Arzt läuft durch Krankenhausflur
1|2|3 Auf einer Seite lesen

15.9.2014 | Von:
Thomas Gerlinger

Versorgungsbedarf – Leistungserbringung – Leistungsanbieter

Welche Aufgaben haben Krankenhäuser in der Gesundheitsversorgung? Wer sind die Krankenhauspatientinnen und -patienten? Worin unterscheiden sich Krankenhäuser? Wie sind die Krankenhausträger organisiert? Wer wird im Krankenhaus behandelt? Wie haben sich Krankenhauskapazitäten und Krankenhauskosten entwickelt?

Patientenabendbrot im Universitätsklinikum Aachen.Patientenessen im Universitätsklinikum Aachen: Statistisch gesehen war 2010 mehr als jeder fünfte Bundesbürger einmal pro Jahr zur stationären Behandlung im Krankenhaus. Lizenz: cc by-nc-nd/2.0/de (Flickr/MrTopf )


Krankenhäuser und ihre Aufgaben

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) definiert Krankenhäuser als "Einrichtungen, die
  1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen;
  2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten;
  3. mithilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen, pflege-, funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen
  4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können." (§ 107 Abs. 1 SGB V)
Noch etwas umfassender fällt die Krankenhausdefinition des Krankenhausfinanzierungsgesetzes aus. Demzufolge sind Krankenhäuser:

"Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können". (§ 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG)

In vielen Fällen müssen Patientinnen und Patienten stationär behandelt, das heißt für einen gewissen Zeitraum in eigens zur Krankenbehandlung vorgesehenen Einrichtungen (Krankenhäusern) untergebracht und verpflegt werden. Eine Krankenhausbehandlung ist vor allem dann erforderlich, wenn:
  • die Erkrankung so schwer ist, dass die Patientinnen und Patienten in der Versorgungseinrichtung untergebracht werden müssen, weil sie unter ärztlicher Beobachtung stehen müssen oder einer pflegerischen Betreuung bedürfen oder

  • die Erkrankung eine aufwendige Diagnose oder Therapie erfordert, die nur in Einrichtungen mit einer entsprechenden Konzentration von Spezialistinnen und Spezialisten und medizinisch-technischen Geräten möglich ist.
Darüber hinaus dienen Krankenhäuser dazu, die Versorgungssicherheit im Notfall für die Bürgerinnen und Bürger vor Ort beziehungsweise in der Region zu gewährleisten – zum Beispiel bei einem Unfall oder einer plötzlich auftretenden schweren Erkrankung wie einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall. In diesem Fall muss in einer angemessenen Frist eine gute Versorgung sichergestellt sein.

Wissenscheck
Teildefinitionen Krankenhaus

Frage 1 / 1
 
Welche der folgenden Teildefinitionen eines Krankenhauses ist falsch?








Patientinnen und Patienten und Behandlungsfälle – Art und Menge von Leistungen

Knapp 18 Millionen Menschen wurden im Jahr 2010 im Krankenhaus behandelt. Statistisch war damit mehr als jede fünfte Bundesbürgerin/jeder fünfte Bundesbürger einmal pro Jahr zur stationären Behandlung im Krankenhaus. Etwa 48,7 Prozent aller Patientinnen und Patienten waren 65 Jahre alt oder älter, obwohl diese Altersgruppe nur knapp 20 Prozent der Gesamtbevölkerung ausmachte. Etwa 407.000 Menschen sind 2010 im Krankenhaus gestorben (Statistisches Bundesamt 2011), das waren 47,5 Prozent aller Sterbefälle in Deutschland. Die häufigsten Einzeldiagnosen bei Krankenhauspatienten gehen aus der Tabelle "Hauptdiagnosen ICD-10 bei vollstationären Krankenhauspatienten (2009)" hervor.

Die Leistungen der stationären Krankenversorgung werden fast ausschließlich von angestellten – zum Teil verbeamteten – Ärztinnen, Ärzten, Pflegekräften und medizinisch-technischen Fachkräften erbracht. Das Krankenhaus ist derjenige Ort, an dem moderne Hochleistungsmedizin zur Anwendung kommt sowie medizintechnische Innovationen erprobt und eingeführt werden. Weit stärker als die ambulante fachärztliche und erst recht die hausärztliche Versorgung sind stationäre Leistungen vom Einsatz medizinischer Technik geprägt.

Wissenscheck
Anteil der Krankenhauspatientinnen und -patienten unter 65 Jahren

Frage 1 / 1
 
Wie hoch ist der Anteil der Krankenhauspatientinnen und -patienten im Alter von unter 65 Jahren?








