Arzt läuft durch Krankenhausflur

6.2.2015 | Von:
Prof. Michael Simon

Lobbyismus in der Gesundheitspolitik

Lobbying und soziale Ungleichheit

Pflegekräfte protestieren am 23.01.2014 vor der Eröffnung des Deutschen Pflegetages in Berlin. Der Deutsche Pflegerat (DPR) organisiert den Kongress als zentrale Veranstaltung für die Pflegebranche. (@picture alliance / dpa)Pflegekräfte protestieren am 23.01.2014 vor der Eröffnung des Deutschen Pflegetages in Berlin. Der Deutsche Pflegerat (DPR) organisiert den Kongress als zentrale Veranstaltung für die Pflegebranche. (@picture alliance / dpa)


Die Chancen der Einflussnahme auf gesundheitspolitische Entscheidungen sind zwischen den Verbänden im Gesundheitsbereich sehr ungleich verteilt. Es gibt ‚Big Players’ und eher randständige ‚Mitspieler’. Die Unterschiedlichkeit der Chancen ist vor allem auf die sehr ungleiche Ressourcenausstattung zurückzuführen.

Zu den finanzstarken Verbänden im Gesundheitsbereich können grundsätzlich vor allem Dachverbände gerechnet werden, deren Mitglieder finanzstarke Unternehmen, Unternehmensverbände oder Verbände von Einrichtungsträgern sind. Auch Verbände von relativ gut verdienenden Berufen im Gesundheitswesen wie Ärzten und Apothekern zählen zu den eher ressourcenstarken Verbänden.

Von erheblichem Vorteil für die finanzielle Ausstattung eines Verbandes ist es, wenn er auf einer Pflichtmitgliedschaft von Berufsgruppen oder finanzstarken Organisationen basiert und Pfichtbeiträge erheben kann. Dies ist beispielsweise bei den Ärztekammern, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassenverbänden der Fall. Zur Gruppe der ressourcenstarken Verbände sind sicherlich auch die Verbände der Pharmaindustrie zu rechnen sowie die Apothekerverbände und Dachorganisationen der Wohlfahrtsverbände.

Finanzstarke Verbände sind insbesondere deshalb im Vorteil, weil sie einen umfangreichen Stab fest angestellter Mitarbeiter finanzieren können und in der Lage sind, gegebenenfalls auch gut dotierte Gutachten oder Studien in Auftrag zu geben und attraktive Fachtagungen auszurichten.

Über deutlich weniger finanzielle Ressourcen verfügen insbesondere Verbände, die nicht auf einer Pflichtmitglied einer Berufsgruppe oder Organisationsart beruhen und deren sozioökonomische Basis von Berufen oder Unternehmen gebildet wird, deren Einkommen beziehungsweise Umsätze vergleichsweise eher durchschnittlich oder unterdurchschnittlich sind. Sehr deutlich wird dies beispielsweise an den Verbänden der Pflegeberufe und dessen Dachverband, dem Deutschen Pflegerat. Zwar stellen die Pflegeberufe die mit Abstand größte Berufsgruppe im Gesundheitswesen, ihre Verbände gehören aber zu den ressourcenschwachen Verbänden und verfügen insgesamt betrachtet nur über relativ geringe Einflusschancen.

Es bleibt somit festzuhalten, dass Lobbying in der Gesundheitspolitik in starkem Maße auch durch soziale Ungleichheit geprägt ist und die Chancen der Beeinflussung gesundheitspolitischer Entscheidungen insbesondere mit den Einkommen und finanziellen Ressourcen der jeweiligen Interessengruppe korrelieren.

Adressaten und Ansatzpunkte des Lobbying in der Gesundheitspolitik

Für Lobbying in der Gesundheitspolitik sind vor allem bestimmte Stellen der institutionellen Strukturen sowie des politischen Entscheidungsprozesses von Bedeutung. Als Grundsatz gilt auch in der Gesundheitspolitik, dass Lobbying möglichst früh im Entscheidungsprozess ansetzen sollte und vor allem auf Akteure zielen sollte, die besonderen Einfluss auf gesundheitspolitische Entscheidungen haben.

