Finanzierung des Gesundheitswesens | Gesundheitspolitik | bpb.de

Der Leistungskatalog für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in Frankreich (und ggf. ihre kostenlos mitversicherten Angehörigen) ist sehr umfangreich und umfasst im Einzelnen folgende Leistungsarten:

• Ambulante und stationäre Versorgung, darunter auch zahnärztliche Behandlung (einschließlich Zahnersatz)

• Rehabilitationsbehandlungen (ambulant und stationär, z.B. auch Kuren)

• Gesetzliche Vorsorge- und Präventionsleistungen (z.B. Impfungen, Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen für bestimmte Bevölkerungsgruppen im Rahmen von Public Health-Programmen)

• Versorgung mit Medikamenten und Heilmitteln

• Kosten für Laboruntersuchungen und -analysen

• Kosten der Unterbringung und Behandlung von behinderten Kindern und Jugendlichen in speziellen (ambulanten oder stationären) Einrichtungen

• Kosten für Krankentransporte bis zu einer bestimmten Höhe und abhängig vom Krankheitszustand des Patienten/Versicherten

• Krankengeld bei Erkrankungen und Berufsunfällen (bei Vorlage eines hausärztlichen Attests)

• Ärztlich veranlasste Heilbehandlungen unterschiedlicher Art (Physiopraktische Behandlungen, Kuren etc.)

• Psychotherapeutische Behandlungen.

Außerdem erstattet die Sécurité sociale (nicht die gesetzliche Krankenversicherung, die in diesen Fällen lediglich die administrative Abwicklung übernimmt) im Bereich Gesundheit die folgenden Leistungen/Behandlungen:

• Alle mit Schwangerschaft zusammenhängenden Untersuchungen und Behandlungen

• Invaliden- bzw. Arbeitsunfähigkeitsrenten

• Sterbegeld

Für die Einzelleistungen handelt der Generaldirektor der UNCAM mit dem Staat und den Leistungserbringern Preise aus, die – wie die übrigen Ausgabenposten des Budgets der gesetzlichen Krankenversicherung – jährlich in einer Budgetvereinbarung ("Convention d’objectives et de gestion") niedergelegt werden. Bei Nichteinigung legt das Gesundheitsministerium die Preise ggf. autoritativ fest. An den Preisverhandlungen sind Vertreter der Ärzteschaft beteiligt. Unter Berufung auf den Grundsatz der freien Medizin (médecine libérale) betrachtet heute ca. ein Viertel der frei praktizierenden niedergelassenen Ärzte – insbesondere Fachärzte – die vereinbarten Preise für den Bereich der ambulanten Versorgung als nicht zwingend. Diese Mediziner, die sogenannten "Ärzte des 2. Sektors" ("médecins du secteur 2"), verabschiedeten sich 1980 nach einer Honorarreform aus Unzufriedenheit über die vereinbarten Arzthonorare teilweise aus dem 1971 errichteten Kollektivvertragssystem mit der gesetzlichen Krankenversicherung und legen ihre Honorare und Preise seither grundsätzlich autonom fest (Leicher 2010: 57). Die tatsächlich in Rechnung gestellten Behandlungskosten fallen daher heute insbesondere bei fachärztlichen ambulanten Behandlungen in der Regel höher aus, als es die auf dem Verhandlungsweg festgesetzten Preise nahelegen würden (vgl. Abschnitt "Interner Link: Versorgungsstrukturen").

Vom festgesetzten Preis für eine Leistung erstattet die gesetzliche Krankenversicherung einen Anteil von ca. 70 Prozent. Voraussetzung hierfür ist, dass die in Frage stehende Behandlung oder Maßnahme durch einen Arzt erfolgt bzw. ärztlich veranlasst ist und/oder, dass das in Frage stehende Medikament ärztlich verordnet und als anerkanntes Medikament gelistet ist. Die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung getragenen Kostenanteile – d. h. , das sogenannte "Ticket modérateur" als obligatorischer Selbstbehalt bei jeder Art von Krankenbehandlung (ambulant, stationär, Heilbehandlung etc. ), das ggf. erhöhte Arzthonorar und zusätzlich anfallende Praxis- bzw. Krankenhausgebühren (siehe unten) – hat der Versicherte grundsätzlich selbst zu tragen. Es sei denn, er hat eine private Zusatzversicherung ("Couverture santé complémentaire") abgeschlossen. Diese sichert in der Regel den Kostenanteil des "Ticket modérateur" ab sowie, je nach Prämie und Versicherungsvertrag, ggf. den Anteil am Arzthonorar, der die vereinbarten oder staatlich festgelegten Preise übersteigt. In manchen Fällen wird auch die Krankenhausgebühr übernommen.