Krankenhausarten

Die Krankenhäuser lassen sich nach mehreren Merkmalen unterscheiden.

Im Hinblick auf die Einrichtungsarten werden allgemeine Krankenhäuser und sonstige Krankenhäuser voneinander abgegrenzt. Allgemeine Krankenhäuser sind Einrichtungen, die über Betten in vollstationären Fachabteilungen verfügen (sofern diese Betten nicht ausschließlich für psychiatrische oder neurologische Patientinnen und Patienten vorgehalten werden). Bei sonstigen Krankenhäusern handelt es sich um Einrichtungen, die ausschließlich über psychiatrische oder neurologische Betten verfügen, oder um Einrichtungen, in denen Patientinnen und Patienten ausschließlich teilstationär behandelt werden (Tages- oder Nachtkliniken).

Der Eingang des Universitätsklinikums der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald.Universitätsklinikum Greifswald: Die Leistungen der stationären Versorgung werden fast ausschließlich von angestellten – zum Teil verbeamteten – Ärztinnen, Ärzten, Pflegekräften und medizinisch-technischen Fachkräften erbracht. (© picture-alliance, ZB)
Des Weiteren lassen sich Krankenhäuser verschiedenen Versorgungsstufen zuordnen. Hierfür ist vor allem die Zahl der Fachabteilungen und der Betten maßgeblich. Bei der Definition von Versorgungsstufen können Abweichungen zwischen den Bundesländern auftreten. Im Allgemeinen sehen die Landeskrankenhausgesetze vier Versorgungsstufen vor:
  • Krankenhäuser der Grundversorgung gewährleisten eine Versorgung in den Gebieten innere Medizin und allgemeine Chirurgie;

  • Krankenhäuser der Regelversorgung müssen über die Grundversorgung hinaus weitere Fachabteilungen betreiben, zumeist für Gynäkologie und Geburtshilfe, darüber hinaus auch für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde oder Orthopädie;

  • Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung haben ein noch breiteres Spektrum abzudecken, darunter Fachabteilungen für Pädiatrie und Neurologie;

  • Krankenhäuser der Maximalversorgung oder Zentralversorgung bieten ein hoch differenziertes Leistungsspektrum an und führen auch Behandlungen bei besonders seltenen oder schweren Erkrankungen durch. Zu Häusern der Maximal- oder Zentralversorgung zählen zum Beispiel Universitäts- beziehungsweise Hochschulkliniken.
Je nach Stufe sind die Versorgungsregionen unterschiedlich groß. Auch hier weichen die Bestimmungen der Bundesländer gelegentlich voneinander ab (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2004).

Schließlich unterscheiden sich Krankenhäuser nach der Art der Träger, also jener Akteure, die ein Krankenhaus betreiben und bewirtschaften. In Deutschland ist für den Krankenhaussektor ein historisch gewachsener Pluralismus aus öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Einrichtungen kennzeichnend:
  • Öffentliche Krankenhäuser werden von Kommunen, Landkreisen, Ländern oder vom Bund betrieben.
  • Freigemeinnützige Krankenhäuser werden in erster Linie von Wohlfahrtsverbänden und Kirchen betrieben.
  • Private Krankenhäuser befinden sich in der Hand von Ärztinnen und Ärzten oder Arztgruppen und zunehmend auch von großen Kapitalgesellschaften (zum Beispiel Rhön-Klinikum AG).
Grundsätzlich zu unterscheiden ist zwischen Krankenhäusern einerseits und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen andererseits. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen dienen nicht der akuten Krankheitsbehandlung, sondern eben der Krankheitsvorsorge oder der rehabilitativen Versorgung – beispielsweise in Form der Anschlussheilbehandlung nach einem akutstationären Aufenthalt.

