Arzt läuft durch Krankenhausflur

16.12.2013 | Von:
Thomas Gerlinger

Gesetzliche Regelungen zur Integration von Versorgungsstrukturen

Integrierte (sektorenübergreifende) Versorgung

Gegenüber dem zuvor geltenden Recht eröffnete die GKV-Reform 2000 erheblich erweiterte Möglichkeiten zur Integration der Versorgungssektoren (§ 140a-h SGB V i.d.F. des GKV-Reformgesetzes 2000).

Die Krankenkassen konnten nun mit einer Vielzahl von Trägern Verträge über integrierte, sektorenübergreifende Versorgungsformen abschließen (§ 140b SGB V): mit Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte, mit einzelnen sonstigen an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern, mit KVen, Krankenhausträgern oder Gemeinschaften von Krankenhausträgern sowie mit Trägern von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Im Einzelnen machte das SGB V folgende Vorgaben für die Vertragsinhalte:
  • Die Verträge regeln die Modalitäten der Integrationsversorgung sowie die Vergütung der Leistungen. Dabei müssen sich die Vertragspartner "zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten" (§ 140b Abs. 3 SGB V). Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig (§ 140a SGB V), und sie haben im Rahmen der integrierten Versorgung einen umfassenden Leistungsanspruch gemäß den Bestimmungen des SGB V.
  • Die Spitzenverbände der Krankenkassen schließen mit der KBV im Rahmen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung eine Rahmenvereinbarung über die Grundsätze der integrierten Versorgung (§ 140d SGB V), die Bestandteil des Bundesmantelvertrags wird. Sie können eine entsprechende Vereinbarung auch mit der DKG abschließen, soweit stationäre Leistungen von der Integrationsversorgung berührt sind (§ 140e SGB V).
  • Die Verträge können bei der Festlegung der Vergütung für die integrierte Versorgung vorsehen, dass die beteiligten Leistungserbringer auch die Budgetverantwortung für die gesamte oder für Teilbereiche der Integrationsversorgung übernehmen. Dabei sind die Anzahl der Versicherten, ihre Risikostruktur sowie ergänzende Morbiditätskriterien zu berücksichtigen (§ 140c SGB V).
  • Die Vergütung für Patienten, die im Rahmen der integrierten Versorgung behandelt werden, wird auf KV-Ebene aus der Gesamtvergütung für die ambulante Versorgung herausgelöst (Budgetbereinigung). Die Budgetbereinigung betrifft die vertragsärztliche Gesamtvergütung und die Arznei- und Heilmittelbudgets (§ 140f SGB V) sowie – auf der Grundlage der Bundespflegesatzverordnung – die krankenhausindividuellen Budgets. Ebenso wie bei der Vergütung sind auch bei der Budgetbereinigung die Anzahl der Versicherten, ihre Risikostruktur sowie ergänzende Morbiditätskriterien zu berücksichtigen.
  • In der integrierten Versorgung erzielte Einsparungen können über einen Beitragsbonus an die beteiligten Versicherten weitergegeben werden, wenn diese sich mindestens ein Jahr an dieser Versorgungsform beteiligt haben. Ein Teil der Einsparungen kann auch für die Leistungserbringer oder für die Förderung der Versorgungsform verwendet werden (§ 140g SGB V).
Damit wurde neben der Regelversorgung klassischer Prägung eine zweite Säule der Patientenversorgung in der GKV geschaffen. De iure war nun ein Nebeneinander von korporatistischer und wettbewerblicher Versorgung etabliert (Tophoven 2000: 24). Bemerkenswert an diesen Bestimmungen ist vor allem, dass Verträge nun erstmals auch ohne Beteiligung der KBV beziehungsweise der KVen abgeschlossen werden können. Gleichzeitig wurde auf der Seite der Finanzierungsträger die Kompetenz zum Abschluss entsprechender Verträge von den Verbänden auf die einzelne Krankenkasse verlagert. Manche Beobachter sahen in den Bestimmungen zur Integrationsversorgung, vergleichbar den Festbetragsregelungen im GRG und der Kassenwahlfreiheit im GSG, das Kernstück der GKV-Reform 2000 (Orlowski 2000: 191; Metzinger/Platz 2000: 244) und sprachen von einer "echten Versorgungsalternative" (Orlowski 2000: 191) oder einer "geradezu bahnbrechenden Liberalisierung des Vertragsrechts" (Korenke 2001: 269). In jedem Fall setzte der Gesetzgeber mit dem § 140a-h SGB V den Trend zur Erweiterung von Handlungsspielräumen in der Vertragspolitik und zur Aufweichung des KV-Monopols fort. Mit den 2004 in Kraft getretenen GMG-Bestimmungen zur Integration wurde diese Entwicklung weiter forciert.

