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Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Die Vergütung von Krankenhausleistungen

Wie werden die Leistungen von Krankenhäusern vergütet? Welche Entwicklung hat das Vergütungssystem für Krankenhäuser in den letzten Jahren genommen? Wie ist diese Entwicklung zu bewerten? Welche Folgen hatte die Einführung von Diagnosis Related Groups im Jahr 2003? Welche Ziele werden mit der derzeitigen Form der Krankenhausvergütung verfolgt und welche Probleme bringt diese mit sich?
1987 in Lüdenscheid: Ärztebesprechung im Krankenhaus.1987 in Lüdenscheid: Ärztebesprechung im Krankenhaus: Die Vergütung von Krankenhäusern erfolgte seit 1972 nach tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesätzen. Der Finanzierungsträger erstattete dem Krankenhaus für jeden Behandlungstag einen Pauschalbetrag, der für jeden Patienten und für jede Abteilung gleich war. (© picture-alliance, Klaus Rose)

Vergütungsformen

Die von der Vergütungsform ausgehenden ökonomischen Anreize für die Behandlung von Patientinnen und Patienten sind im Grundsatz mit den Vergütungsformen im ambulanten Sektor identisch. Zwar ergeben sich aus den besonderen Versorgungsbedingungen im Krankenhaus einige Modifizierungen gegenüber den in der ambulanten Versorgung verbreiteten Vergütungsformen, allerdings fallen die Unterschiede insgesamt geringfügig aus. Daher sollen die von ihnen ausgehenden Anreize an dieser Stelle nur in knapper Form dargelegt werden. Mit Blick auf die Vergütung der gesamten von einem Krankenhaus in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen lässt sich zwischen einer prospektiven und einer retrospektiven Vergütung unterscheiden.

Bei einer prospektiven Vergütung vereinbaren die Finanzierungsträger und das Krankenhaus für den kommenden Abrechnungszeitraum – in der Regel ein Kalenderjahr – ein bestimmtes Leistungsvolumen, das dem Krankenhaus unabhängig von den real anfallenden Kosten vergütet wird. Dieses Leistungsvolumen kann nach Pflegetagen, nach der Anzahl von Operationen oder Diagnosefällen oder nach einer Kombination dieser Kriterien ermittelt werden. Markiert die sich aus diesem Leistungsvolumen ergebende Gesamtsumme eine fixe Ausgabenobergrenze, so ist dies gleichbedeutend mit einem Budget. Darüber hinausgehende Kosten muss das Krankenhaus selbst tragen. Häufig sehen Vereinbarungen allerdings auch vor, dass bei einer Budgetunterschreitung die Einsparungen und bei einer Budgetüberschreitung die Mehrausgaben zwischen dem Finanzierungsträger und dem Krankenhaus aufgeteilt werden (flexibles Budget). Auf der einen Seite schaffen derartige Bestimmungen für das Krankenhaus einen Anreiz, Ausgaben zu begrenzen, auf der anderen Seite mindern sie sein finanzielles Risiko, wenn Mehrausgaben eintreten, ohne es im Fall von Mehrausgaben von der finanziellen Verantwortung ganz zu befreien.

Bei einer retrospektiven Vergütung werden die dem Krankenhaus in einem Behandlungszeitraum entstandenen Kosten vom Finanzierungsträger erstattet (Selbstkostendeckung). Sie beinhaltet einen Anreiz zur Erhöhung der Patientenzahlen und zur Ausweitung der Leistungsmenge je Patientin beziehungsweise Patient. Damit ähnelt sie in ihren Auswirkungen der Einzelleistungsvergütung in der ambulanten Versorgung. Das Finanzierungs- beziehungsweise Morbiditätsrisiko liegt hier vollständig beim Finanzierungsträger. Allerdings ist es auch möglich, das Krankenhaus an den über ein bestimmtes Volumen hinausgehenden Kosten zu beteiligen, de facto also ein flexibles Budget zu vereinbaren.