Im Jahr 2010 waren 30,5 Prozent aller allgemeinen Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft, 36,6 Prozent in freigemeinnütziger und 32,9 Prozent in privater Trägerschaft. Dabei stellten die öffentlichen Krankenhäuser 48,6 Prozent, die privaten hingegen nur 16,9 Prozent der Betten (Statistisches Bundesamt 2012a). Während sich die großen Häuser überwiegend in öffentlicher Hand befinden, sind die freigemeinnützigen Einrichtungen zumeist von mittlerer Größe, und bei den privaten Trägern überwiegen kleine Häuser. Mit den Größenunterschieden ist auch eine gewisse Arbeitsteilung verbunden: Während die öffentlichen und freigemeinnützigen Träger zumeist eine breite Palette von Leistungen anbieten, betreiben private Träger häufig Spezialeinrichtungen. Das Nebeneinander von öffentlichen und freigemeinnützigen Häusern sowie privaten Einrichtungen bringt manche Probleme mit sich. Steht bei öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern die Versorgungsfunktion für die Bevölkerung im Mittelpunkt, so ist es bei den privaten die Gewinnmaximierung. Bei der Verfolgung dieses Ziels setzen private Einrichtungen häufig darauf, ihr Angebot auf wenige standardisierbare Leistungen zu begrenzen: Diese können sie aufgrund der Spezialisierung und der höheren Behandlungsfallzahlen dann kostengünstiger und zum Teil auch in einer besseren Qualität erbringen. Dadurch verschlechtert sich die Kalkulationsbasis derjenigen Krankenhäuser, die aufgrund ihres Versorgungsauftrags nach wie vor die gesamte Palette an Regelleistungen und die dafür notwendige Infrastruktur vorhalten müssen, ohne an der Kostenersparnis durch größere Fallzahlen teilhaben zu können.

Seit der zweiten Hälfte der 1990er-Jahre vollzieht sich in der Krankenhauslandschaft ein tiefgreifender Wandel. Vor allem Kommunen sind angesichts ihrer prekären Haushaltslage vielfach bemüht, sich defizitärer Krankenhäuser zu entledigen. Immer häufiger treten in solchen Fällen private Kapitalgesellschaften auf, um potenziell profitable Häuser zu übernehmen. Vor diesem Hintergrund ist eine Privatisierung in Gang gekommen (Böhlke/Gerlinger/Mosebach/Schmucker/Schulten 2009). In den nächsten Jahren dürfte diese Entwicklung weiter voranschreiten, nicht zuletzt weil sich unter den Auswirkungen der globalen Finanzkrise der Druck auf die öffentlichen Haushalte, defizitäre Häuser abzustoßen, erhöhen dürfte. Bereits zwischen 1991 und 2012 hat sich bei den Krankenhäusern die Zahl privat getragener Einrichtungen von 358 auf 697 fast verdoppelt. 2012 wurde mehr als jedes dritte Krankenhaus in Deutschland, 34,6 Prozent, privatwirtschaftlich betrieben.

Blickt man auf die Zahl der aufgestellten Betten, so fällt der Bedeutungszuwachs der privaten Häuser noch stärker aus. Die Zahl privater Betten hat sich zwischen 1991 und 2012 auf über 90.000 mehr als verdreifacht. Auf öffentliche Krankenhäuser entfiel 2012 bereits weniger als die Hälfte der aufgestellten Betten.
Zwar stieg der Anteil der privaten Häuser und Betten besonders bei den spezialisierten Einrichtungen an, allerdings erfasst die Privatisierung zunehmend auch die Bereiche der stationären Grund- und Regelversorgung. Jedoch lässt sich auch feststellen, dass die Krankenhauslandschaft gegenwärtig noch stark von öffentlichen und freigemeinnützigen Trägern geprägt ist. Dies gilt insbesondere, wenn man die Bettenzahlen als Kriterium zugrunde legt.

Verbände

Im Krankenhaussektor spielen Verbände, wie im deutschen Gesundheitssystem insgesamt, eine wichtige Rolle. Von besonderer Bedeutung sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG) und die Landeskrankenhausgesellschaften (LKGs). In den LKGs sind die Krankenhausträger eines Bundeslandes zusammengeschlossen. Die LKGs wiederum bilden die DKG als bundesweiten Dachverband. Die Aufgabe der Krankenhausgesellschaften ist es, die Interessen ihrer Mitglieder in der Öffentlichkeit, gegenüber der Politik und den übrigen Akteuren im Gesundheitswesen zu vertreten. Bei den KLGs und der DKG handelt es sich nicht um Körperschaften des öffentlichen Rechts, sondern um privatrechtliche Vereine. Darin unterscheiden sie sich von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im vertragsärztlichen Bereich.

Ungeachtet dessen hat der Staat die Kompetenzen der Krankenhausgesellschaften seit den 1980er-Jahren spürbar erweitert. Mittlerweile vereinbaren sie zu einer Reihe von Regelungsbereichen auf Bundes- beziehungsweise auf Landesebene Rahmenempfehlungen und zum Teil auch für die einzelnen Krankenhäuser verbindliche Bestimmungen. Neben den Krankenhausgesellschaften existieren auf Bundes- und auf Landesebene Verbände der Trägerarten – also öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Betreiber. Sie vertreten die Interessen ihrer jeweiligen Klientel.

