Arzt läuft durch Krankenhausflur
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1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Die Vergütung von Krankenhausleistungen

Wie werden die Leistungen von Krankenhäusern vergütet? Welche Entwicklung hat das Vergütungssystem für Krankenhäuser in den letzten Jahren genommen? Wie ist diese Entwicklung zu bewerten? Welche Folgen hatte die Einführung von Diagnosis Related Groups im Jahr 2003? Welche Ziele werden mit der derzeitigen Form der Krankenhausvergütung verfolgt und welche Probleme bringt diese mit sich?
1987 in Lüdenscheid: Ärztebesprechung im Krankenhaus.1987 in Lüdenscheid: Ärztebesprechung im Krankenhaus: Die Vergütung von Krankenhäusern erfolgte seit 1972 nach tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesätzen. Der Finanzierungsträger erstattete dem Krankenhaus für jeden Behandlungstag einen Pauschalbetrag, der für jeden Patienten und für jede Abteilung gleich war. (© picture-alliance, Klaus Rose)

Vergütungsformen

Die von der Vergütungsform ausgehenden ökonomischen Anreize für die Behandlung von Patientinnen und Patienten sind im Grundsatz mit den Vergütungsformen im ambulanten Sektor identisch. Zwar ergeben sich aus den besonderen Versorgungsbedingungen im Krankenhaus einige Modifizierungen gegenüber den in der ambulanten Versorgung verbreiteten Vergütungsformen, allerdings fallen die Unterschiede insgesamt geringfügig aus. Daher sollen die von ihnen ausgehenden Anreize an dieser Stelle nur in knapper Form dargelegt werden. Mit Blick auf die Vergütung der gesamten von einem Krankenhaus in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen lässt sich zwischen einer prospektiven und einer retrospektiven Vergütung unterscheiden.

Bei einer prospektiven Vergütung vereinbaren die Finanzierungsträger und das Krankenhaus für den kommenden Abrechnungszeitraum – in der Regel ein Kalenderjahr – ein bestimmtes Leistungsvolumen, das dem Krankenhaus unabhängig von den real anfallenden Kosten vergütet wird. Dieses Leistungsvolumen kann nach Pflegetagen, nach der Anzahl von Operationen oder Diagnosefällen oder nach einer Kombination dieser Kriterien ermittelt werden. Markiert die sich aus diesem Leistungsvolumen ergebende Gesamtsumme eine fixe Ausgabenobergrenze, so ist dies gleichbedeutend mit einem Budget. Darüber hinausgehende Kosten muss das Krankenhaus selbst tragen. Häufig sehen Vereinbarungen allerdings auch vor, dass bei einer Budgetunterschreitung die Einsparungen und bei einer Budgetüberschreitung die Mehrausgaben zwischen dem Finanzierungsträger und dem Krankenhaus aufgeteilt werden (flexibles Budget). Auf der einen Seite schaffen derartige Bestimmungen für das Krankenhaus einen Anreiz, Ausgaben zu begrenzen, auf der anderen Seite mindern sie sein finanzielles Risiko, wenn Mehrausgaben eintreten, ohne es im Fall von Mehrausgaben von der finanziellen Verantwortung ganz zu befreien.

Bei einer retrospektiven Vergütung werden die dem Krankenhaus in einem Behandlungszeitraum entstandenen Kosten vom Finanzierungsträger erstattet (Selbstkostendeckung). Sie beinhaltet einen Anreiz zur Erhöhung der Patientenzahlen und zur Ausweitung der Leistungsmenge je Patientin beziehungsweise Patient. Damit ähnelt sie in ihren Auswirkungen der Einzelleistungsvergütung in der ambulanten Versorgung. Das Finanzierungs- beziehungsweise Morbiditätsrisiko liegt hier vollständig beim Finanzierungsträger. Allerdings ist es auch möglich, das Krankenhaus an den über ein bestimmtes Volumen hinausgehenden Kosten zu beteiligen, de facto also ein flexibles Budget zu vereinbaren.