Allerdings traten die erhofften Wirkungen (zunächst) nicht ein. Die Vereinbarung von Verträgen zur integrierten Versorgung erwies sich in der Praxis als ungemein schwierig (s.u.). Vor diesem Hintergrund sah sich der Gesetzgeber zu weit reichenden Neuregelungen veranlasst, die im GMG 2003 verabschiedet wurden und 2004 in Kraft traten (Deutscher Bundestag 2003: 38ff., 129ff.):
  • Die integrierte Versorgung wird grundsätzlich außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KVen, d.h. vollständig auf individual- und nicht mehr auf kollektivvertraglicher Grundlage organisiert (§ 140a Abs. 1 SGBV). Die KVen kommen somit nicht mehr als Partner für einschlägige Verträge in Frage. Dementsprechend entfällt seither eine Rahmenvereinbarung. Die Begründung des Gesetzentwurfs führte dazu aus, dass die Vertragspartner der integrierten Versorgung mit der Rahmenvereinbarung "in die Abhängigkeit Dritter [gerieten], die weithin mit der integrierten Versorgung auf unterer Ebene nicht vereinbare Interesse einbringen" (Deutscher Bundestag 2003: 131).
  • Gleichzeitig wird der Kreis der Vertragspartner der Krankenkassen ausgeweitet, und zwar auf einzelne Ärzte, auf Medizinische Versorgungszentren (s.u.) sowie auf Träger, die selbst keine Leistungen erbringen, sondern als Managementgesellschaften eine Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten (§ 140b Abs. 1 SGB V). Hiermit werden Anreize zur Bildung von Organisationen geschaffen, die – gleichsam als Konsortien – sektorenübergreifende Leistungspakete anbieten. Darüber hinaus ist der Beitritt Dritter zu Verträgen zur integrierten Versorgung künftig nur noch mit Zustimmung aller Vertragspartner möglich (§ 140b Abs. 5 SGB V).
  • Darüber hinaus werden Verträge zur integrierten Versorgung, die bis zum 31.12.2006 abgeschlossen werden, vom – ansonsten weiter geltenden - Grundsatz der Beitragssatzstabilität ausgenommen (§ 140b Abs. 4 SGB V). Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber dem Umstand Rechnung tragen, "dass die Vertragspartner der Krankenkassen ein unternehmerisches Risiko eingehen und der Abschluss eines Vertrages zur integrierten Versorgung in aller Regel bedingt, dass die Leistungserbringer erhebliche Investitionskosten aufzubringen haben" (Deutscher Bundestag 2003: 130).
  • Die Krankenkassen erhielten – zunächst bis Ende 2006, dann verlängert bis Ende 2008 – das Recht, zur Förderung der integrierten Versorgung bis zu 1 Prozent der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und der Vergütung für voll- und teilstationäre Leistungen einzubehalten (§ 140d Abs. 1 SGB V), um diese Mittel für die Anschubfinanzierung integrierter Versorgungsprojekte zu verwenden dienen. Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber dem Umstand Rechnung tragen, dass in der Anfangsphase der Entwicklung integrierter Versorgungsmodelle erhöhte Kosten auftreten.
  • Die bisher obligatorische Bereinigung der Gesamtvergütungen wurde in den Jahren 2004 bis 2008 nur dann durchgeführt, wenn die eingesetzten Fördermittel den einbehaltenen Betrag in Höhe von einem Prozent der Gesamtvergütung überstiegen. Auf diese Weise wollte man die schwer lösbaren Probleme der Budgetbereinigung zumindest in der Startphase des Versorgungsprojekts umgehen.
Die Neuregelungen im § 140a-d SGB V zielen auf eine stärkere vertragspolitische Entflechtung von integrierter Versorgung und kollektivvertraglicher Regelversorgung. Die enge Verflechtung beider Bereiche, die mit dem GKV-GRG (2000) einhergegangen war, hatte gerade zu jener Überkomplexität geführt, an der das Zustandekommen von Verträgen zur integrierten Versorgung vielfach gescheitert war. Zugleich sollten die aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität resultierenden Restriktionen überwunden werden, indem alle bis 2008 abgeschlossenen Verträge von diesem Grundsatz befreit werden.

