Arzt läuft durch Krankenhausflur

16.12.2013 | Von:
Thomas Gerlinger

Gesetzliche Regelungen zur Integration von Versorgungsstrukturen

Wie sehen die gesetzlichen Maßnahmen zur Förderung einer integrierten Versorgung aus? Welche Steuerungsinstrumente und Handlungsfelder gibt es? Was beinhalten Verträge zur integrierten Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme und Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung?

Blick in das Wartezimmer der Praxis eines Arztes für Allgemeinmedizin in Gelsenkirchen, aufgenommen am 9.12.2003.Innerhalb von Strukturverträgen werden einem Hausarzt oder Verbünden von Haus- und Gebietsärzten die Verantwortung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung übertragen. (© picture-alliance/dpa)

Bis zum Ende der 1980er Jahre waren die Bestrebungen, die Durchlässigkeit der Sektorengrenzen zu erhöhen, vor allem am Widerstand der Kassenärzteschaft und der FDP gescheitert (Rosewitz/Webber 1990).
Gesetzliche Bestimmungen zur Integration von VersorgungsstrukturenTabelle 1: Gesetzliche Bestimmungen zur Integration von Versorgungsstrukturen. (PDF) (© bpb)
Angesichts dieser Erfahrung verpflichtete der Gesetzgeber im GRG (1989) Krankenkassen, Krankenhäuser und Vertragsärzte zum Abschluss dreiseitiger Verträge, die einen nahtlosen Übergang von ambulanter und stationärer Versorgung gewährleisten sollten. Allerdings sahen sich die Akteure angesichts ihrer sehr unterschiedlichen Interessen nicht in der Lage, Rahmenempfehlungen zu diesen dreiseitigen Verträgen zu verabschieden.

Erst dieses Scheitern veranlasste den Gesetzgeber dazu, die Zügel selbst stärker in die Hand zu nehmen. Zunächst räumte er mit dem GSG den Krankenhäusern ab 1993 das Recht zur vor- und nachstationären Behandlung ein. In der Folgezeit erweiterte er nach und nach die Spielräume – und später, besonders mit dem GKV-WSG 2007, auch die Pflichten – der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Etablierung integrierter, sektorenübergreifender Versorgungsformen. Insbesondere die rot-grüne Koalition bzw. und die große Koalition unter dem sozialdemokratisch geführten Bundesgesundheitsministerium (1998-2009) brachten diesbezüglich eine Reihe von Initiativen auf den Weg. Hingegen hat sich unter der schwarz-gelben Koalition die Dynamik wieder deutlich abgeschwächt. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die seit 1993 in Kraft getretenen gesetzlichen Rahmenregelungen.

Formen integrierter VersorgungTabelle 2: Formen integrierter Versorgung. (PDF) (© bpb)
Parallel dazu wurde das vorherige Monopol der KVen auf den Abschluss entsprechender Versorgungsverträge teilweise gelockert. Die Krankenkassen können heute Verträge außerhalb der Regelversorgung in den meisten Fällen an den KVen vorbei, zumeist mit Gemeinschaften von Ärzten, abschließen (siehe Tabelle 2). Außerdem wurden die Möglichkeiten zur Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung erweitert.

Im Folgenden seien die wichtigsten Formen erläutert, in denen sich eine Versorgungsintegration vollziehen kann.

Modellvorhaben

Modellvorhaben wurden mit dem 2.GKV-NOG 1997 in das SGB V aufgenommen (§§ 63-65 SGB V). Sie sollen der Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung dienen und können sich auf die "Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung“ beziehen.

Dabei können sie sich auch auf Leistungen, Maßnahmen und Verfahren jenseits des geltenden Sozialrechts erstrecken, sofern der G-BA über sie keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Für Modellvorhaben gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität, wobei Mehraufwendungen mit nachzuweisenden Einsparungen verrechnet werden können. Per Saldo erzielte Einsparungen können an die Versicherten weitergegeben werden. Die Modellvorhaben sollen im Regelfall auf eine Laufzeit von acht Jahren beschränkt sein und sind wissenschaftlich zu begleiten. Bemerkenswert ist, dass der Gesetzgeber die Möglichkeiten der Kassen erweiterte, entsprechende Verträge gegen den Willen der jeweiligen KV-Vorstände zu vereinbaren. Demnach mussten in der zwischen 1997 und 1999 geltenden Fassung die KVen einem Vertragsentwurf dann zustimmen, wenn mindestens 50 Prozent der Ärzte, die die Bedingungen zum Vertragsbeitritt erfüllen, dies wünschten.

Seit dem 1.1.2000 sind Verträge sowohl mit den KVen als auch mit einzelnen Vertragsärzten oder mit Gruppen dieser Leistungsbringer möglich. Modellvorhaben müssen sich nicht auf die sektorenübergreifende Integration, sondern können sich auch auf eine verbesserte Integration innerhalb der ambulanten Versorgung beziehen. Im Rahmen von Modellvorhaben sind vor allem regionale Praxisnetze erprobt worden.

Strukturverträge

Strukturverträge wurden ebenfalls mit dem 2.GKV-NOG in das SGB V aufgenommen. Bei Strukturverträgen geht es um die Vereinbarung neuer Versorgungs- und Vergütungsformen, die einem Hausarzt oder Verbünden von Haus- und Gebietsärzten die Verantwortung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung übertragen.

Auf der Seite der Vertragsärzte ist hier die jeweilige KV der obligatorische Vertragspartner, auf der Kassenseite die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Damit sind Strukturverträge in das traditionelle System der vertragsärztlichen Versorgung eingebunden. Die Vertragsparteien können für die betreffenden Leistungen ein Budget vereinbaren und den beteiligten Ärzten die Budgetverantwortung zuweisen.

Das Budget und die Budgetverantwortung kann neben den selbst erbrachten Leistungen auch die von Vertragsärzten "veranlassten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie weitere Leistungsbereiche" umfassen (§ 73a Abs. 1 SGB V). Das Honorar kann nach Regeln verteilt werden, die von den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die kassenärztlichen Leistungen (EBM) und des regionalen Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) abweichen. Insbesondere Praxisnetze und Versorgungsformen wie Hausarztmodelle können auf der Grundlage des § 73a SGB V auf den Weg gebracht werden. Ebenso wie bei den Modellvorhaben wurden auch im Rahmen von Strukturverträgen überwiegend Vereinbarungen über regionale Praxisnetze getroffen.

Wegen der für Modellvorhaben vorgeschriebenen Rahmenbedingungen, insbesondere ihrer Befristung und Evaluierungspflicht, eignen sich die §§ 63-65 SGB V aus Kassensicht allerdings kaum dafür, die Versorgung systematisch an den KVen vorbei zu organisieren (Knieps 2002). Dies gilt in noch stärkerem Maße für die Strukturverträge nach § 73a SGB V, denn zum einen waren die KVen hier obligatorischer Vertragspartner, zum anderen waren und sind derartige Verträge weit gehend auf die Verbesserung von Kooperationen in der ambulanten Versorgung beschränkt (Korenke 2001: 269).

Creative Commons License

Dieser Text ist unter der Creative Commons Lizenz veröffentlicht. by-nc-nd/3.0/ Der Name des Autors/Rechteinhabers soll wie folgt genannt werden: by-nc-nd/3.0/
Autor: Thomas Gerlinger für bpb.de
Urheberrechtliche Angaben zu Bildern / Grafiken / Videos finden sich direkt bei den Abbildungen.