Arzt läuft durch Krankenhausflur

28.2.2014 | Von:
Thomas Gerlinger

Die GKV-Finanzierung in der Diskussion

Befunde zum Reformbedarf in der GKV-Finanzierung

Eine elektronische Muster-Gesundheitskarte der IKK Hamburg steckt am 01.06.2008 in einem Lesegerät in einer Arztpraxis in München (Oberbayern). (© picture-alliance/dpa)


Nach wie vor ist das Krankenversicherungssystem in Deutschland durch eine strikte Trennung zwischen GKV und PKV gekennzeichnet. Die Trennung in GKV und PKV gestattet es etwa elf Prozent der Bevölkerung, ihr im Durchschnitt geringeres individuelles Krankheitsrisiko privat zu versichern und sich zugleich aus der Finanzierung des Solidarausgleichs zu verabschieden, obwohl sie im Durchschnitt deutlich höhere Einkommen erzielen. Auch die Reformen der vergangenen Jahre haben daran nichts geändert. Nicht einmal Ansätze zu einem Finanzausgleich zwischen beiden Systemen – z.B. die Einbeziehung der PKV in einen Risikostrukturausgleich oder die Mitnahme von Altersrückstellungen bei einer Rückkehr Privatversicherter in die GKV – wurden realisiert. Die PKV ist damit weiterhin eine Einrichtung, in der überwiegend Bezieher mittlerer und hoher Einkommen ihr zumeist geringeres oder durchschnittliches Krankheitsrisiko versichern. Die GKV bleibt demgegenüber eine Solidargemeinschaft von Beziehern geringer und mittlerer Einkommen mit durchschnittlichen bis hohen Krankheitsrisiken.

Allerdings haben sich in beiden Systemen in den letzten Jahren Veränderungen vollzogen, die auf eine Konvergenz hinauslaufen könnten. Mit der Ausweitung von Zuzahlungen und der Einführung von Wahltarifen haben Prinzipien der privaten Krankenversicherung Einzug in die GKV gehalten und dort an Bedeutung gewonnen, während der Basistarif Elemente eines Solidarausgleichs in die PKV einführt. Es wird abzuwarten bleiben, ob diese Reformen sich tatsächlich als Keimzelle eines einheitlichen Versicherungssystems erweisen werden. Wenn dies der Fall sein sollte, dürfte dieser eingeleitete Wandel vermutlich nicht in eine solidarische Bürgerversicherung münden, sondern vielmehr auf ein zwar einheitliches, aber mit starken Komponenten privater Absicherung durchsetztes System hinauslaufen.

Die Finanzierung und die Finanzierbarkeit der GKV sind ein gesundheitspolitisches Dauerthema und Gegenstand heftiger Kontroversen (z.B. Wille 1998; Klose/Schellschmidt 2001; SVR 2003). In Politik und Wissenschaft gibt es eine breite Übereinstimmung, dass das gegenwärtige Finanzierungssystem reformbedürftig ist. Allerdings verbergen sich hinter diesem Befund sehr unterschiedliche Problemwahrnehmungen, Interessen und Ziele. Sowohl bei der Problemdiagnose als auch bei den Problemlösungsvorschlägen lässt sich recht deutlich ein Rechts-Links-Schema erkennen:
  • Konservative und Liberale verfolgen mit einer Finanzierungsreform vor allem das Ziel, die Arbeitgeberbeiträge zur GKV zu begrenzen und die Versicherten zu "mehr Eigenverantwortung" anzuhalten. Die Begrenzung der Arbeitgeberbeiträge wird mit der vermeintlichen Notwendigkeit begründet, durch eine Senkung der Lohn- bzw. Arbeitskosten die internationale Konkurrenzfähigkeit des Wirtschaftsstandorts Deutschland und deutscher Unternehmen zu stärken. Aus ihrer Sicht machen die Rahmenbedingungen der Gesundheitspolitik – der demographische Wandel und der medizinische Fortschritt – die Verfolgung dieses Ziel umso dringlicher, weil von ihnen eine starke Ausgabendynamik ausgehe, die in der ohnehin schon scharfen Konkurrenzsituation die Wettbewerbsfähigkeit Deutschlands zusätzlich gefährde.