Zu den wichtigsten Adressaten des Lobbying in der Gesundheitspolitik sind auf Bundesebene die gesundheitspolitischen Sprecher der Regierungsfraktionen und die zuständigen Fachbeamten im Gesundheitsministerium zu zählen.

Abgeordnete des Bundestages

Unter den Abgeordneten des Bundestages sind für Lobbying vor allem die gesundheitspolitischen Sprecher der Regierungsfraktion und Obleute der jeweiligen Fraktionen im Gesundheitsausschuss von besonderem Interesse. Aber auch die Fachpolitiker der Oppositionsparteien sind als Adressaten des Lobbying nicht zu vernachlässigen, insbesondere wenn die Regierungsfraktionen über keine Mehrheit im Bundesrat verfügen und die Opposition über den Bundesrat Änderungen von Gesetzentwürfen erzwingen oder Gesetzesvorhaben verhindern kann. Zudem müssen Lobbyisten in Rechnung stellen, dass die gegenwärtigen Oppositionspolitiker die zukünftigen Mitglieder der Regierungsfraktion sein können, und der gesundheitspolitische Sprecher der aktuellen Oppositionspartei nach der nächsten Wahl unter Umständen Gesundheitsminister oder Staatssekretär wird.

Ministerialbeamte

Die zweite sehr wichtige Adressatengruppe sind die zuständigen Ministerialbeamten der ‚Arbeitsebene’ im Gesundheitsministerium, vor allem die Referenten. In diesen Positionen arbeiten häufig sehr qualifizierte Fachleute, die einen bestimmten, eingegrenzten Bereich der Gesetzgebung in der Regel über viele Jahre, teilweise auch über Jahrzehnte verantwortlich bearbeiten. Sie sind es in der Regel, die Gesetzentwürfe formulieren, unabhängig davon ob der Impuls aus dem Ministerium selbst kommt oder von den Mitgliedern einer Parlamentsfraktion. Diese Fachbeamten genießen nicht selten auf Grund ihres Fachwissens, und natürlich vor allem auch wegen ihres Einflusses auf Gesetzentwürfe, weit über die Ministeriumsgrenzen hinweg hohes Ansehen. Sie werden häufig zu Tagungen und Kongressen der Verbände eingeladen, um über aktuelle Planungen oder ein gerade beschlossenes Gesetz zu referieren und mit den Verbandsexperten zu diskutieren.

Die Einladung zu einem Vortrag auf einer Verbandstagung ist ein häufig eingesetztes Mittel des Lobbying, da es zur Pflege dauerhafter Beziehungen und dem Aufbau gegenseitiger Wertschätzung beitragen kann. Zudem werden derartige Vorträge in der Regel auch gut honoriert und sind eine legale Art der Erzielung von Nebeneinkünften für Beamte.

Ansatzpunkte des Lobbying im politischen Prozess

Unterteilt man den politischen Prozess in verschiedene Phasen, so liegt der Schwerpunkt des Lobbying in der Gesundheitspolitik vor allem in den ersten Phasen des politischen Prozesses. Auch für Lobbying in der Gesundheitspolitik gilt, dass die Einflussnahme möglichst frühzeitig erfolgen sollte, weil die Änderung von Gesetzesvorhaben umso schwieriger wird, je weiter deren parlamentarische Beratung bereits vorangeschritten ist.

Grundsätzlich ist zunächst festzuhalten, dass eine der wichtigsten Voraussetzungen für frühzeitige Interventionen die regelmäßige Beobachtung der Politik und Ministerialverwaltung ist. Nur so können Gesetzesvorhaben bereits vor ihrer Manifestierung in Papieren und Referentenentwürfen erkannt und beeinflusst werden. Ein solches ‚Monitoring’ ist umso besser möglich, je mehr persönliche und regelmäßige Kontakte zu den maßgeblichen Fachpolitikern der Regierungsfraktionen und Beamten des zuständigen Ministeriums bestehen. Ist dies der Fall, können Lobbyisten bereits erste Vorüberlegungen registrieren und durch Gespräche und gezielte Bereitstellung von Informationen Vorhaben in eine gewünschte Richtung lenken oder durch Hinweise auf mögliche Probleme zu verhindern suchen.

