Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Krankenhausplanung und -finanzierung

Wer ist für die Krankenhausplanung zuständig? Nach welchen Kriterien erfolgt die Krankenhausplanung? Wie werden Krankenhäuser finanziert? Die historisch gewachsene Abschottung der Sektoren kommt nicht nur in der Trennung von institutionellen Zuständigkeiten für die Krankenversorgung zum Ausdruck. Sie hat auch dazu beigetragen, dass sich im Krankenhaussektor ein eigenständiges System der Kapazitätsplanung, der Leistungsvergütung und der vertragspolitischen Steuerung der Versorgung herausgebildet hat.
Ein Patient liegt in einem neuen Zimmer der Intensivstation der Charité Berlin.Ein Patient in einem neuen Zimmer der Intensivstation der Charité Berlin: Krankenhäuser in Deutschland sind dual finanziert: Der Staat ist für die Kosten zuständig, die entstehen, um Krankenhauskapazitäten vorzuhalten. Die Krankenkassen tragen die laufenden Betriebskosten. (© picture-alliance/dpa)

Die Rahmenbestimmungen zur Steuerung der stationären Angebotskapazitäten und zur Vergütung von Krankenhausleistungen erlässt der Bund. Dabei unterliegen die entsprechenden Bestimmungen aber der Zustimmungspflicht durch den Bundesrat. Die wichtigsten Rechtsgrundlagen für die stationäre Versorgung sind neben dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dessen Rahmenvorgaben die Länder in eigenen Landeskrankenhausgesetzen konkretisieren, die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und das im April 2002 in Kraft getretene Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).

Krankenhausplanung

Die Länder haben den Auftrag, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherzustellen. Zu diesem Zweck erstellen sie einen Krankenhausplan und entscheiden damit über die Anzahl der erforderlichen Krankenhäuser und Betten. Die Krankenhausplanung wird von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich durchgeführt: Während einige Länder sich auf Rahmenvorgaben wie die Standorte der Krankenhäuser beschränken, arbeiten andere konkrete Vorgaben aus, die bisweilen sogar die Gliederung einzelner Abteilungen beinhalten (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2004).

Die Landesbehörden sind grundsätzlich verpflichtet, mit den im Lande beteiligten Verbänden und Institutionen eng zusammenzuarbeiten; das betroffene Krankenhaus verfügt über ein Anhörungsrecht (§ 7 Abs. 1 KHG). Wie die Beteiligung dieser Akteure ausgestaltet ist, unterscheidet sich aber von Land zu Land.

Üblicherweise sind die Landeskrankenhausgesellschaften (LKGs) und die Landesverbände der Krankenkassen an der Krankenhausplanung beteiligt. Allerdings gehen ihre Beteiligungsrechte nicht über die Anhörung und Beratung hinaus. Die Entscheidungsbefugnis über den Krankenhausplan liegt beim jeweiligen Bundesland, befindet sich also in staatlicher Zuständigkeit. Die Krankenkassen und Krankenhäuser können eine gegenüber den Vorgaben des Krankenhausplans geringere Bettenzahl vereinbaren, dürfen dabei aber die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändern (§ 109 SGB V). Ansonsten bleibt ihnen nur das Recht, gegen die Entscheidungen der Krankenhausplanung auf dem Rechtswege vorzugehen.

Den Krankenkassen ist es unter bestimmten Umständen gestattet, mit Krankenhäusern, die nicht in einen Landeskrankenhausplan aufgenommen sind, einen Versorgungsvertrag abzuschließen (§ 108 Nr. 3 SGB V). Allerdings haben die betreffenden Einrichtungen – anders als die Plankrankenhäuser – darauf keinen Rechtsanspruch.

Ist ein Krankenhaus in einen Landeskrankenhausplan aufgenommen, so ist damit der Rechtsanspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen verbunden. Dies gilt analog auch für die Hochschulkliniken, die zwar nicht der Krankenhausplanung unterliegen, bei denen aber die Aufnahme der Hochschule in das Hochschulverzeichnis des Landes das Recht begründet, die an Kassenpatientinnen und -patienten erbrachten Leistungen mit den Krankenkassen abzurechnen. Grundsätzlich können die Kassen den Versorgungsvertrag mit einem Plankrankenhaus zwar kündigen, allerdings ist dies nur möglich, wenn die Einrichtung "nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet" (§ 109 Abs. 3 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit § 110 Abs. 1 SGB V). Jenseits dieser Gründe verfügen die Kassen über keinen Ermessensspielraum im Hinblick auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages.

Schild im HELIOS Hanseklinikum in Stralsund.Die Ermittlung des Bettenbedarfs ergibt sich aus den Kriterien "Einwohnerzahl", "Krankenhaushäufigkeit", "durchschnittliche Verweildauer" und "erwünschter Bettennutzungsgrad". (© picture-alliance, ZB)
Zudem können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen einen Vertrag nur gemeinsam kündigen, und die Kündigungsgründe dürfen nicht nur vorübergehend bestehen. Außerdem unterliegt die Kündigung einem Genehmigungsvorbehalt der zuständigen Landesbehörde (§ 110 SGB V). Diese wiederum darf eine Genehmigung zwar nur unter der Voraussetzung ablehnen, dass das betreffende Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Versorgung unverzichtbar ist (§ 110 Abs. 2 SGB V). Der Rückgriff genau auf dieses Argument ist aber sehr wahrscheinlich, weil die Landesbehörde anderenfalls die Angemessenheit ihrer Krankenhausplanung infrage stellen würde. Die Krankenkassen unterliegen also de facto einem Kontrahierungszwang mit den Plankrankenhäusern.