Von hervorgehobener Bedeutung ist in der Krankenhauspolitik neben den Krankenhausgesellschaften noch der Marburger Bund. Der Marburger Bund ist die Interessenorganisation der Krankenhausärztinnen und -ärzte. Bei ihm handelt es sich um einen freiwilligen Zusammenschluss, der sich selbst auch als Gewerkschaft der Krankenhausärztinnen und -ärzte Deutschlands bezeichnet. Er vertritt die Ärztinnen und Ärzte vor allem in ihrer Eigenschaft als Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und behandelt Fragen wie Tarifpolitik, Arbeitszeiten und andere Fragen des Arbeitsrechts.

In der jüngeren Zeit ist der Marburger Bund dadurch hervorgetreten, dass er die bisherige Tarifgemeinschaft mit der Gewerkschaft ver.di, in der die Interessen der Beschäftigten im Krankenhaus gemeinschaftlich vertreten worden waren, aufgekündigt und – allerdings ausschließlich – für die Krankenhausärztinnen und -ärzte beachtliche Erfolge in Tarifauseinandersetzungen erzielt hat. Gegenüber der Politik und innerhalb der Ärzteschaft tritt er zugleich auch als Sachwalter von Krankenhausinteressen auf.

Zugang

Eine ambulante Regelbehandlung im Krankenhaus ist im deutschen Gesundheitswesen anders als in den meisten anderen Gesundheitssystemen in Europa (zum Beispiel in Schweden, Großbritannien, den Niederlanden oder der Schweiz) für gesetzlich Krankenversicherte nicht möglich. Der Regelzugang von gesetzlich Krankenversicherten zur stationären Krankenbehandlung erfolgt – bis auf sehr wenige Ausnahmen – über die Einweisung durch eine niedergelassene Ärztin oder einen niedergelassenen Arzt. Eine Selbsteinweisung ist nur in Notfällen zulässig. Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus sind im Kern als Ausnahme von der Regel einer grundsätzlichen Zuständigkeit niedergelassener Ärztinnen und Ärzte – und neuerdings auch Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) – für die ambulante Behandlung konzipiert. Dies gilt für die ambulante Behandlung von Notfällen und die ambulante Behandlung von Patientinnen und Patienten in den Hochschulambulanzen, die allerdings nur in einem für die Notwendigkeiten von Lehre und Forschung erforderlichen Umfang gestattet ist (§ 117 SGB V).

Krankenpflegerin kümmert sich um eine Patientin im Leipziger Krankenhaus.Krankenschwester und Patientin: Die Verweildauer in den deutschen Krankenhäusern hat sich seit Mitte der 1970er-Jahre mit einem Rückgang von 14,0 auf 7,9 Tagen erheblich reduziert. (© picture-alliance, Robert B. Fishman )

In den 1990er-Jahren ist der Gesetzgeber dazu übergegangen, die Krankenhäuser vorsichtig für die ambulante Behandlung zu öffnen. Ein erster Schritt der punktuellen Öffnung von Krankenhäusern erfolgte 1993 mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG). Seitdem sind in Krankenhäusern ambulante Operationen (§ 115 b SGB V) und die Durchführung vor- und nachstationärer Behandlung möglich, also eine ambulante Behandlung:
  • an maximal drei innerhalb von fünf Tagen vor der stationären Behandlung, wobei allerdings eine Überweisung der behandelnden Vertragsärztin/des behandelnden Vertragsarztes vorliegen muss, und
  • an maximal sieben innerhalb von 14 Tagen nach der stationären Behandlung (§ 115a SGB V).
Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) weitete mit Wirkung vom 1. Januar 2004 die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten am Krankenhaus noch einmal aus: Nunmehr können zugelassene Krankenhäuser in den nachfolgend aufgeführten Fällen ambulante Behandlungen an GKV-Patientinnen und -Patienten durchführen:
  • zur Deckung einer Unterversorgung im vertragsärztlichen Bereich, sofern der zuständige Landesausschuss für einen bestimmten Zeitraum in einem bestimmten Versorgungsbereich eine Unterversorgung festgestellt hat und sie zu deren Deckung vom Zulassungsausschuss zur ambulanten Behandlung ermächtigt wurden (§ 116a SGB V)
  • bei hoch spezialisierten ambulanten Leistungen, seltenen Krankheiten und Krankheiten mit besonderen Verläufen (§ 116b Abs. 2 ff. SGB V)
  • im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen (§ 116b Abs. 1 SGB V) und im Rahmen der integrierten Versorgung (§ 140b Abs. 2 SGB V)
Einen weiteren Schritt bei der Ausweitung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus ging das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), das am 1. April 2007 in Kraft trat. Es berechtigte Krankenhäuser grundsätzlich zur Erbringung hoch spezialisierter ambulanter Leistungen sowie von ambulanten Leistungen bei seltenen Krankheiten und Krankheiten mit besonderen Verläufen (§ 116b. SGB V), wenn der Landeskrankenhausplan dies vorsieht. Damit geht mit Blick auf diese Leistungen die Entscheidung auf die zuständige Landesbehörde über.
Im GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wurde zum 1. Januar 2012 die ambulante Versorgung bei hoch spezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen neu geregelt. Nun wurde ein neuer Versorgungsbereich eingeführt: die spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V). Die Neufassung des Paragrafen 116b SGB V trat an die Stelle der vorherigen Regelungen zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser.