In der Gesundheitspolitik zeigt sich in den letzten Jahren ein deutlicher Trend dahin, dass vor allem große Interessenverbände wie Krankenkassenverbände, die KBV oder die DKG initiativ werden, um bestimmte Themen als Probleme auf der politischen Agenda zu platzieren. Dies kann umso besser gelingen, wenn das betreffende Thema in der Medienberichterstattung aufgegriffen und breit behandelt wird. Als hilfreich hierzu hat sich bereits mehrfach die Vorstellung von Ergebnissen wissenschaftlicher Studien erwiesen, die im Auftrag des jeweiligen Verbandes erstellt wurden. Finden sie breite Resonanz in den Medien, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit, dass sie von den Fachpolitikern aufgegriffen und auf die gesundheitspolitische Agenda gesetzt werden.

Quellentext

Agenda-Setting durch Verbände

Spiegel: Die Abgeordneten entscheiden doch selbst, welche Debatten sie führen wollen.

Lauterbach: Das läuft teilweise sehr raffiniert. Ein Beispiel: Die AOK hat ein Interesse daran, den derzeitigen Risikostrukturausgleich innerhalb der Krankenkassen zu ändern, weil sie aus ihrer Sicht davon nicht genug profitiert. Also hat sie ein Gutachten in Auftrag gegeben. Das wurde auf Parlamentarischen Abenden vorgestellt, es gab Diskussionen in der Fachpresse, das ganze Programm. Die Politik kann dann schwer sagen, darüber reden wir jetzt nicht

Quelle: Auszug aus einem Spiegel-Interview mit Karl Lauterbach (gesundheitspolitischer Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion) in: Spiegel, Nr. 52 vom 22.12.2012, S. 23

Liegt ein Gesetzentwurf vor und befindet sich in der parlamentarischen Beratung, so sind bevorzugte Ansatzpunkte des Lobbying in der Gesundheitspolitik, die Beratungen des Gesundheitsausschusses und vor allem dessen Verbands- und Expertenanhörungen sowie die Beratungen der zuständigen Bundesratsausschüsse. Wie auch in anderen Politikbereichen üblich, werden gesundheitspolitische Gesetzentwürfe in der ersten Lesung des Bundestages nicht diskutiert, sondern direkt an die Ausschüsse verwiesen. Dort finden die entscheidenden Beratungen statt und es werden Änderungsanträge eingebracht, auch von den Regierungsfraktionen. Als Grundsatz kann gelten, dass kein größerer Gesetzentwurf den Gesundheitsausschuss so verlässt, wie er in ihn hineingegeben wurde. Für Lobbying kann in dieser Phase von besonderem Nutzen sein, wenn es gelingt, die Vertreter der Regierungsfraktion für bestimmte Änderungsanträge zu gewinnen. Die Beratungen des Gesundheitsausschusses werden mit der Abstimmung über eine Beschlussempfehlung für das Plenum des Bundestages abgeschlossen. Diese Abstimmung im Gesundheitsausschuss ist von entscheidender Bedeutung, da in der anschließenden dritten Lesung des Bundestages die Regierungsmehrheit in der Regel der Ausschussempfehlung folgt.