Für Krankenhausleistungen, die an der individuellen Patientin/am individuellen Patienten erbracht werden, lassen sich als Hauptformen eine Fallpauschale und ein tagesgleicher Pflegesatz unterscheiden. Eine Fallpauschale vergütet die Krankenhausleistungen – unabhängig von den real entstandenen Kosten – nach der Zahl der Behandlungsfälle, wobei sich die Bemessung der Pauschale an den Besonderheiten des einzelnen Behandlungsfalls, das heißt an den Patientenmerkmalen (zum Beispiel Hauptdiagnose und Nebendiagnosen, eventuell auch Alter und Geschlecht), orientieren kann oder an den vom Krankenhaus erbrachten Leistungen oder an einer Kombination aus beidem. Auch wenn schwere und behandlungsaufwendige Erkrankungen grundsätzlich besser vergütet werden als leichtere, so liegt das Finanzierungsrisiko beziehungsweise Morbiditätsrisiko bei einer Fallpauschale überwiegend beim Leistungserbringer. Die Fallpauschale schafft für ihn den Anreiz, die Zahl der Patientinnen und Patienten zu erhöhen und dabei den Aufwand je Patientin/je Patient zu minimieren. Dieses Ziel kann er auf unterschiedlichen Wegen verfolgen:
  • durch die Selektion von Patientinnen und Patienten, das heißt durch den Versuch, möglichst viele Patientinnen und Patienten mit geringem Behandlungsaufwand zu versorgen beziehungsweise die Versorgung von behandlungsaufwendigen Patientinnen und Patienten zu vermeiden
  • durch die vorzeitige Entlassung von Patientinnen und Patienten
  • durch die Unterlassung von Leistungen beziehungsweise durch eine Verschlechterung der Behandlungsqualität, wenn damit Einsparungen erzielt werden können
Allerdings ist dies keine zwangsläufige Reaktion. Denn auf der anderen Seite kann eine Pauschalvergütung auch den Anreiz schaffen, die internen Abläufe beim Behandlungsprozess zu optimieren und auf diese Weise Kosten zu sparen. Freilich stellen die beiden Reaktionsweisen keine Alternativen dar, sondern können auch miteinander verknüpft werden.

Ein tagesgleicher Pflegesatz vergütet die Krankenhausleistungen in Abhängigkeit von der Zahl der Pflegetage, also jener Tage, an denen eine Patientin oder ein Patient stationär im Krankenhaus behandelt wird. Hier wird die Verkürzung der Verweildauer bestraft und die Verlängerung der Verweildauer belohnt. Zugleich entsteht ein Anreiz, die an der einzelnen Patientin oder am einzelnen Patienten je Behandlungstag erbrachten Leistungen möglichst zu reduzieren. Das Finanzierungsrisiko liegt hier weitgehend beim Finanzierungsträger. Wie in der ambulanten Versorgung auch lassen sich Fallpauschalen und tagesbezogene Pflegesätze in unterschiedlichen Varianten miteinander kombinieren.

Vergütungsverhandlungen und -verträge

Die Vergütung von Krankenhausleistungen unterliegt ebenso wie in der ambulanten Versorgung gesetzlichen Vorgaben. Zu unterscheiden ist dabei zwischen der Vergütungshöhe einerseits und den Vergütungsformen (Entgeltsystem) andererseits.

Die Höhe der Vergütung von Krankenhausleistungen wird in zweiseitigen Pflegesatzverhandlungen von den Krankenhausträgern und den Verbänden der Krankenkassen vereinbart. Dabei weist das Verhandlungs- beziehungsweise Vertragssystem gegenüber dem im ambulanten Sektor zwei wichtige Unterschiede auf:
  • Die Verbände der Krankenkassen haben Vergütungsvereinbarungen einheitlich zu treffen. Nach Kassenarten getrennte Verträge sind also nicht möglich, und entsprechend sind bei stationären Leistungen die Entgelte für alle Benutzerinnen un Benutzer unabhängig von der Kassenzugehörigkeit identisch (§ 17 Abs. 1 KHG).
  • Auf der Seite der Leistungserbringer ist bei den Budgetverhandlungen nicht eine Kollektivvertretung Vertragspartner der Krankenkassen, sondern das einzelne Krankenhaus beziehungsweise der jeweilige Krankenhausträger. Allerdings werden die Bewertungsrelationen für die Diagnosis Related Groups (DRGs), die seit dem 1. Januar 2004 in Kraft sind, auf Bundesebene festgelegt und sind für alle Krankenhäuser verbindlich.
Wenn eine Einigung zwischen den Vertragsparteien nicht zustande kommt, wird ein Schiedsstellenverfahren eingeleitet. Bei den Vergütungsverhandlungen wird die Handlungsfreiheit von Finanzierungsträgern und Leistungserbringern – wie im ambulanten Sektor auch – durch staatliche Rahmenvorgaben (Budgets, Beitragssatzstabilität) eingeschränkt. Die zuständigen Landesbehörden haben die Rechtmäßigkeit der Verträge im Rahmen der staatlichen Aufsichtsfunktion zu prüfen und können abgeschlossenen Verträgen die Genehmigung verweigern.