Zu den Krankheiten, die in diesen Versorgungsbereich fallen, zählen zum Beispiel:
  • schwere Verlaufsformen von Krebserkrankungen,
  • HIV/Aids oder
  • seltene Krankheiten wie zum Beispiel Mukoviszidose.
  • ab 2015: Marfan-Syndrom und gynäkologische Tumore (siehe Website der KBV)
Die Behandlung dieser Krankheiten erfordert:
  • besondere Qualifikationen,
  • eine besondere Ausstattung sowie
  • eine disziplinenübergreifende Kooperation der beteiligten Ärztinnen und Ärzte.
In der Vergangenheit hatten KBV und KVs beklagt, dass die Vertragsärztinnen und -ärzte bei der Erbringung solcher Leistungen im Wettbewerb mit den Krankenhäusern benachteiligt seien, unter anderem weil sie anders als die Krankenhäuser nicht auf staatliche Investitionszahlungen zurückgreifen könnten und weil sie den Mengenbegrenzungsregelungen in der vertragsärztlichen Versorgung unterliegen.

Nunmehr können neben Krankenhausärztinnen und -ärzten auch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer – niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte und Medizinische Versorgungszentren – GKV-Patientinnen und -Patienten in entsprechenden Fällen zu einheitlichen Bedingungen versorgen. Nach dem Inkrafttreten entsprechender Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) müssen Leistungserbringer, die Patientinnen und Patienten im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen behandeln wollen, dies gegenüber dem Landesausschuss der Ärztinnen, Ärzte und Krankenkassen des jeweiligen Bundeslandes anzeigen (§ 116b Abs. 2 und 3 SGB V). Sie müssen dabei belegen, dass sie die in der Richtlinie vorgegebenen Anforderungen erfüllen. Die 2007 eingeführten Regelungen zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser bei diesen Leistungen (siehe oben) laufen spätestens Ende 2014 aus.

Für die Beteiligung an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gelten:
  • einheitliche Qualifikationsanforderungen,
  • einheitliche Anforderungen an die Ausstattung der Einrichtungen und
  • einheitliche Vergütungsregeln.
Behandlung und Vergütung im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erfolgen ohne Bedarfsplanung, ohne Mengensteuerung und zu festen Preisen. Darin sehen insbesondere die Vertragsärztinnen und -ärzte eine Verbesserung (siehe oben).
Eine weitere Form der personellen Verzahnung beziehungsweise Integration ambulanter und stationärer Versorgung ist die belegärztliche Tätigkeit. Bei Belegärztinnen und -ärzten handelt es sich um niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, die Patientinnen und Patienten auch stationär betreuen und dabei die Ressourcen des Krankenhauses nutzen. Ärztin/Arzt und Krankenhaus müssen zu diesem Zweck einen Vertrag abschließen, der folgende Fragen regelt:
  • die Anzahl der belegten Betten,
  • die Modalitäten der Leistungserbringung und
  • die Erstattung der stationären Behandlungskosten.
Die DKG und die KBV haben dafür Grundsätze vereinbart. Die belegärztliche Tätigkeit gehört zur vertragsärztlichen Versorgung und wird entsprechend vergütet. Die Belegärztin/Der Belegarzt muss überwiegend vertragsärztlich tätig sein und darf nicht mehr als 25 Betten belegen. Rund sechs Prozent aller Betten in allgemeinen Krankenhäusern sind Belegbetten (Statistisches Bundesamt 2012a).
Zudem können Krankenhausärztinnen und -ärzte von den regional zuständigen Zulassungsausschüssen zur ambulanten Versorgung ermächtigt werden, "soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhäusern nicht sichergestellt wird" (§ 116 SGB V). Insgesamt betrachtet, sind die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus aber nach wie vor nur von äußerst geringer Bedeutung, und die Abschottung zwischen den Sektoren ist sehr ausgeprägt.
Anders als in der ambulanten Versorgung verfügen die Kassenpatientinnen und -patienten im Krankenhaus nicht über das Recht der freien Arztwahl. Krankenhäuser dürfen ihrerseits Kassenpatientinnen und -patienten, von wenigen, eng definierten Ausnahmefällen abgesehen, nur stationär behandeln. Im Unterschied zu GKV-Versicherten haben Privatpatienten freien Zugang zum Krankenhaus und können sich dort auch ambulant behandeln lassen. Sie müssen in diesem Fall allerdings die Kosten in dem durch die Bestimmungen ihres Versicherungsvertrages festgelegten Umfang selbst tragen.