Zu der recht restriktiven Erstattungsregel in der gesetzlichen Krankenversicherung existieren einige Ausnahmen. So fällt der obligatorische Selbstbehalt ausschließlich bei ambulanten Behandlungen, nicht jedoch bei Krankenhausaufenthalten an. Außerdem erstattet die Assurance maladie die Behandlungskosten in folgenden Fällen bis zur vollen Höhe:

• bei chronischen und/oder schweren Erkrankungen ("affectation de longue durée", ALD), die besonders kostenintensiv sind. Alle einschlägigen, unter diese Ausnahmeregelung fallenden Erkrankungen (u.a. Diabetes, Krebs, HIV-Infektion, bestimmte psychische Erkrankungen, etc.) werden in einer Liste geführt, die insgesamt 29 Krankheiten umfasst und per Regierungsdekret (zuletzt 2011; décret 2011-726 du 24 juin 2011) festgelegt wird; die Behandlungskosten für die darin genannten ALD sind voll erstattungsfähig. Von den ALD waren im Jahr 2012 15,6 Prozent der Versicherten betroffen. Die Erstattung der mit den ALD verbundenen Behandlungskosten belief sich dabei im Jahr 2009 (aktuellere Angaben sind nicht verfügbar) auf 42,9 Prozent der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb des Régime générale (CNAMTS) im Bereich der Versorgung ,

• im Falle bestimmter Behandlungsarten, vor allem, wenn diese im Krankenhaus durchgeführt werden, z.B. künstliche Befruchtung,

• im Falle eines bestimmten Patientenstatus, z.B. bei Schwangeren oder bei Personen, deren Erkrankung oder Verletzung beruflich bedingt ist.

Eine Befreiung von der allgemeinen Erstattungsregel aus sozialen Gründen, also vor allem im Falle einer prekären Einkommenssituation des Versicherten, ist grundsätzlich nicht vorgesehen. Die soziale Situation der Versicherten findet – neben anderen Faktoren – lediglich bei der Festsetzung des Beitragssatzes Berücksichtigung (siehe unten). Allerdings kommen Geringverdiener bis zu einer bestimmten Einkommenshöhe seit der Einführung der universellen Absicherung im Krankheitsfall im Jahr 1999, der "Couverture maladie universelle" (CMU), indirekt dennoch in den Genuss der Erstattung der Behandlungskosten oberhalb der üblichen Erstattungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung. Denn diese Personengruppe hat ein Recht auf die öffentlich getragene Finanzierung einer privaten Zusatzversicherung ("Couverture maladie complémentaire", kurz: "CMU complémentaire"). Allerdings ermöglicht die staatliche Hilfe zur privaten Zusatzversicherung nur einen eingeschränkten Leistungszugang (Palier 2010: 116f.) und es bleiben ungeachtet ihrer Errichtung nach wie vor ca. 7 Prozent der französischen Bevölkerung ohne Zusatzkrankenversicherungsschutz (Tabuteau 2010: 89).

Der Wettbewerb im Bereich der Krankenversicherung und die private Zusatzversicherung

Aufgrund der Organisation der Assurance maladie als Einheitsversicherung ist ein Kassenwettbewerb von vornherein ausgeschlossen. Allerdings muss das Bild der zentralistischen Einheitskasse an mehreren Ecken zurechtgerückt werden. Erstens ist die Einheitlichkeit bereits durch die Koexistenz der Hauptkasse, der CNAMTS, und der kleineren Kassen für besondere Gruppen aufgeweicht. Diese Kassen, die allesamt ihrerseits regionale oder lokale Untergliederungen ausbilden (im Falle der CNAMTS die Caisses primaires d’assurance maladie, CPAM) stehen untereinander nicht im Wettbewerb, sondern hängen vielmehr über einen Finanzausgleichsmechanismus zusammen. Wettbewerb herrscht allerdings zweitens im weitverzweigten System der freiwilligen privaten Zusatzversicherungen ("Couverture santé complémentaire"), das unmittelbar an die gesetzliche Krankenversicherung ‚andockt‘. Dieses System ist rein wettbewerblich organisiert. Aufgrund der maximal 70-prozentigen Übernahme von Behandlungskosten haben heute (2010) 94,7 Prozent der Versicherten eine private Zusatzversicherung abgeschlossen. Dabei beteiligt sich häufig der Arbeitgeber an den Kosten. In der Regel übernimmt die Zusatzversicherung mindestens den Anteil des obligatorischen Selbstbehalts an den Behandlungskosten, also das "Ticket modérateur". Häufig sind durch die Versicherungsverträge weitere Leistungen, z.B. die pauschale Krankenhausgebühr (siehe unten), mit abgedeckt (Perronnin/Pierre/Rochereau 2012).