Im Hinblick auf die Vergütungsformen sind die staatlichen Vorgaben entschieden rigider als im Bereich der ambulanten Versorgung. Bei Krankenhausleistungen schreibt der Gesetzgeber den Vertragsparteien die anzuwendende Vergütungsform unmittelbar vor, allerdings weist er ihnen Kompetenzen zur Ausgestaltung des Entgeltsystems zu – allein schon deshalb, weil staatliche Behörden damit überfordert wären. Seit den 1990er-Jahren und insbesondere seit dem Jahr 2000 unterliegt das Entgeltsystem einem tiefgreifenden Wandel. Zum Verständnis dieses Wandels soll daher ein kurzer Rückblick auf die jüngeren Entwicklungen in der Krankenhausvergütung geworfen werden.

Selbstkostendeckungsprinzip

Mit dem 1972 verabschiedeten Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) wurde das Selbstkostendeckungsprinzip als Grundsatz für die Vergütung von Krankenhausleistungen festgeschrieben: Demzufolge müssen die Pflegesätze "auf der Grundlage der Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden leistungsfähigen Krankenhauses und einer Kosten- und Leistungsrechnung eine wirtschaftliche Betriebsführung ermöglichen und die medizinisch und wirtschaftlich rationelle Versorgung durch die Krankenhäuser sichern" (§ 17 Abs. 1 KHG).

Die Vergütung von Krankenhäusern erfolgte seit 1972 nach tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesätzen (Wanek 1994, S. 145 ff.; Simon 2000, S. 69 ff.). Dies bedeutet, dass der Finanzierungsträger dem Krankenhaus für jeden Behandlungstag einen Pauschalbetrag erstattete, der für jede Patientin und jeden Patienten und für jede Abteilung unabhängig vom jeweiligen Behandlungsaufwand der Patientin/des Patienten gleich war.

Die Erstattung der Selbstkosten durch einen tagesgleichen, vollpauschalierten Pflegesatz schuf – wie erwähnt – einen Anreiz zur Verlängerung der Verweildauer, denn mit jedem stationären Behandlungstag konnte das Krankenhaus seine Einnahmen erhöhen. Zudem konnte es auf diese Weise die in der Regel besonders hohen Behandlungskosten in den ersten Tagen des Krankenhausaufenthalts durch möglichst viele nachfolgende Tage mit niedrigeren Kosten (über)kompensieren. Außerdem konnte eine hohe Bettenauslastung die Ausgangsposition des Krankenhauses bei der Bedarfsplanung und bei den Budgetverhandlungen verbessern.

Schon bald nach seiner Einführung wurden das Selbstkostendeckungsprinzip und die Vergütung mit tagesgleichen Pflegesätzen von Expertinnen und Experten aus Wissenschaft und Politik als unwirtschaftlich kritisiert, denn es begründet ein Interesse der Krankenhäuser an einer über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgehenden Verlängerung der Verweildauer und läuft so den Kostendämpfungsbestrebungen der Politik zuwider. Deshalb wurden zum Beispiel im vormaligen Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und bei der politikberatenden Wissenschaft recht frühzeitig Überlegungen für eine grundlegende Reform des Vergütungssystems angestellt, deren Umsetzung allerdings erst mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eingeleitet wurde.

Bis 1984 wurden die Betriebskosten den Krankenhäusern im Nachhinein erstattet (retrospektive Selbstkostendeckung). Die Krankenkassen leisteten im laufenden Jahr Abschlagszahlungen in Form des vollpauschalierten tagesgleichen Pflegesatzes, dessen Höhe die zuständige Landesbehörde auf der Grundlage einer Pflegesatzvereinbarung zwischen dem Krankenhausträger und den Landesverbänden der Krankenkassen festsetzte. Das Krankenhausneuordnungsgesetz von 1984 (KHNG) und die auf seiner Grundlage mit Wirkung zum 1. Januar 1986 veränderte Bundespflegesatzverordnung (BPflV) setzten an die Stelle dieses Verfahrens eine prospektive Selbstkostendeckung: Nunmehr schlossen die Verbände der Krankenkassen und die Krankenhausträger im Vorhinein für das kommende Jahr eine Budgetvereinbarung, der eine bestimmte Bettenbelegung und damit ein bestimmtes Pflegetagevolumen zugrunde lag. Dividiert durch die vorauskalkulierten Pflegetage ergab sich der tagesgleiche Pflegesatz des Krankenhauses für das jeweilige Jahr. Das Prinzip der prospektiven Selbstkostendeckung wurde 1984 mit der Einführung eines flexiblen Budgets verknüpft, das für das einzelne Krankenhaus nunmehr Gewinn- und Verlustmöglichkeiten zuließ: Wich die tatsächliche Belegung von der kalkulierten ab, ersetzte die Kasse 75 Prozent der Mindereinnahmen des Krankenhauses, während Mehreinnahmen zu 75 Prozent an die Kasse abgeführt werden mussten. Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber die Anreize zur wirtschaftlichen Betriebsführung und zur Verkürzung der Verweildauer verstärken.