    Der Ruf nach mehr Eigenverantwortung steht zum einen funktional in einem engen Zusammenhang zum Ziel der Arbeitgeberentlastung, weil eben die Versicherten bzw. die Patienten künftig einen größeren Teil der Kosten tragen sollen. Zum anderen greift er aber auch über diese Funktion hinaus und ist zugleich Ausdruck eines auf dem Subsidiaritätsgedanken fußenden und damit für Konservative und Liberale – bei allen Unterschieden im Einzelnen – charakteristischen Gesellschaftskonzepts.

  • Unter den Parteien, die im weitesten Sinne dem linken Lager zuzuordnen sind, spielen bei der Definition des Reformbedarfs die Gerechtigkeitsdefizite des historisch gewachsenen Finanzierungssystems eine bedeutende Rolle. Der in Folge des demographischen Wandels und des medizinischen Fortschritts zu erwartende Ausgabenanstieg wird als weniger besorgniserregend eingeschätzt und bewertet. Zum einen gilt – auch wegen diverser entgegenwirkender Faktoren – seine Größenordnung als nicht so gravierend, zum anderen erscheinen höhere Lohnkosten angesichts der ausgeprägten Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft auch als ökonomisch verkraftbar.

    Bei den konstatierten Gerechtigkeitsdefiziten stehen zwei Aspekte im Vordergrund. Erstens geht es darum, die Trennung in einen gesetzlichen (sozialen) (GKV) und einen privaten (gewinnwirtschaftlichen) Krankenversicherungszweig (PKV) aufzuheben, weil die Existenz einer privaten Krankenversicherung es Besserverdienenden sowie bestimmten Statusgruppen (Beamten, Selbständigen) gestattet, sich dem Solidarausgleich zu entziehen. Dies wird als ungerecht empfunden, weil Privatversicherte nicht nur über höhere Einkommen verfügen, sondern obendrein auch noch ein durchschnittlich deutlich geringeres Krankheitsrisiko als GKV-Versicherte aufweisen. Die GKV werde demgegenüber zu einem Sammelbecken schlechter Risiken, nicht nur weil ihre Mitglieder als sozial Schwächere im Vergleich zu privat Versicherten einen durchschnittlich höheren Behandlungsbedarf haben, sondern auch weil chronisch Kranke und kinderreiche Personen, sofern sie die Wahl zwischen PKV und GKV haben, sich in der Regel für die GKV entscheiden. Zudem werden Privatpatienten bei der Behandlung von Ärzten gegenüber Kassenpatienten bevorzugt. Sie haben nicht nur kürzere Wartezeiten, sondern erhalten oft auch eine aufwändigere Behandlung. Zweitens geht es um die Erweiterung der Beitragsbemessungsgrundlagen in der GKV (bzw. in der dann geschaffenen Bürgerversicherung). Bisher werden nur die Arbeitseinkommen, nicht aber andere Einkunftsarten wie Kapital-, Zins- und Mieteinkünfte herangezogen. Eine Ausnahme stellen allerdings die freiwillig in der GKV Versicherten dar, bei deren Beitragsbemessung "die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds" zu berücksichtigen ist (§ 240 Abs. 1 SGB V). Die Nichtberücksichtigung anderer Einkunftsarten neben dem Arbeitseinkommen führt, so die Kritik, zu sachlich nicht vertretbaren Belastungsverzerrungen, zumal gerade diese Einkunftsarten für zahlreiche Haushalte von wachsender Bedeutung sind.
Diese Befunde verweisen noch auf ein weiteres Problem: dass nämlich mit dem historisch gewachsenen Finanzierungssystem die Ausgaben der GKV nicht dauerhaft gedeckt werden könnten. Insofern geht es bei dieser Debatte auch um die so genannte Nachhaltigkeit der GKV-Finanzierung. Diese Auseinandersetzung ist zugleich Bestandteil und Ausdruck gesellschaftlicher Verteilungskonflikte, denn letztlich geht es hier um die Frage, wer die Kosten für die Krankenversicherung bzw. die Krankenbehandlung trägt, insbesondere darum, wie diese Kosten zwischen Arbeitgebern einerseits und abhängig Beschäftigten andererseits, sei es in ihrem Status als Versicherte oder als Patienten, aufgeteilt werden.