Den Markt der Zusatzversicherungen im Gesundheitswesen teilen sich die traditionellen Genossenschaften auf Gegenseitigkeit ("Mutuelles"), privatwirtschaftliche Versicherungsunternehmen ("sociétés d’assurance") und diverse nicht-gewinnorientiert wirtschaftenden Hilfskassen ("Institutions de prévoyance") untereinander auf. Wobei die Mutuelles mit rund 56 Prozent (2011) den größten Anteil daran halten. Die mit den einzelnen Organisationsformen verbundenen Unternehmen stehen in einem harten Konkurrenzkampf untereinander.

Vor dem Hintergrund der diversen Reformen im Gesundheitswesen seit Ende der 1980er Jahre und der damit einhergegangenen Tendenzen zur Privatisierung von Leistungen oder Leistungsanteilen (z.B. durch Erhöhung des obligatorischen Selbstbehalts) hat die Form der ergänzenden privaten Absicherung gegen Krankheit in den vergangenen Jahren an Bedeutung gewonnen. Der steigende Wettbewerbsdruck in diesem Markt lässt sich u.a. an den Konzentrationsprozessen ablesen, die die Versicherungsunternehmen der unterschiedlichen Organisationsformen seit 2001 erlebt haben. Die Konzentrationsbewegung betraf insbesondere die Mutuelles. Ihre Zahl ist zwischen 2001 und 2011 von 1.538 auf 525, also um ca. 66 Prozent, zurückgegangen (ursprünglich, im Jahr 1930, existierten ca.20.000 mutuelles). Aber auch im Bereich der solidarischen Hilfskassen (Institutions prévoyance) und der privaten Versicherer (sociétés d’assurance) hat eine Unternehmenskonzentration stattgefunden. Erstere haben heute (2011) einen Anteil von 17 Prozent, letztere einen Anteil von 27 Prozent am Markt für private Krankenzusatzversicherungen (Le Palud 2013).

Da im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung in Frankreich kein Wettbewerb existiert, entfällt hier auch der aus Deutschland und anderen Bismarck‘schen Systemen (z.B. Schweiz) bekannte Kontrahierungszwang der gesetzlichen Krankenkasse(n). In Frankreich ist jede/r Arbeitnehmer/in automatisch in der CNAMTS oder der für ihn zuständigen Kasse pflichtversichert.

Verteilung der Finanzierungslasten auf einzelne Akteure

Bis Mitte der 1990er Jahre wurde die gesetzliche Krankenversicherung primär aus Beiträgen ("Cotisations") der Arbeitnehmer und Arbeitgeber finanziert. Dabei hatten die Versicherten ca. ein Drittel und die Arbeitgeber ca. zwei Drittel am gesamten Beitragsaufkommen zu tragen. Die entsprechenden regulären Beitragssätze lagen bis einschließlich 1998 für die Versicherten bei 6,8 Prozent und für die Arbeitgeber bei 12,8 Prozent des jeweiligen Bruttolohns, wobei eine unübersichtliche Anzahl von Ausnahmeregelungen zur Reduzierung von Beitragszahlungen sowohl auf Seiten des einzelnen Versicherten als auch auf Seiten des Arbeitgebers bestand. Zu nennen sind hier:

• mit Blick auf die Versicherten u.a.die Beitragsreduzierung aus sozialen Gründen, z.B. im Falle von Arbeitslosigkeit bei der Inanspruchnahme des gesetzlichen Arbeitslosengelds;

• mit Blick auf die Arbeitgeber Beitragsreduzierungen z.B. für gering entlohnte Beschäftigte oder bei einer finanziellen Beteiligung an individuellen Arbeitnehmersparplänen oder auch im Falle einer wirtschaftlich ungünstigen Unternehmenssituation.

Mit dem Haushaltsgesetz 1990 und dem anschließenden ministeriellen Runderlass vom 16. Januar 1991 führte die Regierung von Premierminister Michel Rocard (PS) eine generalisierte Sozialabgabe, die "Contribution sociale généralisée" (CSG), ein. Damit wurde festgelegt, die Beitragsfinanzierung auf der Versichertenseite bis 1998 schrittweise durch eine quasi steuerliche Abgabe, eben die CSG, zu ersetzen. Die CSG stellt eine Art Sozialversicherungssteuer dar. Sie wird auf alle verfügbaren Einkommen und sämtliche Einkommensarten erhoben. Diese wird nicht nur auf Einkommen aus (abhängiger) Beschäftigung, sondern auch z.B. auf Mieteinnahmen, Kapitaleinkünfte, Spekulations- und Spielgewinne und auch auf Renten, Arbeitslosengeld oder soziale Transfereinkommen wie etwa das RSA erhoben. Je nach Einkommensart variiert die Höhe der CSG als prozentualer Anteil am Bruttoeinkommen des Versicherten. Der volle Satz in Höhe von 7,5 Prozent, der seit der Anhebung der CSG im Finanzierungsgesetz zur Sozialversicherung von 2011 gilt, wird auf Einkommen aus (abhängiger) Arbeit erhoben. Auf alle anderen Arten regelmäßigen Einkommens, wie Renten, Pensionen oder soziale Transfers, fällt ein reduzierter Satz von 6,2 bzw. 6,6 Prozent an. Auf Kapitaleinkünfte, Einkünfte aus Vermögen sowie auf Spekulations- oder Wetteinnahmen erhebt der Staat einen CSG-Satz von 8,2 Prozent.