Budgetierung und Einführung pauschalierter, leistungsbezogener Entgelte: Das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 und die Bundespflegesatzverordnung 1995

Allerdings gelang dies nicht in dem erhofften Ausmaß. Daher wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eine weitreichende Reform des Vergütungssystem eingeleitet, die das Ziel verfolgte, die Entgelte entsprechend dem realen Behandlungsaufwand zu differenzieren, für die Krankenhäuser einen Anreiz zur Ausgabenbegrenzung zu schaffen, den Krankenhauswettbewerb zu stärken und die Transparenz des Leistungsgeschehens zu erhöhen. Bei dem nun geschaffenen Vergütungssystem handelte es sich um ein Mischsystem aus fortbestehenden tagesbezogenen Pflegesätzen und neu eingeführten leistungsbezogenen Pauschalentgelten. Es wurde zum 1. Januar 1996 für alle Krankenhäuser verbindlich eingeführt und beinhaltete folgende Komponenten:
  1. Sonderentgelte für chirurgische Eingriffe und aufwendige diagnostische Maßnahmen, in deren Vollzug üblicherweise aufeinander folgende Leistungen anfallen, die zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Diese Leistungskomplexe sollten nun nach dem jeweils erforderlichen Aufwand vergütet werden.
  2. Fallpauschalen, die – nach einer Hauptdiagnose und einer Hauptleistung differenziert – die gesamten Leistungen des Krankenhauses für die Behandlung einer Patientin oder eines Patienten vergüten sollten
  3. abteilungsspezifische Pflegesätze, die nach Versorgungsstatus und Abteilungen differenziert werden
  4. einen Basispflegesatz, der für alle Abteilungen des Krankenhauses gleich ist und die nicht medizinischen und nicht pflegerischen Kosten eines Krankenhauses (zum Beispiel für Verwaltung, Unterkunft und Verpflegung) vergütet
Die Fallpauschalen und Sonderentgelte vergüteten die betreffenden Krankenhausleistungen nunmehr pauschal, also unabhängig von der Verweildauer und dem individuellem Behandlungsbedarf der Patientin oder des Patienten. Die Abteilungspflegesätze und der Basispflegesatz wurden aufgrund der krankenhausspezifischen Kosten kalkuliert, die Fallpauschalen und Sonderentgelte extern vorgegeben – zunächst vom Bundesgesundheitsministerium (BMG), dann durch eine Vereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Allerdings erfassten sie nur etwa 25 Prozent der stationären Behandlungskosten. Etwa drei Viertel der Behandlungskosten wurden nach wie vor mit tagesbezogenen Pflegesätzen vergütet, auch wenn deren Höhe teilweise stärker entsprechend dem jeweiligen Versorgungsaufwand differenziert wurde. In Bezug auf diese mit tagesbezogenen Pflegesätzen vergüteten Leistungen blieben die skizzierten Anreize unverändert. Hingegen entstand für den Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte nunmehr ein Anreiz zur Kostensenkung.

Daher wurde für die meisten der mit Fallpauschalen vergüteten Diagnosen eine Grenzverweildauer eingeführt, bei deren Überschreitung die Krankenhäuser den jeweils geltenden Abteilungspflegesatz geltend machen konnten. Auf diese Weise sollte ihr Risiko bei besonders behandlungsaufwendigen Patientinnen und Patienten und der Anreiz zu ihrer vorzeitigen Entlassung verringert werden. Zugleich sollten die Krankenhäuser nicht mehr Anspruch auf Deckung der "voraussichtlichen Selbstkosten", sondern nur noch Anspruch auf "leistungsgerechte Erlöse" haben (§ 4 KHG 1993). Dabei wurden die Ausgaben jedes Krankenhauses nach Maßgabe der Grundlohnsummenentwicklung budgetiert. Allerdings wurde die Budgetierung durch eine Vielzahl von Ausnahmeregelungen durchlöchert (Simon 2000).

