Arzt läuft durch Krankenhausflur

16.12.2013 | Von:
Thomas Gerlinger

Umsetzung

Wie sieht der Stand der Umsetzung von Maßnahmen zur Versorgungsintegration aus? Die verschiedenen Instrumente und Handlungsfelder der Integration werden anhand von Beispielen erklärt und eingeordnet.

Die pflegebedürftige Herta Kapust sitzt zu Hause auf ihrem Pflegebett, aufgenommen am 05.12.2013 in Potsdam.Pflegebedürftige Frau, die zuhause betreut wird: Versorgungslücken existieren beim Zusammenwirken von Medizin einerseits sowie Pflege, Sozialarbeit und anderen betreuenden Berufsgruppen andererseits. (© picture alliance / ZB )

Die Zwischenbilanz der Implementation integrierter Versorgungsformen stellt sich auf den einzelnen Handlungsfeldern recht unterschiedlich dar. Sicherlich ist mit ihnen Bewegung in die Versorgungslandschaft gekommen. Alles in allem sind die erzielten Fortschritte aber eher gering zu veranschlagen. Nach wie vor prägt die wechselseitige Abschottung der Sektoren weite Teile des Versorgungsgeschehens. Nur eine Minderheit von Patientinnen und Patienten wird in integrierten Versorgungsformen behandelt.

Bei der Ausgestaltung integrierter Versorgungsformen finden verschiedene Instrumente zur Steuerung ärztlichen Handelns Anwendung. Zu den wichtigsten von ihnen zählen:
  • die Definition von Behandlungsleitlinien, von zumeist an medizinischen Parametern orientierten Regeln für die Weiterleitung von Patienten an andere Versorgungseinrichtungen (Hausarzt – Facharzt – Krankenhaus) und von Vorgaben für eine verbesserte Kommunikation zwischen diesen Institutionen;
  • Qualifikationsmaßnahmen für die beteiligten Ärzte, d.h. die regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln, Fallkonferenzen und Arbeitsgruppen sowie der Besuch von Schulungen und anderen Weiterbildungsveranstaltungen;
  • Regeln für die ärztliche Dokumentation, die insbesondere der Transparenz über den Behandlungsverlauf dienen sollen;
  • ein Qualitätsmanagement, das die Einhaltung der Behandlungs- und Dokumentationsstandards sicherstellen soll;
  • finanzielle Anreize für die beteiligten Ärzte, die das gewünschte Verhalten unterstützen sollen.

Die erste Generation der Praxisnetze und Hausarztmodelle

Die erste Generation der Praxisnetze und Hausarztmodelle wurde in der zweiten Hälfte der 1990er Jahre unter dem rechtlichen Dach der Modellvorhaben und der Strukturverträge eingeführt. Zwar wurden seit dem Inkrafttreten dieser Regelungen eine Reihe solcher Projekte auf den Weg gebracht, allerdings erfüllten sich gerade die Hoffnungen auf eine Qualitätsverbesserung bei ausgabenneutraler oder sogar kostengünstigerer Finanzierung bisher überwiegend nicht (hierzu und zum Folgenden z.B.: Tophoven 2002).

Zwar ließen sich vereinzelt positive Effekte feststellen – vor allem eine Verbesserung der Präsenzzeiten in der ambulanten Versorgung, gelegentlich auch eine erhöhte Zufriedenheit von Patienten und auch von Ärzten. Aber eine Veränderung von Versorgungsverläufen stellte sich meist ebenso wenig ein wie eine Verbesserung der Behandlungsqualität. Und wenn dies doch der Fall war, ließ sich angesichts der unzureichenden Datenlage oftmals kaum beurteilen, ob die Fortschritte auf die Behandlung durch Netzärzte oder auf andere Einflussfaktoren zurückzuführen waren. Nicht selten hatten Praxisnetze erhebliche Anlaufschwierigkeiten oder wurden wieder eingestellt, darunter mit dem BKK-/TK-Praxisnetz in Berlin auch das bundesweit prestigeträchtigste. Auch Einsparungen ließen sich meist nicht nachweisen oder fielen nur gering aus, zumindest in der Anfangsphase verursachten Praxisnetze üblicherweise sogar weit höhere Kosten als die Regelversorgung.