Die Einführung der CSG erfolgte zwischen 1991 und 1998 in einem vier Progressionsschritte umfassenden Prozess. Zum Zeitpunkt des letzten Schritts, der Anhebung des vollen CSG-Satzes von 3,4 Prozent auf zunächst 5,25 Prozent zum 1. Januar 1998 wurde zugleich der Sozialversicherungsbeitrag der Arbeitnehmer im Bereich der Krankenversicherung um mehr als sechs Prozentpunkte, von 6,8 auf nur mehr 0,75 Prozent des Bruttoeinkommens, abgesenkt. Seit 1998 liegt der Versichertenbeitrag zur Sozialversicherung im Zweig "Assurance maladie" konstant auf diesem Niveau. Die Arbeitgeber zahlen dagegen unverändert ihre Beiträge ein. Diese liegen in ihrer anteiligen Höhe heute bei 12,8 Prozent des Arbeitgeberbruttolohns des einzelnen Beschäftigten.

Mit der schrittweisen Umstellung von der Beitragsfinanzierung auf die CSG ist es gleichsam automatisch auch zu einer Erweiterung der Einnahmebasis der gesetzlichen Krankenversicherung gekommen. Die Umstellung betrifft ausschließlich die Versichertenseite, so dass mit der Umstellung auch ein Umverteilungseffekt bei den Finanzierungslasten auf die Versicherten verbunden war. Es sind die Versicherten, die – auf dem Wege dieser Umstellung – für den anhaltenden Anstieg der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung herangezogen werden.

Insgesamt erfolgt die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung heute aus fünf unterschiedlichen Quellen (Tab.1: Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung):

• den Beiträgen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern,

• der CSG,

• Abführungen aus unterschiedlichen Verbrauchssteuern (Tabak, Alkohol, Kraftfahrzeugsteuer),

• speziellen Steuern auf bestimmte Aktivitäten der Pharmaunternehmen (z.B. auf Werbung),

• der staatlichen Kompensation von Beitragsausfällen aus Steuermitteln.

Daneben wird die Einnahmebasis der unterschiedlichen gesetzlichen Kassen innerhalb der diversen Regime der allgemeinen Sécurité sociale ggf. über eine Mittelumverteilung erweitert. Die Aufgabe der Umverteilung und damit des Ausgleichs zwischen den Kassen liegt dabei in den Händen der Finanzierungsagentur ACOSS (Agence centrale des organismes de sécurité sociale), die die Finanzbuchhaltung und -verwaltung aller Einzelkassen, die unter dem Dach der Sécurité sociale vereint und hier den unterschiedlichen risikospezifischen Zweigen zugeordnet sind (vgl. Abschnitt Interner Link: "Landeskunde/Wohlfahrtsstaat").

Wie im Falle der deutschen gesetzlichen Krankenkassen hat der Gesetzgeber auch in Frankreich für die gesetzliche Krankenversicherung die kostenlose Mitversicherung von Familienmitgliedern vorgesehen. Die Mitversicherung umfasst alle Personen, die in einem familiären oder partnerschaftlichen Verhältnis zum jeweiligen Versicherten stehen (Kinder, Ehe- oder Lebenspartner ) und alle Personen, die aufgrund von Renten- oder Alimentationsansprüchen finanziell direkt von ihm abhängig sind.

Anders als in Deutschland herrscht in Frankreich bei der Finanzierung von Leistungen im Bereich der ambulanten Versorgung nicht das Sachleistungsprinzip. Das heißt, die Versicherten müssen hier für jede ambulante Behandlung zunächst in Vorleistung treten. Die Kostenerstattung durch den Finanzierungsträger erfolgt dann ex-post. Dazu reicht der einzelne Versicherte die Rechnung, die ihm der behandelnde Arzt oder Vertreter eines anderen Heilberufs oder auch der Apotheke ausstellt, bei der Kasse ein. Im Falle einer Behandlung im Krankenhaus sowie bei Empfängern der CMU-Beitragssubvention (siehe unten) entfällt diese Regelung. In diesen Fällen gilt das Sachleistungsprinzip und erfolgt die Abrechnung direkt zwischen der behandelnden Einrichtung und dem Finanzierungsträger ("tiers-payant").