Die für die Umsetzung der Vergütungsreform maßgebliche BPflV 1995 sah eine Steuerung auf drei Ebenen vor:
  • Auf Bundesebene werden die Bewertungsrelationen (Relativgewichte) für Sonderentgelte und Fallpauschalen – ähnlich dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für die vertragsärztlichen Leistungen – einheitlich festgelegt. Erfolgte diese Festlegung bis 1997 per Rechtsverordnung durch das BMG, so beschließen seit 1998 darüber die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam (§§ 17 Abs. 2a KHG, 15 Abs. 1 und 3 BPflV). Für den Fall einer Nichteinigung ist ein Schiedsstellenentscheid vorgesehen.
  • Auf Landesebene werden die Punktzahlen mit einheitlichen landesweiten Punktwerten versehen und somit die Preise für die jeweiligen Sonderentgelte und Fallpauschalen gebildet. Dabei sollte als Maßstab nicht mehr das einzelne Krankenhaus, sondern der Durchschnitt der Istkosten aller Krankenhäuser des jeweiligen Landes für eine bestimmte Krankheitsart zugrunde gelegt werden.
  • Bei den Vergütungsverhandlungen auf Krankenhausebene wurde den Vertragsparteien die Möglichkeit eingeräumt, individuelle Zu- und Abschläge zu den Sonderentgelten und Fallpauschalen zu vereinbaren. Durch definierte Ausnahmetatbestände können die Krankenhäuser Ausnahmen vom Budget und damit vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität einfordern. Dadurch existiert die Gefahr der Wiedereinführung des Selbstkostendeckungsprinzips durch die Hintertür.
Wissenscheck
Grenzverweildauer

Frage 1 / 1
 
Was versteht man unter dem Begriff "Grenzverweildauer"?








Bewertung der Vergütungsreform

Die Reform des Entgeltsystems im stationären Sektor stieß insbesondere bei den Krankenkassen und auch bei vielen Expertinnen und Experten in der Gesundheitspolitik und der Gesundheitsökonomie auf große Zustimmung. Allerdings wurde auch deutliche Kritik laut, die sich je nach gesundheitspolitischem Standpunkt auf unterschiedliche Bestimmungen des neuen Entgeltsystems richtete.

Sie verwies zum einen auf die Gefahren, die von pauschalierten Vergütungsformen und Budgets für eine bedarfsgerechte Versorgung ausgehen. Generell sei problematisch, dass ein Anreiz zur Kostensenkung geschaffen werde, ohne gleichzeitig Mechanismen für die Qualitätssicherung von Leistungen zu implementieren. Dies verleite zur vorzeitigen Entlassung oder Verlegung von Patientinnen und Patienten, zur Reduzierung des Umfangs und der Qualität von Leistungen, sofern damit eine Kostensenkung der Behandlung verbunden sei, und zur Verschiebung von Behandlungen, in manchen Fällen sogar zur Weigerung, Patientinnen oder Patienten aufzunehmen. Insbesondere der geringe Differenzierungsgrad des Fallklassifikationssystems schaffe für die Krankenhäuser den Anreiz zur Selektion solcher Patientengruppen, bei denen die zu erwartenden Behandlungskosten unter den Pauschalentgelten liegen würden. Damit verbunden seien ungerechtfertigte finanzielle Vor- oder Nachteile für einzelne Krankenhäuser. Die Reform sehe keine effektiven Mechanismen vor, mit denen diesen Anreizen entgegengewirkt werden könnte. Schließlich wurde auch darauf hingewiesen, dass Fallpauschalen und Sonderentgelte bei den Krankenhäusern eine Tendenz zur Spezialisierung auf solche Leistungen freisetzen würde. Diese Entwicklung stellt eine Gefahr dar für eine flächendeckende und wohnortnahe stationäre Versorgung (Pfaff/Wassener 1995).

Vielfach richtete sich die Kritik aber auch nicht gegen die Anreize zur Patientenselektion und Rationierung von Leistungen, sondern es wurde im Gegenteil bemängelt, dass der Grundsatz der leistungsorientierten Vergütung nicht mit der erforderlichen Konsequenz umgesetzt worden sei. Bei der Kalkulation der Bewertungsrelationen von Fallpauschalen und Sonderentgelten wurden die Istleistungen und Istkosten für die jeweiligen Fallgruppen zugrunde gelegt. Damit würden bestehende Unwirtschaftlichkeiten also zementiert und die Preise tendenziell zu hoch angesetzt. Ohnehin sei die Reichweite der Reform von vornherein beschränkt, weil die Pflegesätze nach wie vor auf Grundlage der krankenhausspezifischen Kosten kalkuliert werden. Außerdem werde die Bedeutung des Krankenhausvergleichs und damit des Krankenhauswettbewerbs durch die landesweite Festlegung der Preise für Fallpauschalen und Sonderentgelte geschwächt.