Wissenscheck
Belegbetten

Frage 1 / 1
 
Was versteht man unter dem Begriff "Belegbetten"?








Entwicklung der Krankenhaus- und Bettenkapazitäten

Die Entwicklung der Versorgungsstruktur ist durch einen starken Rückgang der Krankenhaus- und der Bettenzahlen gekennzeichnet (siehe Tabelle: Einrichtungen, Betten und Patientenbewegung in deutschen Krankenhäusern 1991 bis 2010). 2010 gab es im gesamten Bundesgebiet 2.064 Krankenhäuser mit etwa 502.749 Betten, 1991 waren es noch 2.411 mit gut 665.000 Betten. Allein in diesem Zeitraum wurden also 347 Krankenhäuser (14,4 Prozent) geschlossen und mehr als 162.000 Betten (24,1 Prozent) stillgelegt. Zwei Jahre später, 2012, sind 47 weitere Krankenhäuser geschlossen und 1247 Betten abgebaut worden. Die Bettendichte verringerte sich zwischen 1991 und 2012 von 832 auf 624 Betten je 100.000 Einwohner. Dabei setzte der Trend zum Abbau von Krankenhauskapazitäten und zur Verkürzung der Verweildauer in der alten Bundesrepublik bereits Mitte der 1970er-Jahre ein, als die Krankenhausversorgung hier ihren Höhepunkt erreichte hatte (Bundesministerium für Gesundheit 1991). Gleichwohl verfügt Deutschland im internationalen Vergleich noch immer über hohe Kapazitäten bei den Akutbetten. Auch ist die Verweildauer in deutschen Krankenhäusern im internationalen Vergleich noch überdurchschnittlich hoch (Organization of Economic Cooperation and Development 2009). Der Trend zum Bettenabbau und zur Verkürzung der Verweildauer wird sich, erst recht unter dem Einfluss des neuen Vergütungssystems für Krankenhausleistungen vermutlich weiter fortsetzen.

Die Verweildauer in den deutschen Krankenhäusern ging seit Mitte der 1970er-Jahre von 14,0 auf 7,6 (2012) Tage erheblich zurück. Die Zahl der stationären Behandlungsfälle stieg demgegenüber in der Vergangenheit kontinuierlich an (siehe Tabelle: Patientenbewegung in deutschen Krankenhäusern 1991 bis 2010). Zwischen 1991 und 2010 wuchs sie (ohne Stundenfälle) im Bundesgebiet von 14,6 Millionen auf 18 Millionen, also um knapp 20 Prozent. Unter ihnen hat die Zahl der sogenannten Kurzlieger, also der vollstationär versorgten Patientinnen und Patienten, die mindestens eine Nacht und höchstens drei Nächte im Krankenhaus verbracht haben, besonders stark zugenommen – allein zwischen 1994 und 2003 um etwa 60 Prozent von 3,3 Millionen auf fast 5,3 Millionen Personen (Statistisches Bundesamt 2011). Zwischen 2005 und 2010 erhöhte sich der Anteil der Kurzlieger an den stationären Patientinnen und Patienten nochmals um knapp 6 Prozent, von 36,6 Prozent 2005 auf 42,4 Prozent 2010 (Quelle: Verband der Ersatzkassen). Die Zahl der Behandlungsfälle wurde durch die starke Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer überkompensiert, sodass sich die Gesamtzahl der Berechnungs- und Belegetage in diesem Zeitraum deutlich reduzierte.