Unabhängig von der Behandlungsart (ambulant, stationär) splitten sich die Behandlungskosten grundsätzlich in mehrere Anteile auf. Zunächst erstattet die gesetzliche Krankenversicherung einen Anteil von bis zu 72 Prozent der Kosten. Aufgrund des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ("Réforme Douste-Blazy") aus dem Jahr 2004 sind die Versicherten verpflichtet, einen Hausarzt ("médecin traitant") zu wählen und sich von ihm‚ durch das System leiten zu lassen‘. Respektieren sie den hausärztlich vorgegebenen Behandlungspfad ("Parcours de soin") nicht, so kann sich seit 2009 der von der gesetzlichen Krankenversicherung getragene Anteil an den gesamten Behandlungskosten auf lediglich 40 Prozent reduzieren (Palier 2010: 35). Die restlichen Kosten, die nach Abzug des Krankenversicherungsanteils bestehen bleiben, sind grundsätzlich vom Versicherten oder Patienten selbst zu tragen. Sie splitten sich in die folgenden Einzelposten auf:

• das "Ticket modérateur" (seit 2008 im offiziellen Sprachgebrauch "Franchise"):
  Es handelt sich um den Anteil an den gesamten Behandlungskosten, der dem Versicherten nach dem Abzug der von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Kosten verbleibt. Das "Ticket modérateur" ist ein obligatorischer Selbstbehalt, der 1979 als Kostendämpfungsmaßnahme von der Regierung unter Premierminister Barrot geschaffen worden ist. Er variiert in seiner Höhe und fällt je nach Behandlung teils als Pauschale ("Forfait") und teils als Anteil an den Gesamtkosten an. Das "Ticket modérateur" muss von allen Patienten aufgebracht werden, mit Ausnahme von chronisch Kranken ("malades avec affectations de longue durée" - ALD). Chronisch Kranke können bei der gesetzlichen Krankenversicherung eine Aussetzung dieses privaten Kostenanteils beantragen mit Ausnahme der Empfänger von CMU- oder AME ("Aide médicale de l’État") -Leistungen (siehe unten);

• die Praxisgebühr bei ambulanten Behandlungen in Höhe von 1 Euro ("Participation forfaitaire de 1 euro"):
  Sie wird seit ihrer Einführung am 1. Januar 2005 für jeden Arztbesuch, jeden Hausbesuch eines Arztes, jede Heilbehandlung, Laboruntersuchung oder radiologische Untersuchungstests von neuem fällig. Diese Regel gilt auch bei der Konsultation mehrerer Ärzte am selben Tag oder bei der Konsultation desselben Arztes mehrere Male am selben Tag, wobei hier eine Obergrenze der kumulierten täglichen Praxisgebühr von 4 Euro gilt. Die Gebühr wird grundsätzlich bei allen über 18jährigen Patienten erhoben; dies gilt z.B. auch für Chroniker oder Personen, die aufgrund einer beruflich bedingten Erkrankung oder eines Arbeitsunfalls einen Arzt aufsuchen müssen. Zu dieser Regel existieren nur wenige Ausnahmen. Namentlich wird die Gebühr nicht fällig für Arztbesuche im Rahmen der pränatalen Vorsorge ab Beginn des sechsten Schwangerschaftsmonats und für Arztbesuche von Patienten, deren Behandlungskosten aufgrund einer prekären Einkommenssituation aus öffentlichen Mitteln im Rahmen der CMU oder der AME (siehe unten) beglichen werden. Die Zahlung der Praxisgebühr erfolgt indirekt. Dazu zieht die gesetzliche Krankenkasse den fälligen Euro ex-ante direkt von der jeweils zu erstattenden Summe für die betreffende Behandlung ab;

• die pauschale Krankenhausgebühr ("Forfait hospitalier“) in Höhe von 18 Euro pro Tag bei einem Aufenthalt ab 24 Stunden Dauer im Krankenhaus und in Höhe von 13,50 pro Tag bei einem Aufenthalt ab 24 Stunden Dauer in einer psychiatrischen Klinik oder Einrichtung:

• Die pauschale Krankenhausgebühr wurde bereits im Jahr 1983 ("Plan Bérégovoy“) eingeführt und ist seither mehrfach erhöht worden. Sie wird, von einigen per Ministererlass festgeschriebenen Ausnahmen abgesehen, von jedem Patienten erhoben und dient dazu, die Kosten der Unterkunft und Verpflegung in der jeweiligen Heileinrichtung zu decken. Von der Krankenhausgebühr ausgenommen sind folgende Gruppen bzw. Behandlungsfälle:

  • Schwangere während der letzten vier Schwangerschaftsmonate, die einen schwangerschaftsbedingten Krankenhausaufenthalt benötigen;

  • Empfänger der CMU oder der AME (siehe unten);

  • Neugeborene in den ersten dreißig Wochen nach der Geburt;

  • Personen, deren Krankenhausaufenthalt auf eine beruflich bedingte Erkrankung oder einen Arbeitsunfall zurückgeht;

  • Versicherte im Rahmen des (besonderen) Sozialversicherungsregimes für die Region Alsace und das Département Moselle;

  • behinderte Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren in einer stationären Einrichtung;

  • Veteranen.