Die Zahl der Plankrankenhäuser und Planbetten ist seit Mitte der 1970er-Jahre weitgehend synchron zur Zahl von Krankenhäusern und Betten insgesamt zurückgegangen. Im Jahr 2010 waren von den 1.758 allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland 1.455 Plankrankenhäuser (82,8 Prozent), 34 Hochschulkliniken (1,9 Prozent), 82 Krankenhäuser mit einem Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen beziehungsweise den Verbänden der Ersatzkassen (4,7 Prozent) sowie 187 sonstige Krankenhäuser ohne einen Versorgungsvertrag (10,6 Prozent) (Statistisches Bundesamt 2012).

Die Ermittlung des Bettenbedarfs ergibt sich aus den Kriterien "Einwohnerzahl", "Krankenhaushäufigkeit" (also der Zahl der Krankenhausaufnahmen je 1.000 Einwohner), "durchschnittliche Verweildauer" und "erwünschter Bettennutzungsgrad". Die Bettenbedarfsformel lautet also:

Für eine Region mit 1.000.000 Einwohnerinnen und Einwohnern, einer Krankenhaushäufigkeit von 20 Prozent (also 200 Krankenhausaufnahmen je 1.000 Einwohner) und einer durchschnittlichen Verweildauer von elf Tagen würde sich bei einem Bettennutzungsgrad von 82 Prozent ein Bedarf von 7.350 Betten ergeben. Als Orientierungsgröße für den Bettennutzungsgrad wird ein Wert von 85 Prozent zugrunde gelegt. Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass die Krankenhaushäufigkeit starken saisonalen Schwankungen unterliegt und die Krankenhäuser über genügend Kapazitäten verfügen müssen, um auch für Zeiten starker Nachfrage gewappnet zu sein.

In der Diskussion über die Zukunft der Krankenhausplanung wird immer häufiger auf das Erfordernis hingewiesen, über die traditionelle Bettenbedarfsformel hinaus weitere Parameter bei der Krankenhaus- beziehungweise Bettenbedarfsplanung zu berücksichtigen (Stapf-Finé/Polei 2002). Dabei sollen strukturelle Faktoren sowohl auf der Angebotsseite als auch auf der Nachfrageseite in die Planung einfließen.
  • Auf der Angebotsseite ist es vor allem die Verfügbarkeit von Einrichtungen außerhalb des stationären Sektors, die die Inanspruchnahme des Krankenhauses beeinflusst. Dazu zählen zum Beispiel die Hausarzt- und die Facharztdichte oder das Angebot an Pflegeheimen und Rehabilitationseinrichtungen. Darüber hinaus sind auch Zahl und Art der erbrachten Leistungen von Bedeutung.

  • Auf der Nachfrageseite steht vor allem die Entwicklung der Morbidität unter Berücksichtigung der Krankheitsarten. In Hamburg ist erstmals der Anspruch einer morbiditätsorientierten Bettenbedarfsplanung verwirklicht worden.

Duale Finanzierung

Die "bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern" (§ 1 Abs. 1 KHG) erfordert eine wirtschaftliche Sicherung der betreffenden Einrichtungen. Auf diese Sicherung haben die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser ("Plankrankenhäuser") einen Rechtsanspruch. Die Bedarfsplanung ist also mit der Pflicht zur beziehungsweise dem Recht auf Finanzierung der betreffenden Einrichtungen verknüpft. Die wirtschaftliche Sicherung der Plankrankenhäuser erfolgt auf dem Wege der dualen Finanzierung, das heißt durch zwei unabhängige Entscheidungsträger (§ 4 KHG):
  • Der Staat ist für die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen zuständig, also für jene Kosten, die entstehen, um Krankenhauskapazitäten vorzuhalten. Dies betrifft den Krankenhausbau, die Erstausstattung der Krankenhäuser sowie die Neubeschaffung von bestimmten Anlagegütern. Bis 1984 wurden die Investitionen gemeinsam von Bund und Ländern finanziert, seitdem sind dafür nur noch die Länder verantwortlich. Die Finanzierung durch den Staat ist Ausdruck der verbreiteten Auffassung, dass die Gewährleistung ausreichender Versorgungskapazitäten eine öffentliche Aufgabe darstellt.
  • Die Krankenkassen tragen die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses, also diejenigen Kosten, die unmittelbar im Zusammenhang mit der Krankenbehandlung entstehen. Die Finanzierung der laufenden Kosten erfolgte bis Mitte der 1990er-Jahre über tagesgleiche vollpauschalierte Pflegesätze. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 wurde dieses Modell durch ein Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und Pflegesätzen abgelöst. Seit dem 1. Januar 2004 wird dieses Mischsystem schrittweise in ein ausschließlich über diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) finanziertes System überführt.
Jenseits dieser dualen Finanzierung leisten Krankenhausträger (Kommunen, Wohlfahrtsverbände etc.) dadurch einen Beitrag zur wirtschaftlichen Sicherung von Krankenhäusern, dass sie deren Defizite durch Zuschüsse ausgleichen.