Darüber hinaus wurde der Kreis der potentiellen Partner von iV-Verträgen erweitert: Die Pflegeversicherung kann seit 2007 (GKV-WSG), pharmazeutische Unternehmen und Medizinproduktehersteller können seit 2010 (AMNOG) in Verträge zur integrierten Versorgung einbezogen werden (§ 140b Abs. 1 SGB V).

Allerdings gibt es weiterhin wichtige Verknüpfungspunkte zwischen integrierter Versorgung und Regelversorgung. Von Bedeutung ist insbesondere, dass die vertragsärztliche Gesamtvergütung nach wie vor um die Vergütung für die im Rahmen der integrierten Versorgung erbrachten ambulanten Leistungen bereinigt werden muss. Damit sind auch weiterhin Blockademöglichkeiten für die KVen verknüpft, weil dieses Verfahren nur unter Beteiligung der KVen möglich ist. Allerdings können die Krankenkassen im Fall einer Nichteinigung das zuständige Schiedsamt anrufen.

Die Krankenkassen durften zwischen 2004 und 2008 bis zu 1 Prozent der jährlichen Gesamtvergütung für ambulante und stationäre Behandlung einbehalten (rd. 700 Millionen Euro), um sie für die Anschubfinanzierung solcher Projekte zu verwenden. Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber dem Umstand Rechnung tragen, dass in der Anfangsphase der Entwicklung integrierter Versorgungsmodelle erhöhte Kosten auftreten. Das GKV-WSG verlängerte die bisher mögliche Anschubfinanzierung für Projekte der integrierten Versorgung in Höhe von bis zu einem Prozent der ambulanten und stationären Gesamtvergütung bis zum Inkrafttreten des neuen ärztlichen Vergütungssystems im Jahr 2009.

Disease Management Programme

Disease Management-Programme (DMPs) sind strukturierte Behandlungsprogramme für ausgewählte chronische Erkrankungen, die eine hochwertige Versorgung gewährleisten sollen. Im Zentrum von DMPs steht die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien, also symptom- oder indikationsbezogener Empfehlungen zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen, die den jeweils aktuellen Stand des medizinischen Wissens wiedergeben (Hart 1998). Die allgemeinen Rahmenvorgaben für DMPs sind in den Rechtsverordnungen zum Risikostrukturausgleich des Bundesministeriums für Gesundheit enthalten. Zu wichtigen Instrumenten dieser Programme zählen eine verbesserte Kooperation der beteiligten Leistungserbringer, ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, Schulungen für Patientinnen und Patienten sowie – nicht zuletzt – eine sektorenübergreifende Ausrichtung der Versorgung. Somit zählen DMPs auch zu jenen Versorgungsformen, die auf eine verbesserte Integration zielen. Nicht die sektorale Kompetenzverteilung zwischen den Leistungsanbietern soll Bezugspunkt für die Gestaltung der Versorgungsverläufe sein, sondern der sich aus den Gesundheitsproblemen ergebende Behandlungsbedarf des Patienten.

DMPs wurden 2002 mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-RSA-Reform) in die GKV eingeführt (§ 137 f-g SGB V). Sie sind für sechs Indikationen vorgesehen:
  • koronare Herzkrankheit,
  • Diabetes mellitus Typ 1,
  • Diabetes mellitus Typ 2,
  • Brustkrebs,
  • Asthma bronchiale,
  • chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung.
Die Vereinbarung von DMP-Verträgen kann innerhalb wie jenseits des Kollektivvertragssystems erfolgen: Die Krankenkassen schließen mit den Leistungserbringern – seien es deren Kollektivvertretungen z.B. in Gestalt der Kassenärztlichen Vereinigungen, seien es andere Verbände oder Gemeinschaften von Leistungserbringern – entsprechende Verträge, für die in der GKV verbindliche, einheitliche Rahmenregelungen für die DMPs getroffen werden. Die Krankenkassen erhalten für jeden Versicherten, der an einer dieser Krankheiten leidet und im Rahmen eines DMP versorgt wird, zusätzliche Mittel aus dem Risikostrukturausgleich. Diese Maßnahme wurde getroffen, um für die Krankenkassen einen Anreiz zu schaffen, sich um eine Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker zu bemühen (siehe Kapitel 2). Mit der Einführung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs im Jahr 2009 wurde auch die Mittelzuweisung für DMP-Versicherte grundlegend reformiert.


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Autor: Thomas Gerlinger für bpb.de
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