Die wachsende Zahl der Behandlungsfälle im Allgemeinen und der Kurzlieger im Besonderen dürfte zu einem erheblichen Teil auf einen Anstieg der Morbidität zurückzuführen sein. Es gibt aber auch Hinweise darauf, dass daneben noch andere Faktoren eine Rolle spielen, insbesondere die mit der Einführung von Fallpauschalen verbundene Veränderung finanzieller Anreize für das medizinische Handeln. Zu den Techniken, mit denen Ärztinnen und Ärzte auf diese Anreize reagieren, zählt, wie einschlägige Untersuchungen zeigen (Organization of Economic Cooperation and Development 2009), die (vorzeitige) Entlassung und Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten, um auf diese Weise eine Fallpauschale mehrmals abrechnen zu können ("Fall-Splitting"). Derartige Verhaltensweisen tragen zu einer statistischen Erhöhung von Fallzahlen bei, ohne dass sich dahinter in jedem Fall ein Anstieg der Morbidität oder eine Erweiterung von medizinischen Möglichkeiten verbergen muss.

Wissenscheck
Morbidität

Frage 1 / 1
 
Was versteht man unter Morbidität?







Ausgaben, Ausgabenentwicklung und Beschäftigung

Der Krankenhaussektor ist volkswirtschaftlich von außerordentlich großer Bedeutung. Er war im Jahr 2012 Arbeitsplatz für 1,146 Millionen Menschen (837.745 Vollkräfte), darunter etwa 986.768 im nicht ärztlichen Dienst (694.872 Vollkräfte) und 159.764 Ärztinnen und Ärzte (142.874 Vollkräfte) (Statistisches Bundesamt 2013). Von den 1,1 Millionen Krankenhausbeschäftigten sind mehr als zwei Drittel Frauen (über 800.000). Die Gesamtkosten der Krankenhäuser beliefen sich im Jahr 2008 auf 64,6 Milliarden Euro, davon trug die GKV allein 52,6 Milliarden Euro. In den folgenden vier Jahren sind die Gesamtkosten deutlich angestiegen - auf 75,6 Milliarden Euro. Der Krankenhaussektor hat seit den 1970er-Jahren gegenüber der ambulanten Versorgung einen deutlichen Bedeutungszuwachs erfahren. Dies drückt sich vor allem in einem wachsenden Anteil an den GKV-Leistungsausgaben aus: 1970 betrug er 25,2 Prozent, 2012 immerhin 34,7 Prozent (siehe Tabelle: Ausgaben für stationäre Behandlung in der GKV 1970 bis 2010). Auch die Arztzahlen wuchsen in diesem Zeitraum im stationären Sektor schneller als im ambulanten (Bundesärztekammer 2008).

Der Bedeutungszuwachs des Krankenhauses ist vor allem eine Folge des technischen Fortschritts in der Medizin: Er trägt dazu bei, dass eine Vielzahl von Krankheiten mit größerem Erfolg als früher behandelt werden können – wenn auch oftmals nicht mit dem Ergebnis einer Heilung, so doch häufig mit dem Ergebnis einer Verzögerung des Krankheitsverlaufs. Zumeist erfordern derartige Therapien einen stationären Aufenthalt. Auch der demografische Wandel begünstigt eine Erhöhung der stationären Behandlungsfallzahlen, weil mit wachsendem Alter im Durchschnitt auch das Krankheitsrisiko steigt.

Angesichts des hohen und in der Vergangenheit gewachsenen Anteils an den GKV-Ausgaben ist der stationäre Sektor in besonderem Maße Gegenstand von Kostendämpfungsbemühungen. Ähnlich wie für die anderen Versorgungsbereiche gilt für den Krankenhausbereich seit 1993 eine Budgetierung der GKV-Ausgaben. Sie bezieht sich nicht nur auf den Sektor insgesamt, sondern auf jedes einzelne Krankenhaus.

Seit den 1990er-Jahren hat sich der auf den Krankenhäusern lastende wirtschaftliche Druck beträchtlich erhöht. Da etwa zwei Drittel der Krankenhausausgaben auf die Personalkosten entfallen (Statistisches Bundesamt 2012b), richten sich die Kostensenkungsbemühungen der Krankenhausverwaltungen vor allem auf diesen Bereich. Im Verlauf der 1990er-Jahre sind die Beschäftigtenzahlen im Krankenhaus gestiegen, allerdings ist die Entwicklung bei den wichtigsten Berufsgruppen uneinheitlich verlaufen: Während die Zahl der Ärztinnen und Ärzte kontinuierlich anstieg, ist sie im nicht ärztlichen Bereich seit 1995 rückläufig (Gerste/Schellschmidt/Rosenow 2002).