Die Einführung von Diagnosis Related Groups

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 knüpfte an die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten an und sah vor, zum 1. Januar 2003 ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen" (§ 17b Abs. 1 KHG), also die Vergütung sämtlicher Krankenhausleistungen, mit Ausnahme der Psychiatrie, auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs). Die Ausgestaltung der DRGs sollte sich grundsätzlich am australischen DRG-Modell orientieren (Australian Refined Diagnosis Related Groups – AR-DRGs) und dieses an deutsche Verhältnisse anpassen. Das 2002 in Kraft getretene und mehrmals modifizierte Fallpauschalengesetz regelte die Einführung des DRG-Systems. Daraufhin begann der Prozess einer vollständigen Umstellung des Systems der Krankenhausvergütung, die in nur wenigen Jahren, bis Ende 2010, weitgehend bewältigt wurde. Wohl noch nie zuvor war eine derart umfassende Entgeltreform binnen derart kurzer Frist konzipiert und implementiert worden (Schölkopf/Stapf-Finé 2002).

Das deutsche DRG-System besteht aus zwei Grundelementen: dem Patientenklassifikationssystem, also den Kriterien für die Zuordnung einzelner Patientinnen und Patienten zu einer bestimmten Fallgruppe, und den Bewertungsrelationen, die die relativen Kostengewichte der Fallgruppen festschreiben. Die GKV-Gesundheitsreform schreibt vor, dass das Patientenklassifikationssystem einerseits Komplexitäten und Komorbiditäten, also Nebenerkrankungen, abbilden soll, um eine möglichst weitgehende Kostenhomogenität der einzelnen Fallgruppen zu gewährleisten; andererseits soll es aber auch praktikabel sein, also nicht zu stark differenziert werden, um den Aufwand für die Fallgruppenzuordnung von Patientinnen und Patienten nicht ausufern zu lassen. Hauptmerkmale einer Fallgruppe sollen die Hauptdiagnose und die Nebendiagnose sowie die Hauptleistung und die Nebenleistungen sein. Für einen Teil der Fallgruppen sollen weitere Kriterien zur Differenzierung des Behandlungsaufwands herangezogen werden (zum Beispiel Alter, Geschlecht, Entlassungsart etc.). Die Diagnosen beruhen auf der International Statistical Classification of Diseases (ICD-10). Darüber hinaus werden nach einem Operationen- und Prozedurenschlüssel die durchgeführten therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt.

Wissenscheck
DRG-System

Frage 1 / 1
 
Aus welchen Hauptkomponenten besteht das deutsche DRG-System?







Die DKG und die Spitzenverbände der Krankenkassen wurden beauftragt, einen bundesweit geltenden Fallpauschalenkatalog zu erarbeiten. In einer ersten Phase sollten bis zu 800 Fallgruppen gebildet werden. Damit sollte das DRG-Patientenklassifikationsystem insgesamt deutlich differenzierter sein als das 1996 in Kraft getretene Fallpauschalensystem. Kodierrichtlinien sollten genau regeln, in welcher Weise die Diagnoseklassifikation und die Klassifikation von Behandlungsleistungen zu erfolgen hat, und so zu einer möglichst einheitlichen Anwendung des neuen Systems beitragen.

Für die Pflege und Weiterentwicklung des DRG-Systems ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) verantwortlich. Es wird gemeinsam von Krankenkassen und DKG getragen und wurde 2001 gegründet. Das InEK legt auch die zu vergütenden Fallgruppen fest. Deren Zahl hat sich seit der Einführung des DRG-Systems beständig erhöht und belief sich 2014 auf knapp 1.200 Fallgruppen. Das DRG-Patientenklassifikationsystem ist damit deutlich differenzierter als das 1996 in Kraft getretene Fallpauschalensystem.