‚Gemeinsame Selbstverwaltung’

In der Gesundheitspolitik ist auch die Phase der Umsetzung von Gesetzesbeschlüssen von besonderer Bedeutung für Lobbyingstrategien. In gesetzliche Regelungen für den Gesundheitsbereich werden häufig nur allgemeine Grundsätze festgeschrieben und die Konkretisierung allgemeiner Vorgaben wird der so genannten ‚gemeinsamen Selbstverwaltung’ übertragen. Diese besteht auf der Bundesebene aus dem GKV-Spitzenverband und den Spitzenverbänden der jeweiligen Leistungserbringer, also vor allem der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder – im Falle anderer Versorgungsbereiche des dafür zuständigen Verbandes der Leistungserbringer. In dieser Phase müssen vor allem die einzelnen Kassenarten und die betroffenen Leistungserbringer daran interessiert sein, über die Ausgestaltung der anstehenden vertraglichen Vereinbarungen frühzeitig informiert zu sein, um sie in ihrem Interesse beeinflussen zu können. Entsprechend sind in dieser Phase des Politik-Zyklus nicht mehr Politiker und Ministerialbeamte Adressaten des Lobbying, sondern die Spitzenverbände und deren zuständige Mitarbeiter.

Methoden und Erscheinungsformen des Lobbying in der Gesundheitspolitik

Lobbying in der Gesundheitspolitik bedient sich des gleichen Spektrums an Methoden und Instrumenten wie sie auch aus anderen Bereichen bekannt sind.

Aufbau und Pflege persönlicher Kontakte

Von besonderer Bedeutung sind auch in der Gesundheitspolitik persönliche und langfristig angelegte und kontinuierlich gepflegte Kontakte zu Fachpolitikern, deren Parlamentsmitarbeitern und zu den zuständigen Fachbeamten in Bundes- oder Länderministerien. Langfristig stabile Beziehungen lassen sich letztlich nur auf einer Vertrauensbasis aufbauen und erfordern wechselseitigen Nutzen im Rahmen ausbalancierter Tauschprozesse.

Externe Mitarbeiter im Ministerium und personelle Wechsel

Diese Tauschprozesse beschränken sich nicht nur auf den Austausch von Informationen, sondern schließen auch den Austausch von Personen ein. So wurde bereits mehrfach bekannt, dass Mitarbeiter großer Verbände des Gesundheitsbereichs zeitweilig im Gesundheitsministerium tätig waren, dort ein eigenes Büro hatten und an der Ausarbeitung von Gesetzentwürfen mitwirkten. So ‚unterstützte’ beispielsweise Anfang der 1990er Jahre ein Mitarbeiter der Deutschen Krankenhausgesellschaft die für die Krankenhausfinanzierung zuständige Abteilung des BMG und waren in den letzten Jahren mehrfach Mitarbeiter von Krankenkassenverbänden zur Unterstützung in das BMG abgeordnet.

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Externe Mitarbeiter im Bundesministerium für Gesundheit

Es hat eine lange Tradition in Bundesministerien insgesamt und auch im Bundesministerium für Gesundheit (BMG), zeitweilig Mitarbeiter von Verbänden oder Unternehmen als so genannte ‚externe Personen’ insbesondere im Rahmen der Vorbereitung von Gesetzentwürfen zu beschäftigen. Entsendende Verbände oder Unternehmen waren in den letzten Jahren beispielsweise verschiedene Krankenkassenverbände, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Bertelsmann Stiftung.

Der Einsatz ‚externer Personen’ in den Bundesministerien wird in einem jährlichen Bericht des Innenministeriums dokumentiert. Das Internetportal Lobbypedia bietet eine Zusammenstellung der in diesen Berichten enthaltenen Angaben zu den im BMG beschäftigten externen Personen.


Der Austausch von Personen erfolgt nicht nur von den Verbänden in das Parlament oder das Ministerium, sondern auch in umgekehrter Richtung. Immer wieder wechseln Gesundheitspolitiker und Beamte des BMG direkt oder kurz nach ihrem Ausscheiden aus der Politik oder dem Ministerium zu einem Verband. Ein solcher Wechsel ist für den Verband von mehrfachem Nutzen. Der neue Mitarbeiter verfügt nicht nur über sehr gute Kenntnisse der Entscheidungsstrukturen der Gesundheitspolitik, sondern auch über Kontakte zu seinen früheren Kolleginnen und Kollegen, die er für Lobbying nutzen kann.

