Arzt läuft durch Krankenhausflur

16.12.2013 | Von:
Thomas Gerlinger

Gesetzliche Regelungen zur Integration von Versorgungsstrukturen

Medizinische Versorgungszentren

Durch das GMG wurden mit Wirkung von 2004 an Medizinische Versorgungszentren als Form der integrierten Versorgung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen (§ 95 SGB V). Medizinische Versorgungszentren sind "fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen" (§ 95 Abs. 1 SGB V), in denen Angehörige unterschiedlicher ärztlicher Fachgruppen (als Selbständige oder Angestellte) in einheitlicher Trägerschaft die Versorgung übernehmen und dabei ggf. mit andere nichtärztlichen Gesundheitsberufen und Versorgungseinrichtungen (Pflege, Physiotherapeuten etc.) kooperieren. Sie sollen eine Versorgung aus einer Hand ermöglichen, also die angestrebte Integration von Versorgungsstrukturen vorantreiben bzw. verkörpern. Kennzeichen eines Medizinischen Versorgungszentrums ist das interdisziplinäre Angebot an Gesundheitsleistungen.

Die Grundidee besteht also darin, dass Ärzte fächerübergreifend und mit anderen Gesundheitsberufen unter einem Dach zusammenarbeiten. Weil MVZs eine verbesserte interdisziplinäre Kooperation ermöglichen, erhofft man sich von ihnen eine Verbesserung der Versorgungsqualität. Auch können Geräte, Räume und Personal vermutlich effizienter genutzt werden. Dabei können sich diese Zentren "aller zulässigen Organisationsformen bedienen" (§ 95 Abs. 3 SGB V), die geeignet sind, eine einheitliche Trägerschaft zu begründen. Dies können sowohl Organisationsformen des öffentlichen Rechts als auch Organisationsformen privaten Rechts wie z.B. eine GmbH oder eine AG sein. Damit ist grundsätzlich die Möglichkeit für eine nachhaltige Veränderung der Versorgungslandschaft auch in gewinnwirtschaftlichen Strukturen gegeben.

Träger eines Medizinischen Versorgungszentrums können alle zugelassenen Leistungserbringer nach dem SGB V sein. Insbesondere Gemeinschaften von Ärzten und Krankenhäuser kommen dafür in Frage. Krankenkassen, Wohlfahrtsverbände, aber auch pharmazeutische Unternehmen sind von der Trägerschaft ausgeschlossen, weil sie keine Leistungen unmittelbar am Patienten erbringen.

Hausarztzentrierte Versorgung

Eine besondere hausärztliche ("hausarztzentrierte") Versorgung, deren Qualitätsmerkmale über die einfache hausärztliche Versorgung hinausgehen, ist seit 2004 vorgesehen (§ 73b SGB V). War deren Einführung im GKV-GMG noch eine Soll-Bestimmung, so sind die Krankenkassen seit 2007 (GKV-WSG) dazu verpflichtet, flächendeckend eine hausarztzentrierte Versorgung sicherzustellen und zu diesem Zweck mit besonders qualifizierten Hausärzten Verträge zu schließen (§ 73b Abs. 2 SGB V). Zudem wurden die Krankenkassen dazu verpflichtet, ihren Versicherten für die Teilnahme an derartigen Programmen einen besonderen Tarif (z.B. Boni, Zuzahlungsermäßigungen) anzubieten. Für die Versicherten ist die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung freiwillig

Das GKV-WSG verpflichtete der Krankenkassen, bis zum 30.06.2009 Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung "mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten" (§ 73b Abs. 4 SGB V). Die KVen können seitdem nur dann Partner für Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung sein, wenn Gemeinschaften hausärztlicher Leistungserbringer sie dazu ermächtigt haben und ohne sie kein Vertrag zustande gekommen ist (§ 73b Abs. 3 u. 4 SGB V).

Besondere ambulante ärztliche Versorgung

Die Krankenkassen können ihren Versicherten seit 2004 anbieten, die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung zu übernehmen und zu diesem Zweck Verträge mit einzelnen oder mit Gemeinschaften von Ärzten, mit Trägern von Einrichtungen, die besondere ambulante ärztliche Versorgung anbieten (z.B. MVZ), oder mit KVen abschließen (§ 73c SGB V). Diese Verträge können sich auf die gesamte ärztliche Versorgung oder auf Teilbereiche (z.B. die Versorgung von Krebspatienten) beziehen. Ein wichtiges Ziel einschlägiger Verträge ist es, die Kooperation unterschiedliche fachärztlicher Disziplinen zu verbessern.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung wurde mit dem GKV-VStG zum 1.1.2012 als neuer Versorgungsbereich neben der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung in das Sozialgesetzbuch aufgenommen (§ 116b SGB V). Sie regelt die Behandlung bei hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit schweren Verlaufsformen bei besonderen Krankheitsverläufen. Zu den Krankheiten, die in diesen Versorgungsbereich fallen, zählen z.B. schwere Verlaufsformen von Krebserkrankungen, HIV/Aids oder Multipler Sklerose sowie seltene Krankheiten wie z. B. Mukoviszidose (§ 116b Abs. 1 SGB V). 2015 sollen zwei weitere Krankheiten aufgenommen werden: Für das Marfan-Syndrom und gynäkologische Tumore leitet der Gemeinsame Bundesausschuss 2014 ein Stellungnahmeverfahren ein. (siehe Website der KBV) Ihre Behandlung erfordert spezielle Qualifikationen, eine besondere Ausstattung sowie eine disziplinenübergreifende Kooperation der beteiligten Ärzte.