Parallel dazu wurden Kodierrichtlinien entwickelt. Sie geben vor, in welcher Weise die Diagnoseklassifikation und die Klassifikation von Behandlungsleistungen im Krankenhaus erfolgen muss. Kodierrichtlinien haben folgende Funktionen:
  • Sie sollen eine möglichst einheitliche Anwendung des neuen Systems gewährleisten.
  • Sie sollen die Gefahr von Manipulationen bei der Kodierung von Patientinnen und Patienten begrenzen.
Die DKG und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legen auf Bundesebene nicht nur den Fallpauschalenkatalog, sondern auch die Bewertungsrelationen sowie die Abrechnungsregeln für alle DRGs fest. Kalkulationsgrundlage für die Bewertungsrelationen sind die durchschnittlichen Istleistungen und Istkosten der Krankenhäuser für die jeweilige Fallgruppe. Die GKV-Gesundheitsreform 2000 gab vor, dass die Bewertungsrelationen als "Relativgewichte auf eine Bezugsleistung" (§ 17b KHG) festzulegen sind. Demzufolge wird für eine bestimmte Leistung eine Punktzahl definiert, und die Punktzahlen werden für alle übrigen Fallgruppen entsprechend ihrem Leistungsaufwand in Relation zu dieser Leistung gesetzt. Auf Landesebene werden diese Punktzahlen mit einem einheitlichen Basisfallwert (Punktwert) in Form eines Euro-Betrags multipliziert. Das Produkt aus Punktzahl und Punktwert ergibt den Preis für die Fallpauschale.

Wie in anderen Bereichen auch müssen die Vereinbarungen in der Summe gewährleisten, dass der Aufwand nicht zu Beitragssatzerhöhungen führt, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auf anderem Wege nicht zu gewährleisten. Für einen Übergangszeitraum sollen diejenigen Fallgruppen, die nicht zuverlässig kalkuliert werden konnten, hilfsweise auf der Grundlage der australischen DRGs bewertet werden. Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Kosten wegen fehlender Erfahrungen noch nicht zuverlässig geschätzt werden können, sollen Sonderentgelte vereinbart werden. Generell sollen alle Leistungsbeschreibungen und -kalkulationen regelmäßig überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden.

Wissenscheck
Bewertungsrelationen

Frage 1 / 1
 
Bewertungsrelationen sind ein wichtiger Baustein zur Ermittlung der Krankenhausvergütung. Wozu genau dienen sie?







Zu diesem Zweck gründeten die Spitzenverbände der Krankenkassen und die DKG im Jahr 2001 das Institut für die Anpassung, Pflege und Weiterbildung des DRG-Systems. Die Vorgaben zur Einführung der DRGs wurden mit dem im April 2002 in Kraft getretenen Fallpauschalengesetz konkretisiert. Demzufolge sollte die Einführung des Fallpauschalensystems schrittweise erfolgen. 2003 und 2004 sah das Fallpauschalengesetz eine "budgetneutrale" Phase vor. Hier wurden die DRGs auf der Grundlage der krankenhausspezifischen Selbstkosten berechnet. Die Patientinnen und Patienten wurden also bereits zu einheitlichen Fallgruppen zusammengefasst und die Leistungen dementsprechend abgerechnet. Es gab aber noch keine einheitliche Vergütung von Fallpauschalen. Wie bisher wurde in diesem Zeitraum auf der Grundlage dieser Selbstkosten zwischen dem Krankenhausträger und den Krankenkassen ein Budget vereinbart, das sich aus den fallgruppenspezifischen Selbstkosten des Krankenhauses und den vorauskalkulierten Behandlungsfallzahlen ergab. Wurde die der Budgetvereinbarung zugrunde gelegte Fallzahl erreicht, so hatte das Krankenhaus sein Budget erlöst. Mehr- oder Mindererlöse, die sich aus einer gegenüber der Vorauskalkulation höheren oder geringeren Fallzahl des Krankenhauses ergaben, sollten 2003 und 2004 zu einem Großteil ausgeglichen werden, um wirtschaftliche Nachteile für die betreffenden Einrichtungen zu vermeiden. Insofern wurde den Krankenhäusern in diesem Zeitraum ein Erlösbudget garantiert. Diese budgetneutrale Phase sollte den Krankenhäusern helfen, sich "unter geschützten Bedingungen" (Deutscher Bundestag 2001) auf den neuen Vergütungsmodus einzustellen. Dabei erfolgte die Umstellung auf das neue System seit dem 1. Januar 2003 zunächst auf freiwilliger Grundlage. Mit dem 1. Januar 2004 wurde sie verbindlich.

Von 2005 bis 2009 schloss sich daran eine "Konvergenzphase" an, in deren Verlauf eine Anpassung der krankenhausindividuellen an landesweit einheitliche Fallpauschalen vollzogen werden sollte. Auf diese Weise wollte man den Krankenhäusern einen "sanfteren" Übergang in das DRG-System ermöglichen. Ursprünglich sollte diese Konvergenzphase bereits 2007 abgeschlossen sein, aber angesichts der absehbar gravierenden Umverteilungen zwischen den Krankenhäusern wurde sie schließlich bis 2010 verlängert.