Überdies waren insbesondere Praxisnetze in ihrer konzeptionellen Reichweite ohnehin begrenzt, weil sie von den Ausgabenbegrenzungszielen der Kassen überformt und daher häufig als ein Bündnis gegen das Krankenhaus konzipiert waren: Sie beschränkten sich in ihrer großen Mehrheit auf eine Kooperation im ambulanten Bereich und verfolgten das Ziel, die Zahl der Krankenhauseinweisungen zu reduzieren, strebten also eine sektorenübergreifende Versorgung gerade nicht an (z.B. Tophoven 2002). Insgesamt erwiesen sich Praxisnetze somit nicht als Institutionen, von denen eine Modernisierung des gesamten Versorgungssystems ausging.

Die Bilanz indikationsbezogener Versorgungsformen, also von Modellen zur besseren Versorgung von Personen mit bestimmten chronischen Krankheiten, fiel – sofern sie überhaupt auf den Weg gebracht wurden – etwas positiver aus. Sie entsprachen insgesamt eher dem Konzept einer sektorübergreifenden Versorgung als die erwähnten Praxisnetze, auch wenn die Vermeidung von stationären Einweisungen ebenfalls ein starkes Motiv für die Schaffung derartiger Versorgungsformen war und ist. Inwieweit sie gegenüber der Normalversorgung tatsächlich zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse beitrugen, lässt sich wegen der unzureichenden Datenqualität zumeist nicht feststellen. Vorliegende Befunde gingen gelegentlich von nachgewiesenen Qualitätsverbesserungen aus (z.B. Worms/Sicker 2000); in anderen Fällen waren solche Verbesserungen aber nicht zu erkennen (Beuser 2001: 168ff.).

Verträge zur integrierten Versorgung

Ernüchterung ist nach anfangs großer Euphorie (Hildebrandt/Hesselmann 2000; Hildebrandt/Rippmann/Seipel 2000) auch im Hinblick auf die Möglichkeit zur Schaffung integrierter Versorgungsformen auf der Grundlage von § 140a-h SGB V (2000) bzw. § 140a-d SGB V (2004) eingetreten. Nachdem die potentiellen Integrationsakteure lange Zeit von den neuen vertragspolitischen Handlungsspielräumen kaum Gebrauch gemacht hatten (vgl. zu den wenigen Ausnahmen: Korenke 2001), ist die Zahl der betreffenden Versorgungsverträge in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Im Jahr 2008 – bis dahin hatte die damalige Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) die Zahl der abgeschlossenen IV-Verträge erfasst – waren 6.183 Verträge gemeldet, in die mehr als vier Millionen Versicherte eingeschrieben waren (BQS 2009: 15, 17).

Allerdings täuscht der bloße Blick auf die Zahl der Verträge und der durch sie erreichten Versicherten über die tatsächlich erreichten Fortschritte hinweg (Bogenstahl 2012: 139). Beinahe die Hälfte der Verträge zur integrierten Versorgung schloss Partner aus nur einem Sektor ein (siehe Tabelle 3). An nur drei Prozent der gemeldeten Verträge waren ambulant tätige Ärzte, Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen in einem Netzwerk beteiligt (ebda.). Darüber hinaus beschränkt sich eine große Zahl von Verträgen zur integrierten Versorgung auf die ambulante Nachbehandlung von chirurgischen Eingriffen. Das zentrale – und schwer zu bewältigende – Problem der sektorenübergreifenden Versorgung chronisch Kranker ist mit diesen Verträgen bisher kaum angegangen worden. Insofern ist ein wesentliches Ziel der Anfang des Jahrhunderts auf den Weg gebrachten versorgungspolitischen Innovationen bisher nicht erreicht worden.

 
Tabelle 3: Vertraglich beteiligte Sektoren gemeldeter IV-Verträge
 
Vertraglich beteiligte SektorenAnteil in Prozent
Ambulant30
Stationär16
Ambulant und stationär18
Stationär und Reha11
Ambulant und Reha3
Ambulant, Stationär und Reha3
Sonstige19
Insgesamt100
Quelle: Bogenstahl 2012: 139


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Autor: Thomas Gerlinger für bpb.de
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