Verschiebungen in der Reformdiskussion

Die Kritik am GKV-Finanzierungssystem mündet in unterschiedliche Konzepte, die mit den Begriffen "Kopfpauschale" (auch: "Gesundheitsprämie") und "Bürgerversicherung" verbunden sind (siehe Abschnitt. 2 und 3). In diesen Konzepten kommen deutliche Verschiebungen im Reformdiskurs zur GKV-Finanzierung seit den 1990er Jahren zum Ausdruck. So unterschiedlich ihre Ausrichtung auch sein mag, so beinhalten "Kopfpauschale" und "Bürgerversicherung" unter einem Gesichtspunkt doch eine Gemeinsamkeit: Sie laufen darauf hinaus, den Stellenwert arbeitseinkommensbezogener Beiträge bei der Mittelaufbringung für die GKV zu schwächen. Dieser Gedanke spielte bis in die 1990er Jahre – wenn überhaupt – nur am Rande eine Rolle. Die seinerzeit diskutierten Reformkonzepte konzentrierten sich, sofern sie einnahmen- und nicht ausgabenbezogen waren, in unterschiedlichen Varianten auf eine direkte Privatisierung von Ausgaben für Krankenbehandlung bzw. Krankenversicherung. Zu den diskutierten Vorschlägen zählten:
  • die Ausgliederung bestimmter Leistungen aus dem GKV-Katalog bis hin zur Trennung des GKV-Katalogs in (weiterhin solidarisch finanzierte) Grund- und (privat zu finanzierende) Wahlleistungen (z.B. SVR 1994), die häufig mit dem Vorschlag verknüpft wurde, die "großen" Risiken, also schwere oder gar lebensbedrohliche Erkrankungen, in einen obligatorischen Grundleistungskatalog zu übernehmen und "kleinere" Risiken der privaten Absicherung zu überlassen
  • die Erhebung einer Risikosteuer bzw. von Risikozuschlägen auf gesundheitsgefährdende Konsumgüter bzw. Verhaltensweisen (z.B. Bundesärztekammer 2002; zu den Steuerungswirkungen), wie z.B. der Konsum von Tabak und Alkohol sowie das Betreiben bestimmter Risikosportarten
  • die Anhebung von Zuzahlungen bis hin zur Einführung eines (durchgängigen) Selbstbehalts
Diese und ähnliche Vorschläge sind in den letzten Jahren gegenüber Konzepten, die direkt an der Beitragsaufbringung ansetzen nicht aus der Debatte verschwunden, werden aber doch nicht so offen und lautstark vertreten wie zuvor. Gerade die Parteien, die diese Vorschläge gewöhnlich in der Öffentlichkeit vertreten, haben sich seither mit derartigen Forderungen eher zurückgehalten. Unterschiedliche Gründe mögen dabei eine Rolle spielen:
  • Die Finanzsituation der GKV hat sich angesichts der konjunkturellen Entwicklung in den letzten Jahren zumindest vorläufig spürbar verbessert, was man auch als Hinweis darauf interpretieren kann, dass die beobachtete Zurückhaltung keineswegs von Dauer sein muss.
  • Erfahrungen der Vergangenheit haben gezeigt, dass die Bevölkerung sehr empfindlich auf die Erhöhung von Zuzahlungen und die Ausgliederung von Leistungen reagiert und derartige Maßnahmen somit erhebliche Risiken für die Regierungsparteien bergen.
  • Die Abgrenzung von solidarisch und privat zu finanzierenden Leistungen ist sachlich schwierig und kaum zu legitimieren.
  • Zudem zeigt sich, dass solche Ansätze in vielen Fällen nicht die erwünschten Steuerungswirkungen nach sich ziehen.

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Autor: Thomas Gerlinger für bpb.de
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