderungen für das Versorgungssystem in Deutschland (z.B. Badura/Iseringhausen 2005). Als wichtigstes Merkmal einer integrierten Versorgung kann die umfassende und koordinierte Bearbeitung aller Gesundheitsprobleme über den gesamten Versorgungsweg von der Primärversorgung bis zur Rehabilitation und Pflege gelten. Lässt sich über die Notwendigkeit sehr schnell ein sehr breiter Konsens zwischen allen Beteiligten herstellen, so existieren zugleich aber höchst unterschiedliche Vorstellungen darüber, was unter Integration zu verstehen und in welchen institutionellen Formen sie herzustellen ist. Die Notwendigkeit eines Auf- und Ausbaus integrierter Versorgungsformen ergibt sich aus zwei grundlegenden Entwicklungen:
  • Erstens ist die moderne Medizin durch eine fortschreitende Spezialisierung gekennzeichnet. Wenn dieses Wissen für die Versorgung nutzbar gemacht werden soll, wächst in der Tendenz die Zahl der Spezialisten, die an der Versorgung eines Individuums beteiligt sind. Damit geht eine wachsende Desintegration der gesundheitlichen Versorgung einher, also einer Aufspaltung des Behandlungsverlaufs in viele einzelne Maßnahmen, die von unterschiedlichen Institutionen und Personen entschieden und ergriffen werden. Im Ergebnis droht der Gesamtüberblick über die Versorgung eines Menschen dabei verloren zu gehen. Daher bedarf es einer guten Koordination und Kooperation zwischen den beteiligten Versorgungseinrichtungen – im Idealfall einer Kontinuität über die Sektoren und Institutionen der Versorgung hinweg.
  • Zweitens ergibt sich ein wachsender Integrationsbedarf aus einer "nachfrageseitigen" Veränderung: Mit dem demographischen Wandel wächst der Anteil alter und multimorbider Menschen in der Bevölkerung. In der Tendenz steigt damit auch die Zahl der an der Behandlung eines Patienten beteiligten Spezialisten. Diese Entwicklung verstärkt die skizzierten Tendenzen in der Medizin.
Integration ist somit eine – immer dringlicher werdende – zentrale Anforderung für ein qualitativ hochwertiges Gesundheitswesen. Lässt sich Versorgungsintegration als ein übergreifendes Problem moderner Gesundheitssysteme begreifen, so stellt es sich im deutschen Gesundheitswesen mit besonderer Schärfe, weil dieses wie wohl kaum ein anderes in den reichen Ländern der Welt durch eine wechselseitige, historisch gewachsene Abschottung der Versorgungsbereiche gekennzeichnet ist.

Problematisch sind vor allem die Schnittstellen über alle Stufen des Gesundheitswesens hinweg. Es existieren Versorgungsbrüche
  • bei der Inanspruchnahme ambulanter hausärztlicher und ambulanter fachärztlicher Versorgung,
  • beim Übergang von der ambulanten zur stationären Versorgung und zurück,
  • beim Übergang von der akutmedizinischen zur rehabilitativen Versorgung,
  • beim Zusammenwirken von Medizin einerseits sowie Pflege, Sozialarbeit und anderen betreuenden Berufsgruppen andererseits.
Die Erscheinungsformen der mangelnden Integration sind unzureichende Informationsübermittlung, mangelhafte oder fehlende Absprachen über Behandlungsschritte und ein unzureichender Austausch von Fachwissen. Wie der SVR bereits 1994 konstatierte, führt die scharfe Trennung der Versorgungsbereiche zu einer "Diskontinuität der Behandlung, Betreuung und Verantwortlichkeit für den Patienten", zur "Belastung des Patienten mit unnötiger und teilweise riskanter Diagnostik", zu "Unterbrechungen der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes", zu "Informationsdefizite(n)", zu "nicht optimal aufeinander abgestimmte(n) Behandlungen" und zu einer "unzureichende(n) oder fehlende(n) Nachsorge" (SVR 1994: Ziff. 353). Ökonomisch ist mit der Trennung der Versorgungssektoren ein "vermeidbarer Kommunikationsaufwand" und eine "unnötige parallele Vorhaltung medizintechnischer Kapazitäten" in beiden Sektoren verbunden (ebd.). Folge der Integrationsdefizite sind schlechtere Heilungschancen, höhere Sterblichkeit bei zahlreichen – insbesondere chronischen – Erkrankungen sowie für viele Kranke eine geringere Lebensqualität. Zugespitzt ließe sich sagen: Der Ort der Behandlung richtet sich in Deutschland nach den rechtlich definierten Zuständigkeiten der Versorgungseinrichtungen, nicht nach dem Versorgungsbedarf des Patienten.

Die Abschottung der Versorgungssektoren hat sich im deutschen Gesundheitswesen seit dem Ende des 19. Jahrhunderts nach und nach herausgebildet: durch die Festlegung unterschiedlicher institutioneller Zuständigkeiten für die Krankenversorgung und für die politische Steuerung der Versorgungssektoren sowie durch die Etablierung unterschiedlicher Regeln für die Vergütung von Leistungen.

Wichtiger Ausdruck und wichtige Ursache der sektoralen Abschottung ist die gesetzliche Zuweisung des ambulanten Sicherstellungsauftrags an die KVen und des stationären Sicherstellungsauftrags an die Länder.

Der Gesetzeszustand, den das SGB V Ende der 1980er Jahre von der Beziehung zwischen ambulantem und stationärem Sektor zeichnete, ist der einer strikten Abschottung, die nur an einzelnen, präzise formulierten Punkten durchbrochen werden kann. Einschlägige Bestimmungen zielten nicht im eigentlichen Sinne auf eine Integration von Versorgungsabläufen, sondern formulierten Bedingungen, unter denen Vertragsärzte und Krankenhäuser im jeweils "anderen Revier wildern" durften. Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten am Krankenhaus waren durchweg als Ausnahme von der Regel des ambulanten Behandlungsmonopols der Vertragsärzte formuliert.

Dabei band das SGB V die Zulassung stationärer Einrichtungen zur ambulanten Behandlung in den meisten Fällen an die Zustimmung der KVen (§§ 116, 118, 119 SGB V). In dem Fall, wo dies nicht zutraf – etwa bei der ambulanten Behandlung in poliklinischen Institutsambulanzen –, waren und sind Art und Umfang der ambulanten Behandlung häufig Gegenstand von Beanstandungen durch die KVen und nicht selten auch von rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen KVen und ambulant behandelnden Krankenhäusern. Zweitens sind diese Ausnahmetatbestände zu einem erheblichen Teil nicht durch das Ziel einer Versorgungsintegration, sondern durch andere Absichten motiviert: nämlich das Fehlen von Möglichkeiten der KVen, ihren Sicherstellungsauftrag auf anderem Wege zu erfüllen (§ 116 SGB V), und das Erfordernis, den Notwendigkeiten von Lehre und Forschung Rechnung zu tragen (§ 117 SGB V).

Wissenscheck
Integration der Versorgungsbereiche

Frage 1 / 1
 
Welche der nachgenannten Sachverhalte ist eine Folge der fehlenden Integration der Versorgungsbereiche?








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Autor: Thomas Gerlinger für bpb.de
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