Seit 1998 ist auch ein Rückgang der Gesamtbeschäftigung in den Krankenhäusern zu verzeichnen. Damit verbunden ist eine Zunahme des Anteils von Teilzeitbeschäftigten. Ein erheblicher Teil dieses Rückgangs entfällt auf die Wirtschafts- und Versorgungsdienste, die zunehmend an Privatunternehmen ausgelagert werden. Geringfügige Beschäftigungsverhältnisse und die Umgehung von Tarifbestimmungen ermöglichen es ihnen, derartige Leistungen günstiger anzubieten als die Krankenhäuser selbst.

Die unmittelbar mit der Krankenversorgung betrauten Berufsgruppen, also Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte, und ihre Interessenvertretungen klagen seit Jahren über eine unzureichende Personalausstattung der Krankenhäuser. Obwohl die Gesamtzahl der Pflegetage zurückgeht, steigt der Versorgungsaufwand im Krankenhaus insgesamt an, vor allem weil die zunehmende Zahl alter Patientinnen und Patienten mit schweren Erkrankungen einen erhöhten Zuwendungsbedarf mit sich bringt.

Außerdem wächst – nicht zuletzt durch die betriebswirtschaftliche Durchdringung von Krankenhausleistungen – im Arbeitsalltag des Betreuungspersonals der Stellenwert solcher Tätigkeiten, die der eigentlichen Versorgung vor- oder nachgelagert sind (Kodierung, Dokumentation etc.). Vor diesem Hintergrund wundert es nicht, wenn Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte über eine steigende Leistungsdichte bei der Arbeit klagen, das "Burn-out-Syndrom" weit verbreitet ist und sich die Fluktuation gerade beim Pflegepersonal auf anhaltend hohem Niveau bewegt.

Alle Grafiken zum Download

Hier sind alle Grafiken dieses Abschnitts als PDF-Dokument zusammengefasst. Zum Download klicken Sie bitte auf den Link.

PDF-Icon Downloaden

Literatur

Böhlke, Nils/Gerlinger, Thomas/Mosebach, Kai/Schmucker, Rolf/Schulten, Thorsten (2009): Privatisierung von Krankenhäusern. Erfahrungen und Perspektiven aus Sicht der Beschäftigten. Hamburg

Bundesärztekammer (2008): Die ärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Ärztestatistik zum 31.12.2008
http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.3.7128.7129(Abruf am 12.01.2010)

Bundesministerium für Gesundheit (1991): Daten des Gesundheitswesens – Ausgabe 1991, Baden-Baden

Bundesministerium für Gesundheit (2002): Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2002, Bonn

Bundesministerium für Gesundheit (2009): Gesetzliche Krankenversicherung (Alte und Neue Bundesländer zusammen): Kennzahlen und Faustformeln – (Tabelle: KF08 Bund), Stand: 04.03.2009

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (KF04): Gesetzliche Krankenversicherung – Kennzahlen und Faustformeln
http://www.bmgs.bund.de (Abruf am 15.12.2009)

Deutsche Krankenhausgesellschaft (2004): Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern – Stand: November 2004

Gerste, Bettina/Schellschmidt, Henner/Rosenow, Christiane (2002): Personal im Krankenhaus: Entwicklungen 1991 bis 1999. In: Arnold, Michael/Paffrath, Dieter (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2001: Schwerpunkt Personal. Stuttgart/New York, S. 13 - 46

Organization of Economic Cooperation and Development (2009): OECD Health Data, Paris

Simon, Michael (2000): Krankenhauspolitik in der Bundesrepublik Deutschland. Historische Entwicklung und Probleme der politischen Steuerung stationärer Krankenversorgung. Opladen/Wiesbaden

Statistisches Bundesamt (2011): Fachserie 12, Reihe 6.2.1: Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stundenfälle) 2010, Wiesbaden
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/DiagnosedatenKrankenhaus2120621107004.pdf?__blob=publicationFile

Statistisches Bundesamt (2012a): Fachserie 12, Reihe 6.1.1: Grunddaten der Krankenhäuser 2010, Wiesbaden
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser2120611107004.pdf?__blob=publicationFile

Statistisches Bundesamt (2012b): Fachserie 12, Reihe 6.3: Kostennachweis der Krankenhäuser 2010, Wiesbaden
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/KostennachweisKrankenhaeuser2120630107004.pdf?__blob=publicationFile

Statistisches Bundesamt (2012c): Statistisches Jahrbuch. Deutschland und Internationales 2012. Wiesbaden
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/StatistischesJahrbuch/StatistischesJahrbuch2012.pdf?__blob=publicationFile

Statistisches Bundesamt (2013): Gesundheit. Grunddaten der Krankenhäuser 2013. Wiesbaden
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser2120611127004.pdf?__blob=publicationFile
1|2|3 Auf einer Seite lesen