Arzt läuft durch Krankenhausflur

20.1.2014 | Von:
Renate Reiter

Jüngere Reformen in der Gesundheitspolitik

Die gesetzliche Krankenversicherung in Frankreich rutscht immer stärker ins Minus. Viele Reformen, die die Kosten für das Gesundheitssystem senken sollen, warten noch auf ihre Umsetzung, hatten nicht den gewünschten Effekt oder sogar Ausgabensteigerungen zur Folge. Die soziale Schieflage des Systems konnte nicht vollständig behoben werden.

"Apothekenkreuz" in Paris."Apothekenkreuz" in Paris. (© picture alliance / maxppp )

Die Gesundheitsreformen 1996, 1999, 2004 und der "Plan Hôpital 2007" aus heutiger Perspektive

Die Sozialversicherungsreform im Jahr 1996 ("Plan/ Réforme Juppé"), die Einführung der Couverture maladie universelle (CMU) und der Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) im Jahr 2000 im Rahmen des Finanzierungsgesetzes der allgemeinen Sozialversicherung von 1999, das Krankenversicherungsreformgesetz vom August 2004 ("Réforme Douste-Balzy") und schließlich die große Krankenhausreform 2003-2005 ("Plan Hôpital 2007") stellen vier zentrale Reformwerke im Bereich des Gesundheitswesens in Frankreich von Mitte der 1990er bis Mitte der 2000er Jahre dar. Abgesehen von ihren je spezifischen Inhalten teilten diese Gesetze oder Reformpakete vier zentrale Ziele:
  • die Ausgabenkontrolle und Kostendämpfung bei der gesetzlichen Krankenversicherung sowohl mit Hilfe vorgegebener Einsparziele als auch über die Restrukturierung und Modernisierung des Gesundheitssystems;
  • die Verbesserung der ambulanten und stationären Versorgungsqualität und -effizienz durch die Einführung von Managed Care-Modellen und die Regionalisierung gesundheitspolitischer Steuerungs- und Kontrollfunktionen;
  • die Stärkung der Solidarität mit sozial schwachen Patienten und die Erweiterung der Versichertenpopulation in den gesetzlichen Krankenversicherungen durch Einführung der steuerfinanzierten universellen Absicherung gegen Krankheit (CMU) und der staatlichen Zuschüsse zur privaten Zusatzversicherung (CMU-C);
  • die Stärkung der gesetzlichen Krankenversicherung als Verhandlungspartnerin der niedergelassenen Ärzte und der Krankenhäuser und die stärkere Einbindung der Ärzte in das öffentliche Versorgungssystem.
Welche Bilanz lässt sich mit Blick auf diese Ziele aus der aktuellen Perspektive (2013) ziehen?

Ausgabenentwicklung

Das Ziel, die Reduzierung der Neuverschuldung der gesetzlichen Krankenversicherung auf dem Weg einer gesetzlichen Sparvorgabe in Form des nationalen Ausgabenziels ONDAM zu erreichen, hat sich als illusionär erwiesen. Die "Réforme Juppé" gilt in dieser Hinsicht überwiegend als "gescheitert" (Palier 2010: 101), unabhängig davon, das die jährliche Festlegung des Ausgabenziels für die Assurance maladie längst zu einem festen Bestandteil der nationalen Gesundheitspolitik in Frankreich geworden ist. So ist das ONDAM, abgesehen vom ersten Jahr seines Bestehens – 1997 – bis heute regelmäßig überschritten worden. Die gesetzliche Krankenversicherung ist unterdessen immer stärker ins Minus gerutscht, wobei die Neuverschuldung von Jahr zu Jahr konjunkturbedingt schwankte.

Insbesondere kam es in der Folge der Einführung der CMU und der CMU-C im Jahr 1999 zwischen 2000 bis 2004 zu starken realen Ausgabensteigerungen mit dem Effekt, dass auch das ONDAM in den entsprechenden Jahren deutlich überschritten wurde. Zu demselben Effekt trug eine Steigerung der Arzthonorare im Jahr 2002 bei. Umso bemerkenswerter erscheint, dass die gesetzliche Krankenkasse das jährliche Ausgabenziel des Parlaments seit 2010, ungeachtet des ungünstigen sozioökonomischen und konjunkturellen Umfelds im Zeichen der internationalen Finanzmarkt- und Wirtschaftskrise 2008-2009 und der seither anhaltend hohen strukturellen Arbeitslosigkeit in Frankreich, Jahr für Jahr erreicht hat (vgl. Tab.1). Der hiermit verbundene Konsolidierungseindruck trügt allerdings, wenn man die reale absolute (in Milliarden Euro) Defizitentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung betrachtet (vgl. Tab. 1, letzte Zeile). Hier werden die ‘Spuren‘ der Finanz- und Wirtschaftskrise deutlich sichtbar.

 
Tabelle 1: ONDAM und reale Ausgabensteigerungen der gesetzlichen Krankenkasse 1997-2012 (in Prozent); absolutes Ausgabenziel 1997: 91,5 Milliarden Euro, 2012: 171,1 Milliarden Euro.
 