Für Krankenhausleistungen, die an der individuellen Patientin/am individuellen Patienten erbracht werden, lassen sich als Hauptformen eine Fallpauschale und ein tagesgleicher Pflegesatz unterscheiden. Eine Fallpauschale vergütet die Krankenhausleistungen – unabhängig von den real entstandenen Kosten – nach der Zahl der Behandlungsfälle, wobei sich die Bemessung der Pauschale an den Besonderheiten des einzelnen Behandlungsfalls, das heißt an den Patientenmerkmalen (zum Beispiel Hauptdiagnose und Nebendiagnosen, eventuell auch Alter und Geschlecht), orientieren kann oder an den vom Krankenhaus erbrachten Leistungen oder an einer Kombination aus beidem. Auch wenn schwere und behandlungsaufwendige Erkrankungen grundsätzlich besser vergütet werden als leichtere, so liegt das Finanzierungsrisiko beziehungsweise Morbiditätsrisiko bei einer Fallpauschale überwiegend beim Leistungserbringer. Die Fallpauschale schafft für ihn den Anreiz, die Zahl der Patientinnen und Patienten zu erhöhen und dabei den Aufwand je Patientin/je Patient zu minimieren. Dieses Ziel kann er auf unterschiedlichen Wegen verfolgen:
  • durch die Selektion von Patientinnen und Patienten, das heißt durch den Versuch, möglichst viele Patientinnen und Patienten mit geringem Behandlungsaufwand zu versorgen beziehungsweise die Versorgung von behandlungsaufwendigen Patientinnen und Patienten zu vermeiden
  • durch die vorzeitige Entlassung von Patientinnen und Patienten
  • durch die Unterlassung von Leistungen beziehungsweise durch eine Verschlechterung der Behandlungsqualität, wenn damit Einsparungen erzielt werden können
Allerdings ist dies keine zwangsläufige Reaktion. Denn auf der anderen Seite kann eine Pauschalvergütung auch den Anreiz schaffen, die internen Abläufe beim Behandlungsprozess zu optimieren und auf diese Weise Kosten zu sparen. Freilich stellen die beiden Reaktionsweisen keine Alternativen dar, sondern können auch miteinander verknüpft werden.

Ein tagesgleicher Pflegesatz vergütet die Krankenhausleistungen in Abhängigkeit von der Zahl der Pflegetage, also jener Tage, an denen eine Patientin oder ein Patient stationär im Krankenhaus behandelt wird. Hier wird die Verkürzung der Verweildauer bestraft und die Verlängerung der Verweildauer belohnt. Zugleich entsteht ein Anreiz, die an der einzelnen Patientin oder am einzelnen Patienten je Behandlungstag erbrachten Leistungen möglichst zu reduzieren. Das Finanzierungsrisiko liegt hier weitgehend beim Finanzierungsträger. Wie in der ambulanten Versorgung auch lassen sich Fallpauschalen und tagesbezogene Pflegesätze in unterschiedlichen Varianten miteinander kombinieren.

Vergütungsverhandlungen und -verträge

Die Vergütung von Krankenhausleistungen unterliegt ebenso wie in der ambulanten Versorgung gesetzlichen Vorgaben. Zu unterscheiden ist dabei zwischen der Vergütungshöhe einerseits und den Vergütungsformen (Entgeltsystem) andererseits.

Die Höhe der Vergütung von Krankenhausleistungen wird in zweiseitigen Pflegesatzverhandlungen von den Krankenhausträgern und den Verbänden der Krankenkassen vereinbart. Dabei weist das Verhandlungs- beziehungsweise Vertragssystem gegenüber dem im ambulanten Sektor zwei wichtige Unterschiede auf:
  • Die Verbände der Krankenkassen haben Vergütungsvereinbarungen einheitlich zu treffen. Nach Kassenarten getrennte Verträge sind also nicht möglich, und entsprechend sind bei stationären Leistungen die Entgelte für alle Benutzerinnen un Benutzer unabhängig von der Kassenzugehörigkeit identisch (§ 17 Abs. 1 KHG).
  • Auf der Seite der Leistungserbringer ist bei den Budgetverhandlungen nicht eine Kollektivvertretung Vertragspartner der Krankenkassen, sondern das einzelne Krankenhaus beziehungsweise der jeweilige Krankenhausträger. Allerdings werden die Bewertungsrelationen für die Diagnosis Related Groups (DRGs), die seit dem 1. Januar 2004 in Kraft sind, auf Bundesebene festgelegt und sind für alle Krankenhäuser verbindlich.
Wenn eine Einigung zwischen den Vertragsparteien nicht zustande kommt, wird ein Schiedsstellenverfahren eingeleitet. Bei den Vergütungsverhandlungen wird die Handlungsfreiheit von Finanzierungsträgern und Leistungserbringern – wie im ambulanten Sektor auch – durch staatliche Rahmenvorgaben (Budgets, Beitragssatzstabilität) eingeschränkt. Die zuständigen Landesbehörden haben die Rechtmäßigkeit der Verträge im Rahmen der staatlichen Aufsichtsfunktion zu prüfen und können abgeschlossenen Verträgen die Genehmigung verweigern.

