Arzt läuft durch Krankenhausflur

20.1.2014 | Von:
Renate Reiter

Regulierung des Gesundheitswesens

Bei der Durchführung seiner gesundheitspolitischen Bestimmungen auf den dezentralen Ebenen bedient sich der Zentralstaat in erster Linie seiner eigenen dekonzentrierten Behörden in den Regionen und Départements, im Einzelnen den:
  • Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS),
  • Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS),
  • Präfekturen auf regionaler und départementaler Ebene (bei nicht rein fachlichen Verwaltungsakten (Budgetkontrolle, Rechtmäßigkeitskontrolle etc.).
Hinzu kommen außerdem seit den Gesundheitsreformen 1996, 2004 und 2009 weitere dekonzentrierte, doch mit vergleichsweise größerer Autonomie (z.B. eigener Haushalt) ausgestattete Organisationseinheiten, namentlich die 26 regionalen Krankenhausagenturen (Agences régionales de l’hospitalistion, ARH) bzw. ihre Nachfolgerorganisationen, die regionalen Gesundheitsagenturen (Agences régionales de santé, ARS) und die Unions régionales des caisses d’assurance-maladie [URCAM] als regionale Untergliederungen der UNCAM). Letztere zeichnen sich ungeachtet ihrer gemischt öffentlich-privaten Zusammensetzung durch eine Dominanz der staatlichen Repräsentanten in ihren entscheidenden Gremien aus.

Die Gebietskörperschaften, d. h. in erster Linie Regionen und Départements, z. T. aber auch die Kommunen (große Städte) spielen im Feld der Gesundheitspolitik - ungeachtet der seit Beginn der 1980er Jahre durchgeführten Dezentralisierungsreformen (vgl. "Kleine Landeskunde") und abgesehen von der Ausnahme der Krankenhauspolitik - eine marginale Rolle. Für den Bereich der Krankenhauspolitik im engeren Sinne und für die verwaltungs- und investitionspolitischen Entscheidungen der einzelnen Krankenhäuser ist festzuhalten, dass hier insbesondere die Bürgermeister von Gemeinden mit eigenem kommunalen Krankenhaus qua Amt traditionell in den Aufsichtsgremien der jeweiligen Einrichtung vertreten sind.

Durch die Stärkung der Exekutivfunktionen der Krankenhausverwaltungsdirektoren im Zuge der Krankenhausreformen von 2003 ("Plan Hôpital 2007") und 2009 ("Loi HPST") (vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen"/ "stationäre Versorgung") und die gleichzeitige ‘Teilentmachtung‘ der Aufsichtsräte der kommunalen Krankenhäuser ist der kommunale Einfluss auf krankenhauspolitische Entscheidungen allerdings in den vergangenen Jahren stark beschnitten worden. Ansonsten besitzen lediglich insbesondere die Départements in einzelnen an die Gesundheitspolitik angrenzenden Bereichen, z.B. bei der Pflege von Behinderten und alten Menschen oder auch der präventiven Versorgung von Schwangeren und der Mutter-Kind-Betreuung, seit 1982 eigene Aufgaben. Weiterhin sind gewählte Repräsentanten der unterschiedlichen Gebietskörperschaften in den diversen nachgeordneten Gremien zur Feinregulierung der Implementation staatlicher Vorgaben und Politiken vertreten (z.B. in den Qualitätsräten der regionalen Gesundheitsagenturen [ARS]). Häufig ist diese Vertretung allerdings nicht-obligatorisch und mit keinerlei autonomen Entscheidungskompetenzen für die lokalen Mandatsträger verbunden.

Wissenscheck
Wer entscheidet was im Gesundheitswesen?

Frage 1 / 1
 
Auf welcher Ebene sind die Gesetzgebungskompetenz und die exekutiven Befugnisse im Bereich des Gesundheitswesens in Frankreich angesiedelt?








Reformansätze: Dezentralisierung, Zentralisierung, Stärkung der Legitimität

Der Zentralstaat und eingeschränkt auch die gesetzliche Krankenversicherung halten zwar die Fäden der Regulierung der Versorgung mit medizinischen Leistungen, ihrer Finanzierung und ihrer Organisation in Händen, allerdings zeichnen sich beide Seiten durch eine spezifische Ohnmacht gegenüber den Leistungserbringern vorrangig im ambulanten Sektor und hier insbesondere bei den frei praktizierenden niedergelassenen Ärzten des "Secteur 2" (vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen") aus (Leicher 2010). Doch nicht allein die Regulierung der ambulanten ärztlichen Tätigkeit gestaltete sich seit dem Bestehen der allgemeinen Sozialversicherung schwierig, auch das Verhältnis des Staates zu den Krankenkassen des Régime général verlief in der Vergangenheit nicht ohne Komplikationen. Seit der Errichtung der größten und wichtigsten Kasse, der CNAMTS, im Jahr 1967 scheiterten mehrere Anläufe des Staates, die Kassen bei der Budgetverwaltung und -kontrolle in die Verantwortung zu nehmen. Die institutionelle Komplexität der Assurance maladie insgesamt und die mangelhafte Koordination insbesondere zwischen den drei Hauptkassen des Régime général (CNAMTS, MSA, RSI) sind, neben der ungleich verteilten Verhandlungsmacht zwischen Kassen und Ärzten, zwei Gründe hierfür.