• Zuzahlungen zu Medikamenten, Heilbehandlungen und Krankentransporten ("Franchises médicales“): Seit dem 1. Januar 2008 müssen alle Versicherten auf jedes verschriebene Medikament und jede verschriebene Heilbehandlung pauschal eine Zuzahlung in Höhe von 50 Cent je Arzneimittelpackung bzw. Behandlung leisten. Weiterhin muss seit demselben Zeitpunkt eine Zuzahlung in Höhe von 2 Euro je Krankentransport geleistet werden. Dabei gelten bestimmte Härtefallregelungen sowie Ausnahmen zur Zuzahlungsregelung:

• Die Höhe der Zuzahlungen je Patient darf 50 Euro im Jahr nicht übersteigen.

• Die Zuzahlungen zu Heilbandlungen und Krankentransporten dürfen pro Tag maximal 2 bzw.4 Euro je Patient betragen.

• Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, CMU- und AME-Empfänger und Schwangere sind grundsätzlich von der Zuzahlungspflicht befreit.

Staatliche Sicherungsmechanismen: Couverture maladie universelle und Aide médicale de l’État

Wachsende soziale Unsicherheit und eine steigende Arbeitslosigkeit hatten seit Ende der 1980er Jahre zur Folge, dass die Zahl der Personen ohne Krankenversicherungsschutz beständig zunahm. Sie belief sich im Jahr 1999 auf geschätzte 150.000 (Palier 2010: 116). Zahlreiche zuvor über die gesetzliche Krankenversicherung abgesicherte Personen waren, sofern sie nach längerer, mehr als einjähriger Arbeitslosigkeit nicht den Nachweis einer aktiven Arbeitssuche erbringen konnten, aus diesem System herausgefallen und verfügten dabei in der Regel auch nicht über ausreichende eigene Mittel zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung. Vor diesem Hintergrund schuf die Regierung unter Premierminister Lionel Jospin (PS) im Jahr 1999 das Instrument der universellen Absicherung im Krankheitsfall, der "Couverture maladie universelle" (CMU). Es wird seit Anfang 2000 angewendet. Mit der Errichtung der CMU legte der Gesetzgeber ein allgemeines Recht auf medizinische Versorgung im Krankheitsfall für alle dauerhaft in Frankreich lebenden Personen fest. Der Zugang zur CMU wird auf Antrag jeweils für die Dauer eines Jahres gewährt (Art.161-3 Code de la Sécurité sociale). Wobei als Mindestvoraussetzungen für die prinzipielle Inanspruchnahme dieses Rechts bestimmt wurde, dass der/die Betroffene (Art. R 380-1 Code de la Sécurité sociale):

• sich zum Zeitpunkt der Antragstellung seit wenigstens drei Monaten ununterbrochen in Frankreich aufhalten muss,

• sich im Besitz eines legalen, gültigen Aufenthaltstitels für Frankreich befinden muss.

Neben diesen Mindestvoraussetzungen, mit deren Hilfe der Kreis der CMU-Anspruchsberechtigen allgemein definiert werden kann, wurde als Voraussetzung für die tatsächliche Inanspruchnahme des Rechts auf Finanzierung von ärztlichen Behandlungskosten im Rahmen der CMU festgelegt, dass die betreffenden hilfsbedürftigen Personen zum Zeitpunkt der Behandlung kein Anrecht auf Leistungen aus einem der diversen Regime der gesetzlichen Krankenversicherung (mehr) haben dürfen.

Über die CMU werden lediglich die Kosten einer ambulanten oder stationären Basisversorgung abgedeckt ("CMU de base"). Für Patienten, deren Behandlungskosten über die CMU beglichen werden, gilt dabei das Sachleistungsprinzip bzw. das Prinzip der Bezahlung von Leistungen "durch Dritte" ("tiers-payant"), d. h. in diesem Fall die Sécurité sociale. Außerdem sind CMU-Empfänger in der Regel von den zahlreichen Zuzahlungen und pauschalen Gebühren, die bei einer ambulanten oder stationären Behandlung fällig werden (siehe oben), befreit.

Um unabhängig von der universellen Basissicherung, der "CMU de base", grundsätzlich allen Geringverdienern, ob ohne oder mit Anrecht auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung, den Zugang zu einem umfassenden Krankenversicherungsschutz zu ermöglichen, hat der Gesetzgeber zusätzlich die sogenannte "CMU complémentaire" geschaffen. Aufgrund der Regelung der CMU complémentaire haben alle Personen, deren Einkommen eine bestimmte maximale Grenze nicht überschreitet, ein Recht auf die Finanzierung einer privaten Zusatzversicherung aus öffentlichen Mitteln. Die maximale Einkommensgrenze, bis zu der die CMU complémentaire in Anspruch genommen werden kann liegt derzeit (2013) für Alleinstehende bei einem jährlichen Bruttoeinkommen von max. 8.593 Euro im metropolitanen Frankreich bzw. 9.564 Euro in den überseeischen Gebieten (Art. L 861-1 und D 861-1 Code de la Sécurité sociale).