Im Hinblick auf die Vergütungsformen sind die staatlichen Vorgaben entschieden rigider als im Bereich der ambulanten Versorgung. Bei Krankenhausleistungen schreibt der Gesetzgeber den Vertragsparteien die anzuwendende Vergütungsform unmittelbar vor, allerdings weist er ihnen Kompetenzen zur Ausgestaltung des Entgeltsystems zu – allein schon deshalb, weil staatliche Behörden damit überfordert wären. Seit den 1990er-Jahren und insbesondere seit dem Jahr 2000 unterliegt das Entgeltsystem einem tiefgreifenden Wandel. Zum Verständnis dieses Wandels soll daher ein kurzer Rückblick auf die jüngeren Entwicklungen in der Krankenhausvergütung geworfen werden.

Selbstkostendeckungsprinzip

Mit dem 1972 verabschiedeten Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) wurde das Selbstkostendeckungsprinzip als Grundsatz für die Vergütung von Krankenhausleistungen festgeschrieben: Demzufolge müssen die Pflegesätze "auf der Grundlage der Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden leistungsfähigen Krankenhauses und einer Kosten- und Leistungsrechnung eine wirtschaftliche Betriebsführung ermöglichen und die medizinisch und wirtschaftlich rationelle Versorgung durch die Krankenhäuser sichern" (§ 17 Abs. 1 KHG).

Die Vergütung von Krankenhäusern erfolgte seit 1972 nach tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesätzen (Wanek 1994, S. 145 ff.; Simon 2000, S. 69 ff.). Dies bedeutet, dass der Finanzierungsträger dem Krankenhaus für jeden Behandlungstag einen Pauschalbetrag erstattete, der für jede Patientin und jeden Patienten und für jede Abteilung unabhängig vom jeweiligen Behandlungsaufwand der Patientin/des Patienten gleich war.

Die Erstattung der Selbstkosten durch einen tagesgleichen, vollpauschalierten Pflegesatz schuf – wie erwähnt – einen Anreiz zur Verlängerung der Verweildauer, denn mit jedem stationären Behandlungstag konnte das Krankenhaus seine Einnahmen erhöhen. Zudem konnte es auf diese Weise die in der Regel besonders hohen Behandlungskosten in den ersten Tagen des Krankenhausaufenthalts durch möglichst viele nachfolgende Tage mit niedrigeren Kosten (über)kompensieren. Außerdem konnte eine hohe Bettenauslastung die Ausgangsposition des Krankenhauses bei der Bedarfsplanung und bei den Budgetverhandlungen verbessern.

Schon bald nach seiner Einführung wurden das Selbstkostendeckungsprinzip und die Vergütung mit tagesgleichen Pflegesätzen von Expertinnen und Experten aus Wissenschaft und Politik als unwirtschaftlich kritisiert, denn es begründet ein Interesse der Krankenhäuser an einer über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgehenden Verlängerung der Verweildauer und läuft so den Kostendämpfungsbestrebungen der Politik zuwider. Deshalb wurden zum Beispiel im vormaligen Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und bei der politikberatenden Wissenschaft recht frühzeitig Überlegungen für eine grundlegende Reform des Vergütungssystems angestellt, deren Umsetzung allerdings erst mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eingeleitet wurde.

Bis 1984 wurden die Betriebskosten den Krankenhäusern im Nachhinein erstattet (retrospektive Selbstkostendeckung). Die Krankenkassen leisteten im laufenden Jahr Abschlagszahlungen in Form des vollpauschalierten tagesgleichen Pflegesatzes, dessen Höhe die zuständige Landesbehörde auf der Grundlage einer Pflegesatzvereinbarung zwischen dem Krankenhausträger und den Landesverbänden der Krankenkassen festsetzte. Das Krankenhausneuordnungsgesetz von 1984 (KHNG) und die auf seiner Grundlage mit Wirkung zum 1. Januar 1986 veränderte Bundespflegesatzverordnung (BPflV) setzten an die Stelle dieses Verfahrens eine prospektive Selbstkostendeckung: Nunmehr schlossen die Verbände der Krankenkassen und die Krankenhausträger im Vorhinein für das kommende Jahr eine Budgetvereinbarung, der eine bestimmte Bettenbelegung und damit ein bestimmtes Pflegetagevolumen zugrunde lag. Dividiert durch die vorauskalkulierten Pflegetage ergab sich der tagesgleiche Pflegesatz des Krankenhauses für das jeweilige Jahr. Das Prinzip der prospektiven Selbstkostendeckung wurde 1984 mit der Einführung eines flexiblen Budgets verknüpft, das für das einzelne Krankenhaus nunmehr Gewinn- und Verlustmöglichkeiten zuließ: Wich die tatsächliche Belegung von der kalkulierten ab, ersetzte die Kasse 75 Prozent der Mindereinnahmen des Krankenhauses, während Mehreinnahmen zu 75 Prozent an die Kasse abgeführt werden mussten. Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber die Anreize zur wirtschaftlichen Betriebsführung und zur Verkürzung der Verweildauer verstärken.