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Beispiele für den Wechsel zwischen Ministerium und Verbänden

Eine langjährige Geschäftsführerin des Verbandes der forschenden Arzneimittelhersteller war zuvor Staatsekretärin und wurde nach dem Verlust ihrer Geschäftsführungsposition Gesundheitssenatorin eines Bundeslandes. Ihre Nachfolgerin auf dem Posten der Geschäftsführerin des VFA war zuvor Gesundheitsministerin eines Bundeslandes und danach Vorstandsvorsitzende einer großen Ersatzkasse.

Der 2009 neu berufene Abteilungsleiter für Grundsatzfragen der gesetzlichen Krankenversicherung im Gesundheitsministerium war zuvor führender Mitarbeiter im PKV-Verband, und sein Vorgänger im BMG war zuvor leitender Mitarbeiter im AOK-Bundesverband.

Nach dem Regierungswechsel 2009 verließ der vorherige Leiter der Abteilung Krankenhausfinanzierung das BMG und wurde Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft.

Ebenfalls nach dem Regierungswechsel 2009 wechselte der für die GKV zuständige leitende Beamte des BMG, der zuvor in einem Krankenkassenverband tätig war, zunächst zu einer Lobbyingfirma und übernahm danach die Funktion des Geschäftsführers eines Krankenkassenverbandes.


Öffentliche Aktion

Zwar findet Lobbying in der Gesundheitspolitik vor allem diskret und nicht öffentlich statt. Immer wieder gab es aber auch Aktionen, mit denen versucht wurde, öffentlichen Druck auf Politik oder Ministerium auszuüben. So gab es in der Vergangenheit mehrfach Demonstrationen niedergelassener Ärzte und haben Ärzte wie auch Apotheker versucht, Patienten durch Aushänge oder persönliche Ansprache in ihren Praxen und Geschäftsräumen für die Interessen der Ärzte oder Apotheker zu mobilisieren. Im Herbst 2008 fand beispielsweise in Berlin eine gemeinsam von der DKG und der Gewerkschaft ver.di organisierte Großdemonstrationen von Krankenhausbeschäftigten gegen die Deckelung der Krankenhausbudgets statt.

Die Eröffnung eines öffentlichen Konflikts und verbale öffentliche Angriffe können zur Erreichung der damit verfolgten politischen Ziele führen, sie bergen allerdings auch Risiken für Verbände. Die Verärgerung der Angegriffenen kann gesetzgeberische Sanktionen gegen die betreffenden Interessengruppen zur Folge haben. Auch dies ist in der Vergangenheit bereits mehrfach geschehen.

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Reaktionen der Politik auf Pressure-Group-Aktionen

Im Rahmen der Beratungen zum Gesundheitsstrukturgesetz 1993 griffen 1992 Ärzteverbände den damaligen Gesundheitsminister Seehofer (CSU) in scharfer und persönlich verletzender Weise an und drohten als Kampfmaßnahme an, ihre Kassenzulassung in einer organisierten Aktion gemeinsam zurückzugeben. Als Reaktion darauf wurde in das Gesetz die Drohung aufgenommen, im Falle streikähnlicher Aktionen von Vertragsärzten, diese Ärzte dauerhaft von der vertragsärztlichen Versorgung auszuschließen und den Kassenärztlichen Vereinigungen den Sicherstellungsauftrag zu entziehen.

Nachdem die Spitzenverbände verschiedener Kassenarten 2006 im Rahmen der Beratungen zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 in sehr scharfer Form das Ministerium wegen der geplanten Einführung des Gesundheitsfonds und der Abschaffung der Beitragsautonomie der Krankenkassen kritisiert hatten, wurden die Verbände der einzelnen Kassenarten von Körperschaften zu privaten Verbänden ‚degradiert’, und an ihre Stelle wurde ein GKV-Spitzenverband gesetzt, der einer deutlich stärkeren staatlichen Aufsicht unterliegt.


Wissenschaftliche Gutachten und Studien als Mittel des Lobbying

Ein in den letzten Jahren zunehmend eingesetztes Instrument der Einflussnahme auf gesundheitspolitische Entscheidungen ist die Beauftragung von Wissenschaftlern mit der Erstellung von Gutachten oder Studien, die Verbandsforderungen und -positionen stützen sollen. Ein Vorteil dieser Methode der Einflussnahme ist sicherlich, dass Verbandspositionen dadurch die ‚höheren Weihen’ einer wissenschaftlichen Begründung erhalten können.