Neben der CMU existiert eine spezielle, ebenfalls steuerfinanzierte Krankenhilfe für Ausländer, die Aide médicale de l’État (AME). Sie ist gedacht für Personen, die nicht die französische Staatsbürgerschaft besitzen, sich seit mindestens drei Monaten ohne Unterbrechung in Frankreich aufhalten, dabei (noch) nicht über legalen Aufenthaltstitel verfügen (z.B. Asylbewerber) und die darüber hinaus ohne Einkommen sind oder nur über ein sehr geringes Einkommen verfügen. Der Zugang zur AME ist an die gleichen Einkommenshöchstgrenzen geknüpft, wie sie im Bereich der CMU gelten. Die AME wird von der gesetzlichen Krankenversicherung verwaltet und von der Sécurité sociale getragen. Wie im Bereich der CMU übernimmt die Sécurité sociale für die Dauer eines Jahres (nach Ablauf dieser Frist ist ggf. ein Neuantrag zu stellen) die Kosten einer ambulanten oder stationären Behandlung sowie Arzneimittelkosten von AME-Empfängern zu 100 Prozent. Dabei gilt auch hier, wie bei der CMU, das Prinzip der Kostenübernahme durch Dritte ("tiers-payant"). Außerdem ist das Recht auf Zugang zu Leistungen der AME an die vorherige Zahlung einer Gebühr 30 Euro für ein Jahr gebunden.

Die Zahl der CMU-Empfänger belief sich im Jahr 2011 auf 1.877.343 im Bereich der "CMU de base" bzw. 3.637.234 Empfänger im Bereich der "CMU complémentaire". Dies entspricht ca.2,9 bzw. 5,8 Prozent der Gesamtbevölkerung (jeweils: France métropolitaine). Die AME wurde 2011 von rund 172.000 Personen in Anspruch genommen.

Ausgaben und Ausgabenentwicklung

Die gesamten Gesundheitsausgaben lagen in Frankreich im Jahr 2010 bei 11,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (OECD 2012). Damit lag Frankreich neben Deutschland (ebenfalls 11,6 Prozent) mit seinen Gesundheitsausgaben auf Rang 2 unter den Mitgliedern der EU. Lediglich die Niederlande erzielten mit 12 Prozent des BIP einen höheren Wert. Auch im internationalen Vergleich der hochindustrialisierten Länder hat Frankreich sehr hohe Gesamtgesundheitsausgaben. So fallen diese innerhalb der OECD nur noch in den USA (17,6 Prozent) höher aus. Der Anstieg der Gesundheitsausgaben lag in Frankreich wie in vergleichbaren Ländern langfristig über dem des Bruttoinlandsprodukts. 1975 betrug der betreffende Anteil hier noch 6,4 Prozent (Tab.2).

Bei einem Blick auf die Finanzierung des Gesundheitswesens nach Finanzierungsträgern zeigt sich, dass der Anteil der privaten Haushalte nach einem leichten Rückgang zwischen Ende der 1990er Jahre und 2005 wieder gestiegen ist und sich seither auf stabilem Niveau hält (Tab. 3). Berücksichtigt werden muss hierbei allerdings, dass die Ausgaben der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund der vollständigen Umstellung der Versichertenbeiträge auf die CSG ab 1998 sowie aufgrund der Einführung bzw. des Anstiegs der diversen nicht erstattungsfähigen Gebühren, Zuzahlungen und Pauschalen seit Ende der 1990er spürbar gestiegen ist.

Werden die Gesamtausgaben der Versorgung mit medizinischen Heil-, Pflege- und Hilfsleistungen sowie Gütern nach Ausgabenposten differenziert betrachtet, so wird erkennbar, dass der weitaus größte Ausgabenposten im Bereich der stationären Versorgung anfällt. Die gesamten Ausgaben für die "Consommation des soins et des biens médicales" (CSBM) lagen im Jahr 2012 bei 187 Milliarden Euro. Wobei hiervon 85 Milliarden Euro auf den stationären Sektor (darunter: 64,9 Milliarden öffentlich, und 20,1 Milliarden privat getragen) und 47,2 Milliarden Euro auf den ambulanten Sektor entfielen. Die verbleibenden 54,8 Milliarden entfielen auf die Bereiche Arzneimittelversorgung (34,3 Mrd. Euro), Versorgung mit weiteren Heil- und Hilfsmitteln (12,8 Mrd. Euro) und Krankentransporte (4,1 Mrd. Euro) (DREES 2013: 218).