Vor diesem Hintergrund stellt die Restrukturierung der Kassenlandschaft durch Gründung der UNCAM im Zuge der Gesundheitsreform von 2004 und die Übertragung wesentlicher Selbstverwaltungsaufgaben im Bereich der Finanzierung der Assurance maladie auf den Generaldirektor der UNCAM einen wichtigen Dezentralisierungsschritt dar. Einen weiteren Schritt zur Dezentralisierung des Gesundheitssystems ist der Gesetzgeber vermeintlich mit der Errichtung der "Agence régionales de santé" (ARS) im Jahr 2009 (vgl. Abschnitt "Versorgungsstrukturen") gegangen. Dieser zweite Schritt wurde bereits mit der Sozialversicherungsreform des damaligen Premierministers Alain Juppé im Jahr 1996 vorbereitet. Die Reform von 1996 brachte u.a. die Einrichtung entsprechender Agenturen mit sich: Die Agences régionales d’hospitalisation (ARH) mit der Aufgabe der Ausübung bestimmter Planungs- und Regulierungsfunktionen auf dezentraler regionaler Ebene wurden errichtet. Dies geschah zunächst allein im stationären Sektor. Die ARH gingen im Jahr 2004 in den funktional erweiterten ARS auf.

Experten des französischen Gesundheitssystems sehen in dieser Entwicklung allerdings eher ein Zeichen einer verstärkten Zentralisierung. Sie weisen darauf hin, dass es sich bei den ARH bzw. ARS nicht um lokale Behörden, sondern um staatliche oder staatlich-kontrollierte Behörden mit moderner Organisationsstruktur (Agenturkonstruktion, Haushaltsautonomie) und einem modernisierten Verständnis der Beziehungen zu lokalen und privaten Akteuren (Kooperation/Governance anstelle von hierarchischer Kontrolle) handelt. Außerdem weisen sie darauf hin, dass mit der Umstrukturierung auch die Aufsichtsfunktionen der staatlichen Gesundheitsbehörden zuungunsten der Handlungs- und Entscheidungsspielräume der regionalen Organisationseinheiten der Krankenkassen gestärkt worden sind (Hassenteufel 2009: 372-373).

Eine Zentralisierungsdynamik wohnt auch der Entscheidung aus dem Jahr 1996 inne, die Assemblée nationale durch den jährlichen Beschluss eines nationalen maximalen Ausgabenziels (ONDAM) an der Haushaltspolitik in Bezug auf die gesetzliche Krankenversicherung partizipieren zu lassen. Die Politik versprach sich von diesem Schritt zur Stärkung der staatlichen Kompetenzen zugleich eine Stärkung der Legitimität der nationalen Gesundheitspolitik und hierbei in erster Linie der nationalen Politik der Ausgabenbegrenzung im Gesundheitswesen. So ist es seither nicht mehr die Exekutive, sondern das Parlament – also der Souverän –, das den Akteuren im Gesundheitssystem den Auftrag zur Kosteneinsparung erteilt. Schließlich hat seit Ende der 1990er Jahre – ebenfalls als Schritt zur Steigerung der Legitimität der Gesundheitspolitik – eine Stärkung der Patientenrechte stattgefunden. Diese ist das Ergebnis unterschiedlicher patientenfreundlicher Entscheidungen des Verfassungsgerichts, des Conseil constitutionnel, aber auch des "Gesetzes über die Patientenrechte und die Qualität des Gesundheitswesens" vom 4. März 2002 (Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé), mit dem die Informationsrechte der Patienten und die Transparenz des System verbessert wurden.

Wissenscheck
Agences régionales de santé (ARS)

Frage 1 / 1
 
Was bewirkte die Einführung der regionalen Gesundheitsagenturen 'Agences régionales de santé (ARS)'?








Offenheit über die Zukunft des Regulierungsmodells

Seit Ende der 1990er Jahre richtet sich das französische Gesundheitssystem implizit an der Idee einer 'regulierten Koordination' aus. Diese Ausrichtung manifestiert sich u.a. in:
  • der Errichtung diverser öffentlich-privater Koordinationsgremien in unterschiedlichen Regulierungsbereichen und auf unterschiedlichen Ebenen des Gesundheitssystems;
  • die Stärkung der Rolle und Autonomie der gesetzlichen Krankenversicherung;
  • die Modernisierung des Verwaltungsapparats durch Einführung moderner Managementpraktiken (z.B. Regulierung durch Agenturen, Kontraktualisierung etc.).
Über die Zukunft dieses Regulierungsmodells, das trotz der erfolgten Öffnungsschritte nach wie vor stark zentralistisch ist, herrscht sowohl unter Praktikern als auch unter Experten des Gesundheitswesens Uneinigkeit. So wird auf der einen Seite für Teilbereiche des französischen Gesundheitswesens eine verstärkte Privatisierung und Einführung oder Zementierung wettbewerblicher Interaktionsregeln konstatiert. Dies gilt insbesondere für den zwischen öffentlichen und privaten Einrichtungen aufgeteilten Krankenhaussektor, aber auch für die freie Ärzteschaft, die sich traditionell nicht allein von den Imperativen der medizinischen Ethik, sondern auch einer konkurrenzorientiert-marktwirtschaftlichen Handlungslogik leiten lässt (Leicher 2010). Auf der anderen Seite wird allerdings im Hinblick auf andere Bereiche – dies gilt insbesondere für die Regulierung der Finanzierung des öffentlichen Gesundheitswesens – ein verstärkter Zug in eine weitere Zentralisierung und Verstaatlichung beobachtet (Hassenteufel 2009: 373). Die Einführung der Sozialsteuer CSG ("Contribution sociale généralisée") (vgl. Abschnitt "Finanzierung") könnte z.B. als Indiz für eine solche Entwicklung herangezogen werden (Palier 2010).

Wissenscheck
Regulierung des Gesundheitswesens

Frage 1 / 3
 
Durch wen wird die Assurance maladie vertreten?








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Autor: Renate Reiter für bpb.de
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