19972000200220032004200520082009201020112012
ONDAM1,72,94,05,34,03,22,83,33,02,92,6
Reale Steigerung1,55,67,16,44,94,03,53,52,62,72,4
Abweichung -0,22,73,11,10,90,81,70,2-0,3-0,2-0,2
Reales Defizit
(in Mrd. €)
2,4
(1998)
1,66,111,111,68,04,410,611,68,65,9
Quelle: Commission des Comptes de la Sécurité sociale 2013: 15 ; Direction de la Sécurité sociale (DSS) (2013): 12-13.

Da die jährliche Definition eines Ausgabenziels durch den Gesetzgeber nicht mit wirksamen Sanktionsmechanismen zur Zieldurchsetzung verbunden ist und andererseits die Gefahr besteht, dass das ONDAM dazu genutzt wird, die weiterhin defizitäre Situation der gesetzlichen Krankenversicherung durch entsprechende Antizipation der Ausgaben politisch ‘zu beschönigen‘, bleibt das ONDAM ein in erster Linie symbolisches Instrument. Sein eigentlich erhoffter politisch-öffentlicher Effekt – die Stärkung der Legitimität der staatlichen Ausgabenpolitik im Gesundheitswesen durch Einbindung des Souveräns in den Prozess der Ausgabenkontrolle – bleibt vor diesem Hintergrund ebenfalls fragwürdig.

Die zwischenzeitlichen Bemühungen der Regierung, die tatsächliche Ausgabensteigerung und Defizitentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung durch eine konzertierte Aktion mit den Kassen und den Verbänden der niedergelassenen Ärzte in den Griff zu bekommen ("Generalstände der Gesundheit 1999"; "Grenelle [1] de la Santé 2001"), und auch der Versuch, Kassen und Ärzte zu eigenständigen Verhandlungslösungen im Rahmen der "Convention nationale" zu bewegen, erwiesen sich als fruchtlos. Der Mangel an Autonomie auf Seiten der Kassen und die traditionelle, strukturell zementierte Entlastung der freien Ärzteschaft von der Verantwortung zum wirtschaftlichen Handeln im Sinne des Gesundheitssystems insgesamt versperrten diesen Weg. In Folge dessen griff die Regierung ab 2003 immer wieder auf die klassischen Instrumente der Einnahmeerhöhungen (z.B. Steigerung der Tabaksteuer; Steigerung der Krankenhausgebühr) und Ausgabenbegrenzungen (Absenkung der Erstattung von Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung) zurück. Mit der Réforme "Douste-Blazy" vom August 2004, die ebenfalls nicht zum Erreichen des Ziels der Ausgabenreduzierung beitrug, setzte sie diesen Weg fort.

Zentrale Maßnahmen des Krankenversicherungsreformgesetzes von 2004 waren:
  • die Steigerung der CSG für Rentner,
  • die Ausweitungen der Bemessungsgrundlage der CSG von 95 auf 97 Prozent der Einkommenssumme der einzelnen Steuerpflichtigen,
  • die Anhebung des Beitragssatzes der Arbeitgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung von 12,7 Prozent (bis 2003) auf 13,6 Prozent (ab 2004). (Der Beitragssatz der Arbeitgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung wurde später, im Jahr 2008, von der konservativen Regierung unter Premierminister François Fillon zum Zweck der Entlastung der Arbeitgeber wieder auf einen Wert von 12,8 Prozent zurückgeführt.)
  • eine erneute Steigerung der Krankenhausgebühr von 10,60 Euro auf 13 Euro (sie liegt mittlerweile bei 18 Euro) und die Einführung der 1-Euro Praxis- bzw. Konsultationsgebühr im ambulanten Bereich (Palier 2010: 107).
Schließlich brachte auch die mit dem "Plan Hôpital 2007" im Jahr 2005 eingeführte neue Form der behandlungsbezogenen Vergütung von Behandlungen im Krankenhaus – die Tarification à l’activité ("T2A") – nicht die erhofften Einspareffekte. So sind insbesondere die öffentlichen Krankenhäuser, ungeachtet leichter Bilanzverbesserungen seit 2011, bis heute (2013) stark defizitär (CCSS 2013: 28).

Insgesamt haben die erläuterten Reformen von 1996, 2004 und 2005 die Politik der kontinuierlichen Mehrbelastung der Versicherten, die seit Ende der 1970er Jahre verfolgt worden war (vgl. Palier 2005), nicht verändert. Sowohl im Hinblick auf die ambulante als auch die stationäre Versorgung stellte die klassische Kostendämpfungspolitik auch nach 1996 den Hauptreformpfad dar. Es kam in der Konsequenz regelmäßig zur Abwälzung von Kosten auf die Versicherten, sei es direkt durch Steigerungen des Selbstbehalts, der Gebühren und Zuzahlungen oder durch die Verringerung der Erstattungen in der gesetzlichen Krankenversicherung oder indirekt durch Steuererhöhungen.

Wissenscheck
ONDAM

Frage 1 / 1
 
War die Einführung des ONDAM (= jährliches Ausgabenziel im Gesundheitswesen) erfolgreich?








Fußnoten

1.
Die Bezeichnung "Grenelle" steht für die Rue de Grenelle in Paris, den Sitz des französischen Arbeits- und Gesundheitsministeriums.
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Autor: Renate Reiter für bpb.de
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