Gleichzeitig wird erkennbar, dass es in den vergangenen Jahren gelungen ist, den zunächst rasanten Ausgabenanstieg, der zu Beginn des Milleniums zu beobachten war, allmählich zu drosseln. Lag das durchschnittliche jährliche Ausgabenwachstum im französischen Gesundheitswesen (Bereich "CSBM") im Zeitraum zwischen 2000 und 2005 noch bei 5,1 Prozent, so ging es in den Jahren 2006 bis 2010 kontinuierlich zurück und lag zuletzt (2011/12) bei einem Wert von 2,2 Prozent. Insbesondere in den beiden zentralen Ausgabenbereichen, dem stationären und dem ambulanten Sektor, konnte der jährliche Ausgabenanstieg von 5,1 bzw. 5,6 Prozent (2005) auf 2,4 bzw. 3,2 Prozent (2012) reduziert werden. In erster Linie profitierten von dieser Entwicklung die öffentlichen Haushalte. So blieb der Anteil der privaten Haushalte an den CSBM-Ausgaben innerhalb dieses Zeitraums (2000-2012) relativ konstant bei ca. 9,6 Prozent. Die dargestellte Konsolidierungstendenz war allerdings nur ein vorübergehendes Phänomen.

So kam es nicht zuletzt vor dem Hintergrund der internationalen Wirtschafts- und Finanzkrise ab Herbst 2008 erneut zu einem starken Ausgabenanstieg und erhöhte sich das Defizit der gesetzlichen Krankenversicherung als der zentralen Ausgabenträgerin des Gesamtsystems (nur CNAMTS, Régime général) allein zwischen 2008 und 2009 rasant von 4,4 Milliarden Euro auf 10,6 Milliarden Euro (Direction de la Sécurité sociale 2013: 13). Insgesamt ist die Ausgabenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung seit Ende der 1990er Jahre von einer Auf- und Abwärtsbewegung gekennzeichnet. So gelang es bis 2012, das Defizit der CNAMTS wiederum auf 5,9 Milliarden Euro zurück zu führen (Direction de la Sécurité sociale 2013: 13), doch prognostiziert die Kommission für die Rechnungslegung der Sozialversicherung (Commission des comptes de la sécurité sociales, CCSS) für 2013 und 2014 die kommenden Jahre einen erneuten Schuldenanstieg (CCSS 2013: 210).

Ausgaben der gesetzliche Krankenversicherung: CNAMTS (Régime général)

Die Ausgaben der größten Krankenkasse, der CNAMTS, die das Régime général repräsentiert und für 90 Prozent aller Franzosen den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz organisiert, lagen im Jahr 2012 bei 160,7 Milliarden Euro. Dem standen Einnahmen in Höhe von 154,9 Milliarden Euro gegenüber. Wovon wiederum rund 47,7 Prozent durch Beiträge der Arbeitgeber, der Arbeitnehmer und des Staates (0,7 Prozent), 35,4 Prozent aus der CSG, weitere etwa 15,4 Prozent aus anderen Steuern, Abgaben sowie staatlichen Transfers und ca. 1,5 Prozent aus sonstigen Quellen flossen. Seit der zweiten Hälfte der 1990er Jahre war eine starke jährliche Progression der Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (Régime général) zu verzeichnen. Sie lag zeitweilig, im Jahr 2002, sogar bei 7,1 Prozent und kannte im Zeitraum 1997-2012 eine durchschnittliche jährliche Steigerungsrate von knapp 4 Prozent der jeweiligen Vorjahresgesamtausgaben.

Das Kostenwachstum im französischen Gesundheitswesen konnte auch durch die Einführung des vom von der Nationalversammlung jährlich neu zu beschließenden "Nationalen Ausgabenziels für die gesetzliche Krankenversicherung" (Objectif national des dépenses de l’assurance-maladie, ONDAM) nicht gebremst werden. So werden die Ausgabenrichtwerte für die gesetzliche Krankenversicherung , die das Parlament seit 1997 jährlich in seinem Gesetz zur Finanzierung der Sozialversicherung ("Loi de financement de la Sécurité sociale"; LFSS) beschließt, regelmäßig überschritten (Caussat/Duée 2009). Vor diesem Hintergrund steht die Assurance maladie heute nicht nur vor dem Problem eines beträchtlichen eigenen "strukturellen Defizits" (Gubian 2009: 165), sondern sie hat zudem – neben der Rentenversicherung – seit den 1990er Jahren auch in erheblichem Maße zur Erweiterung des "Trou de la Sécu", des "Lochs der Sozialversicherung" allgemein, beigetragen. Dieses Loch beläuft sich im Jahr 2012 auf insgesamt 19,2 Milliarden Euro. Die gesetzliche Krankenversicherung (Régime général) trägt mit 5,9 Milliarden Euro den zweitgrößten Schuldenbrocken nach der Rentenversicherung und allgemeinen Alterssicherung dazu bei (CCSS 2013: 9).