Budgetierung und Einführung pauschalierter, leistungsbezogener Entgelte: Das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 und die Bundespflegesatzverordnung 1995

Allerdings gelang dies nicht in dem erhofften Ausmaß. Daher wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eine weitreichende Reform des Vergütungssystem eingeleitet, die das Ziel verfolgte, die Entgelte entsprechend dem realen Behandlungsaufwand zu differenzieren, für die Krankenhäuser einen Anreiz zur Ausgabenbegrenzung zu schaffen, den Krankenhauswettbewerb zu stärken und die Transparenz des Leistungsgeschehens zu erhöhen. Bei dem nun geschaffenen Vergütungssystem handelte es sich um ein Mischsystem aus fortbestehenden tagesbezogenen Pflegesätzen und neu eingeführten leistungsbezogenen Pauschalentgelten. Es wurde zum 1. Januar 1996 für alle Krankenhäuser verbindlich eingeführt und beinhaltete folgende Komponenten:
  1. Sonderentgelte für chirurgische Eingriffe und aufwendige diagnostische Maßnahmen, in deren Vollzug üblicherweise aufeinander folgende Leistungen anfallen, die zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Diese Leistungskomplexe sollten nun nach dem jeweils erforderlichen Aufwand vergütet werden.
  2. Fallpauschalen, die – nach einer Hauptdiagnose und einer Hauptleistung differenziert – die gesamten Leistungen des Krankenhauses für die Behandlung einer Patientin oder eines Patienten vergüten sollten
  3. abteilungsspezifische Pflegesätze, die nach Versorgungsstatus und Abteilungen differenziert werden
  4. einen Basispflegesatz, der für alle Abteilungen des Krankenhauses gleich ist und die nicht medizinischen und nicht pflegerischen Kosten eines Krankenhauses (zum Beispiel für Verwaltung, Unterkunft und Verpflegung) vergütet
Die Fallpauschalen und Sonderentgelte vergüteten die betreffenden Krankenhausleistungen nunmehr pauschal, also unabhängig von der Verweildauer und dem individuellem Behandlungsbedarf der Patientin oder des Patienten. Die Abteilungspflegesätze und der Basispflegesatz wurden aufgrund der krankenhausspezifischen Kosten kalkuliert, die Fallpauschalen und Sonderentgelte extern vorgegeben – zunächst vom Bundesgesundheitsministerium (BMG), dann durch eine Vereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Allerdings erfassten sie nur etwa 25 Prozent der stationären Behandlungskosten. Etwa drei Viertel der Behandlungskosten wurden nach wie vor mit tagesbezogenen Pflegesätzen vergütet, auch wenn deren Höhe teilweise stärker entsprechend dem jeweiligen Versorgungsaufwand differenziert wurde. In Bezug auf diese mit tagesbezogenen Pflegesätzen vergüteten Leistungen blieben die skizzierten Anreize unverändert. Hingegen entstand für den Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte nunmehr ein Anreiz zur Kostensenkung.

Daher wurde für die meisten der mit Fallpauschalen vergüteten Diagnosen eine Grenzverweildauer eingeführt, bei deren Überschreitung die Krankenhäuser den jeweils geltenden Abteilungspflegesatz geltend machen konnten. Auf diese Weise sollte ihr Risiko bei besonders behandlungsaufwendigen Patientinnen und Patienten und der Anreiz zu ihrer vorzeitigen Entlassung verringert werden. Zugleich sollten die Krankenhäuser nicht mehr Anspruch auf Deckung der "voraussichtlichen Selbstkosten", sondern nur noch Anspruch auf "leistungsgerechte Erlöse" haben (§ 4 KHG 1993). Dabei wurden die Ausgaben jedes Krankenhauses nach Maßgabe der Grundlohnsummenentwicklung budgetiert. Allerdings wurde die Budgetierung durch eine Vielzahl von Ausnahmeregelungen durchlöchert (Simon 2000).