In der Vergangenheit hatte der Gesetzgeber die Möglichkeiten der Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung in solchen Fällen bereits erweitert (siehe Tabelle 1). Auch Vertragsärzten und Medizinischen Versorgungszentren war die Teilnahme an dieser Versorgung möglich, jedoch hatten KBV und KVen beklagt, dass die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer im Wettbewerb mit den Krankenhäusern benachteiligt seien, u.a. weil sie im Gegensatz zu den Krankenhäusern Mengenbegrenzungsbestimmungen und den daran gekoppelten Vergütungsregeln unterlägen und auch nicht auf staatliche Investitionszahlungen zurückgreifen könnten.

Die Neufassung des § 116b SGB V trat an die Stelle der vorherigen Regelungen zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser. Nunmehr können neben Krankenhausärzten auch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer – niedergelassene Vertragsärzte und Medizinische Versorgungszentren – GKV-Patienten in entsprechenden Fällen zu einheitlichen Bedingungen versorgen.

Der Gesetzgeber hat den G-BA mit der Ausgestaltung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragt (§ 116b Abs. 4 SGB V). Nach dem Inkrafttreten der entsprechenden Richtlinie müssen Leistungserbringer, die Patienten im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung behandeln wollen, dies gegenüber dem – eigens zu diesem Zweck um Vertreter der Landeskrankenhausgesellschaften erweiterten – Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen des jeweiligen Bundeslandes anzeigen (§ 116b Abs. 2 u. 3 SGB V). Sie müssen dabei belegen, dass sie die in der Richtlinie vorgegebenen Anforderungen erfüllen. Wenn der erweiterte Landesausschuss dem Leistungserbringer nicht binnen zweier Monate mitteilt, dass er die entsprechenden Anforderungen nicht erfüllt, ist dieser zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt. Die bisherigen Regelungen zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser bei den oben genannten Leistungen laufen spätestens Ende 2014 aus.

Für die Beteiligung an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gelten einheitliche Qualifikationsanforderungen, einheitliche Anforderungen an die Ausstattung der Einrichtungen und einheitliche Vergütungsregeln. Behandlung und Vergütung im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erfolgen ohne Bedarfsplanung, ohne Mengensteuerung und zu festen Preisen. Darin sehen insbesondere die Vertragsärzte eine Verbesserung (s.o.).

Die betreffenden Leistungen werden direkt von den Krankenkassen vergütet. Die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung wird um die spezialfachärztlichen Leistungen bereinigt, wobei die Bereinigung nicht zu Lasten der hausärztlichen Gesamtvergütung und der fachärztlichen Grundversorgung gehen darf. Über die anzuwendende Kalkulationssystematik müssen sich der GKV-Spitzenverband, die KBV und die DKG noch verständigen. Sie soll auf dem EBM beruhen und auch nichtärztliche Leistungen wie z. B. Sach- und Investitionskosten berücksichtigt. Bis zur Entscheidung über die neue Kalkulationssystematik gilt weiter der EBM und müssen die Krankenhäuser einen Investitionskostenabschlag in Höhe von 5 Prozent hinnehmen (§ 116b Abs. 6 SGB V).

Der Gesetzgeber beansprucht, mit diesen Neuregelungen die Kooperation zwischen den Versorgungssektoren zu verbessern; allerdings ist nicht ersichtlich, aus welchen Mechanismen sich ein solcher Effekt ergeben soll (siehe hierzu Kapitel 2). Zur Spezialfachärztlichen Versorgung siehe auch: Versorgungsbedarf

Wissenscheck
Versorgungsstrukturen

Frage 1 / 6
 
Welche der nachgenannten Versorgungsformen zielt ausdrücklich auf eine sektorenübergreifende Versorgung?








Obligatorische Wahltarife

Seit 2007 sind die Krankenkassen verpflichtet, den Versicherten, die an Modellvorhaben, an der hausarztzentrierten Versorgung, an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung, an Disease Management Programmen oder an der integrierten Versorgung teilnehmen, einen besonderen Tarif anzubieten. Auf diese Weise will der Gesetzgeber auch für die Versicherten einen Anreiz schaffen, sich an derartigen Versorgungsformen zu beteiligen. Die Krankenkassen können als Bonus eine Prämienzahlung oder Zuahlungsermäßigungen vorsehen (§ 53 Abs. 3 SGB V). Dabei müssen die "Aufwendungen für jeden Wahltarif (…) jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden" (§ 53 Abs. 9 SGB V). Für die Versicherten bleibt die Teilnahme an diesen besonderen Versorgungsformen freiwillig.

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Autor: Thomas Gerlinger für bpb.de
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