Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012

Leistungskatalog

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Gesamtheit der gesundheitsbezogenen Leistungen, auf die gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch haben. Sie werden in allgemeiner Form im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) definiert und durch Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert.

Grundlegend für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Bedarfsprinzip: Gesetzlich Krankenversicherte haben einen Anspruch auf alle Leistungen, die zur Behandlung ihrer Erkrankung notwendig sind. Das SGB V nennt allgemeine Kriterien für die Leistungen, auf deren Erstattung die Versicherten einen Anspruch haben. Sie:
  • müssen ausreichend sein,
  • müssen zweckmäßig sein,
  • müssen wirksam sein,
  • dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten,
  • müssen wirtschaftlich sein,
  • müssen dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
Das SGB V nennt auch einzelne Leistungsarten, die unter die Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung fallen:
  • Maßnahmen zur Primärprävention und Gesundheitsförderung
  • Maßnahmen zur Krankheitsfrüherkennung
  • Maßnahmen der ärztlichen Behandlung zur Heilung von Krankheiten, darunter auch psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen
  • zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz
  • die Behandlung im Krankenhaus sowie in Kur- und Spezialeinrichtungen (zum Beispiel psychiatrische Krankenhäuser)
  • die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Hilfs- und Heilmitteln
  • psychotherapeutische Behandlung
  • häusliche Krankenpflege
  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
  • Geldleistungen (zum Beispiel Krankengeld)
  • ergänzende Leistungen (zum Beispiel Familienheimfahrten, Haushaltshilfen etc.)
Damit ist der Leistungskatalog der GKV – auch im internationalen Vergleich – recht umfangreich. Insbesondere in den 1960er- und 1970er-Jahren ist der Leistungskatalog erheblich ausgeweitet worden. In der jüngeren Vergangenheit wurden Leistungen allerdings verstärkt ausgegliedert, oder der Zugang zu einzelnen Leistungen wurde erschwert. Ausgeschlossen wurden unter anderem:
  • das Sterbegeld
  • das Entbindungsgeld
  • nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
  • Arzneimittel, die der Verbesserung der Lebensqualität dienen
  • der Kassenzuschuss für Brillen (bis auf wenige Ausnahmen)
  • der Kassenzuschuss für Fahrtkosten (bis auf wenige Ausnahmen)
  • Sterilisation ohne medizinische Notwendigkeit
Bei den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung wird unterschieden zwischen per Gesetz beziehungsweise durch Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) allen Krankenkassen vorgeschriebene Regelleistungen einerseits und kassenspezifische Mehrleistungen ("Satzungsleistungen") andererseits. Rund 95 Prozent der Leistungsausgaben werden für Regelleistungen aufgebracht, sodass zwischen den einzelnen Kassen keine nennenswerten Unterschiede im Leistungsumfang bestehen.

Für die Entscheidungen über die konkreten Leistungen ist der G-BA von entscheidender Bedeutung. Er bewertet alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf ihren Nutzen und auf ihre Wirtschaftlichkeit. Dabei hat er die erwähnten gesetzlichen Rahmenvorgaben zu berücksichtigen.

Der G-BA ist das wichtigste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärztinnen und Ärzte und Krankenkassen. Er setzt sich zusammen aus je fünf Vertreterinnen und Vertretern der Ärzteseite und der Kassenseite sowie drei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Außerdem sind bis zu fünf Vertreterinnen und Vertreter von Patientenorganisationen im G-BA vertreten. Allerdings haben sie im Unterschied zu den anderen Mitgliedern kein Stimm-, sondern nur ein Mitberatungs- und Antragsrecht.

Bei den Entscheidungen über die Leistungen werden ambulante und stationäre Leistungen unterschiedlich behandelt: Während ambulante Leistungen so lange nicht in den Leistungskatalog aufgenommen werden, wie der G-BA keine positive Entscheidung getroffen hat ("Aufnahmevorbehalt"), können stationäre Leistungen nur nach einer explizit negativen Entscheidung des G-BA von der Erstattungsfähigkeit ausgeschlossen werden ("Ausschlussvorbehalt"). Der G-BA kann das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen mit Arbeitsaufgaben betrauen.

Welche Leistungen im Einzelfall auf der Grundlage des SGB V zu erbringen sind, entscheidet die jeweilige Ärztin/der jeweilige Arzt. Der Anspruch der Patientinnen und Patienten auf alle medizinisch notwendigen Leistungen hat rechtlich Vorrang vor anderen Zielen der gesetzlichen Krankenversicherung, zum Beispiel dem der Beitragssatzstabilität. Ob dieser Vorrang im Versorgungsalltag aber immer beachtet wird, ist überaus fraglich. So wird immer wieder darüber berichtet, dass Ärztinnen und Ärzte zum Beispiel bei ausgeschöpften Budgets Leistungen verweigern oder verschieben.

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