Die für die Umsetzung der Vergütungsreform maßgebliche BPflV 1995 sah eine Steuerung auf drei Ebenen vor:
  • Auf Bundesebene werden die Bewertungsrelationen (Relativgewichte) für Sonderentgelte und Fallpauschalen – ähnlich dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für die vertragsärztlichen Leistungen – einheitlich festgelegt. Erfolgte diese Festlegung bis 1997 per Rechtsverordnung durch das BMG, so beschließen seit 1998 darüber die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam (§§ 17 Abs. 2a KHG, 15 Abs. 1 und 3 BPflV). Für den Fall einer Nichteinigung ist ein Schiedsstellenentscheid vorgesehen.
  • Auf Landesebene werden die Punktzahlen mit einheitlichen landesweiten Punktwerten versehen und somit die Preise für die jeweiligen Sonderentgelte und Fallpauschalen gebildet. Dabei sollte als Maßstab nicht mehr das einzelne Krankenhaus, sondern der Durchschnitt der Istkosten aller Krankenhäuser des jeweiligen Landes für eine bestimmte Krankheitsart zugrunde gelegt werden.
  • Bei den Vergütungsverhandlungen auf Krankenhausebene wurde den Vertragsparteien die Möglichkeit eingeräumt, individuelle Zu- und Abschläge zu den Sonderentgelten und Fallpauschalen zu vereinbaren. Durch definierte Ausnahmetatbestände können die Krankenhäuser Ausnahmen vom Budget und damit vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität einfordern. Dadurch existiert die Gefahr der Wiedereinführung des Selbstkostendeckungsprinzips durch die Hintertür.
Wissenscheck
Grenzverweildauer

Frage 1 / 1
 
Was versteht man unter dem Begriff "Grenzverweildauer"?








Bewertung der Vergütungsreform

Die Reform des Entgeltsystems im stationären Sektor stieß insbesondere bei den Krankenkassen und auch bei vielen Expertinnen und Experten in der Gesundheitspolitik und der Gesundheitsökonomie auf große Zustimmung. Allerdings wurde auch deutliche Kritik laut, die sich je nach gesundheitspolitischem Standpunkt auf unterschiedliche Bestimmungen des neuen Entgeltsystems richtete.

Sie verwies zum einen auf die Gefahren, die von pauschalierten Vergütungsformen und Budgets für eine bedarfsgerechte Versorgung ausgehen. Generell sei problematisch, dass ein Anreiz zur Kostensenkung geschaffen werde, ohne gleichzeitig Mechanismen für die Qualitätssicherung von Leistungen zu implementieren. Dies verleite zur vorzeitigen Entlassung oder Verlegung von Patientinnen und Patienten, zur Reduzierung des Umfangs und der Qualität von Leistungen, sofern damit eine Kostensenkung der Behandlung verbunden sei, und zur Verschiebung von Behandlungen, in manchen Fällen sogar zur Weigerung, Patientinnen oder Patienten aufzunehmen. Insbesondere der geringe Differenzierungsgrad des Fallklassifikationssystems schaffe für die Krankenhäuser den Anreiz zur Selektion solcher Patientengruppen, bei denen die zu erwartenden Behandlungskosten unter den Pauschalentgelten liegen würden. Damit verbunden seien ungerechtfertigte finanzielle Vor- oder Nachteile für einzelne Krankenhäuser. Die Reform sehe keine effektiven Mechanismen vor, mit denen diesen Anreizen entgegengewirkt werden könnte. Schließlich wurde auch darauf hingewiesen, dass Fallpauschalen und Sonderentgelte bei den Krankenhäusern eine Tendenz zur Spezialisierung auf solche Leistungen freisetzen würde. Diese Entwicklung stellt eine Gefahr dar für eine flächendeckende und wohnortnahe stationäre Versorgung (Pfaff/Wassener 1995).

Vielfach richtete sich die Kritik aber auch nicht gegen die Anreize zur Patientenselektion und Rationierung von Leistungen, sondern es wurde im Gegenteil bemängelt, dass der Grundsatz der leistungsorientierten Vergütung nicht mit der erforderlichen Konsequenz umgesetzt worden sei. Bei der Kalkulation der Bewertungsrelationen von Fallpauschalen und Sonderentgelten wurden die Istleistungen und Istkosten für die jeweiligen Fallgruppen zugrunde gelegt. Damit würden bestehende Unwirtschaftlichkeiten also zementiert und die Preise tendenziell zu hoch angesetzt. Ohnehin sei die Reichweite der Reform von vornherein beschränkt, weil die Pflegesätze nach wie vor auf Grundlage der krankenhausspezifischen Kosten kalkuliert werden. Außerdem werde die Bedeutung des Krankenhausvergleichs und damit des Krankenhauswettbewerbs durch die landesweite Festlegung der Preise für Fallpauschalen und Sonderentgelte geschwächt.