Allerdings reagieren die Verbände der ‚Gegenseite’ bei wichtigen Themen in der Regel mit der Beauftragung anderer Wissenschaftler zur Erstellung von Gegengutachten. Der strategische Vorteil bleibt aber dennoch zunächst bei der Verbandsseite, der es gelungen ist, als erste ein entsprechendes Gutachten in den Medien und auf der gesundheitspolitischen Agenda zu platzieren. Beispiele für diese Strategie des Lobbying sind unter anderen die öffentlichen Diskussionen über ‚Ärztemangel’, ‚Fachkräftemangel in der Pflege’ oder ‚Mengenentwicklung im Krankenhausbereich’.

Exklusive Netzwerke und ‚fachlicher Austausch’

Lobbying braucht den persönlichen Kontakt, und diesen herzustellen und zu pflegen, sind informelle Netzwerke, Fachtagungen, Kolloquien, abendliche Empfänge etc. von großem Nutzen. Dementsprechend existieren auch auf dem Feld der Gesundheitspolitik zahlreiche Netzwerke und finden regelmäßige Insider-Veranstaltungen statt, für die in der Regel keine öffentliche Werbung gemacht wird und die teilweise auch nicht öffentlich zugänglich sind, sondern nur Mitgliedern und ausgewählten, gesondert eingeladenen Persönlichkeiten offenstehen.

Die wichtigen und einflussreichen Netzwerke zeichnen sich dadurch aus, dass sie in der Lage sind, die wirklich einflussreichen Akteure verschiedener Bereiche zusammenzuführen. Im Idealfall treffen dort die gesundheitspolitischen Sprecher der Bundestagsfraktionen mit den Vorständen der Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen, der DKG, der KBV und der großen Unternehmen des Gesundheitsbereiches sowie den in der Politikberatung etablierten Wissenschaftlern zusammen.

Solche exklusiven Netzwerke in der Gesundheitspolitik sind beispielsweise:
  • die Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen e.V. (GRPG)
  • die Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung (GVG)
Ihre Mitgliederlisten und Besetzungen von Präsidien, Vorständen, Beiräten, Arbeitskreisen etc. lesen sich wie ein Who-is-Who der Gesundheitspolitik und des Verbandslobbyismus.

Neben den gesundheitsspezifischen Netzwerken sind in der Gesundheitspolitik auch andere auf verschiedene Politikfelder ausgerichtete Organisationen tätig, deren erklärtes Ziel es ist, politische Entscheidungen in ihrem Sinne zu beeinflussen. Zu ihnen zählt beispielsweise die Bertelsmann Stiftung oder die Stiftung Marktwirtschaft und der von ihr finanzierte Kronberger Kreis, eine kleine Gruppe renommierter marktwirtschaftlich orientierter Wirtschaftswissenschaftler.

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Die „Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung“ (GVG)

In der GVG sind eine Vielzahl einflussreicher Persönlichkeiten des Gesundheitsbereichs und der Gesundheitspolitik Mitglied. Zu ihren Mitgliedern gehören neben Einzelpersonen zahlreiche große Unternehmen der Gesundheitsbranche, sowie Einzelverbände und Spitzenverbände des Gesundheitsbereichs. In ihrem Vorstand und Präsidium sitzen Vertreter der wichtigsten Verbände und ausgewählte Wissenschaftler wie beispielsweise Mitglieder des Gesundheitssachverständigenrates.

Die GVG veranstaltet regelmäßig Fachtagungen zu aktuellen Themen der Gesundheitspolitik, zu der die einflussreichen Gesundheitspolitiker der Bundestagsfraktion und auch der Gesundheitsminister nicht nur eingeladen werden, sondern auch erscheinen, Vorträge halten und auf Podien mit den Verbandsakteuren diskutieren.