Vier Medizinstudenten üben die Wiederbelebung eines Patienten in der Lernklinik des Universitätsklinikums Halle.Vier Medizinstudenten üben die Wiederbelebung eines Patienten in der Lernklinik des Universitätsklinikums Halle. (© picture-alliance, ZB)
Die Preise für Krankenhausleistungen sollen sich künftig nicht allein an der Grundlohnentwicklung und damit an den Einnahmen der Krankenkassen orientieren, sondern auch die Kostenentwicklung berücksichtigen. Zu diesem Zweck soll das Statistische Bundesamt jährlich einen bundesweiten Orientierungswert ermitteln, der mithilfe eines Kostenindex die Kostenstrukturen und -entwicklungen im Krankenhausbereich erfasst. Während die Anpassung der krankenhausindividuellen an die landesweiten Basisfallwerte abgeschlossen ist, weichen die Landesbasisfallwerte zum Teil noch deutlich voneinander ab. Die Entfernung eines Blinddarms beispielsweise ist laut GKV in Rheinland Pfalz um 250 Euro teurer als in Schleswig Holstein. Bis 2015 werden diese Unterschiede nach und nach verringert. Dann soll ein sogenannter Basisfallwertkorridor geschaffen sein, innerhalb dessen sich die Landesbasisfallwerte bewegen. Einen bundesweit einheitlichen Basisfallwert, der insbesondere von den Krankenkassen favorisiert wird, wird es aller Voraussicht nach bis auf Weiteres nicht geben.

Die Verlängerung der Konvergenzphase bei reduzierten Konvergenzquoten und erhöhten Kappungsgrenzen hatte für die Krankenhäuser, die infolge der DRG-Einführung Budgetminderungen hinzunehmen hatten, zur Folge, dass sich der Übergang in das DRG-System sanfter vollzog. Das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) teilte schließlich den letzten Konvergenzschritt der DRG-Einführung auf die Jahre 2009 und 2010 auf.

Nunmehr gibt es seit dem 1. Januar 2010 auf Landesebene einen einheitlichen Basisfallwert und damit einheitliche Preise für die jeweiligen Diagnosen. In den Jahren 2005 bis 2008 wurden die landesbezogenen Basisfallwerte zwischen den Landeskrankenhausgesellschaften und den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) vereinbart. Ob es mittelfristig einen bundeseinheitlichen Basisfallwert geben soll, ist politisch umstritten. Das KHRG sieht keinen bundeseinheitlichen Basisfall, aber eine schrittweise Annäherung unterschiedlicher Landesbasisfallwerte an einen einheitlichen Basisfallwertkorridor vor.

Zugleich beginnt mit dem Eintritt in die Konvergenzphase eine neue Verhandlungssystematik: Nun müssen sich die Verhandlungsparteien zunächst auf Art und Menge der im folgenden Jahr voraussichtlich zu erbringenden vollstationären Leistungen verständigen. Anschließend erfolgt unter Berücksichtigung der Vergütungsbestimmungen eine Verhandlung über das DRG-Erlösvolumen. Dessen Höhe ist nicht durch die ansonsten geltende Bindung des krankhausindividuellen Budgets an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität begrenzt.

Die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) sieht vor, dass die Fallpauschalen jeweils von dem Krankenhaus abgerechnet werden, das die Leistung erbringt; wird eine Patientin oder ein Patient verlegt, rechnet jedes an der Versorgung beteiligte Krankenhaus jeweils eine Fallpauschale ab (§ 1 Abs. 1 KFPV). Jede Fallpauschale ist auf der Basis einer mittleren Verweildauer kalkuliert und gilt für eine bestimmte Mindest- beziehungsweise Maximalzahl von Behandlungstagen (Grenzverweildauer). Wird diese Grenzverweildauer überschritten, so erhält das Krankenhaus für jeden weiteren Behandlungstag zusätzlich zur Fallpauschale eine tagesbezogene Vergütung. Deren Höhe wird ermittelt, indem von der jeweiligen Fallpauschale zunächst das Operationsmodul subtrahiert und die verbleibende Summe durch die mittlere Verweildauer dividiert wird. Dementsprechend fällt bei teuren Behandlungen mit einer hohen Fallpauschale das tagesbezogene Zusatzentgelt höher aus als bei weniger aufwendigen Behandlungen mit einer niedrigeren Fallpauschale.

Im Fallpauschalenkatalog ist für jede Fallpauschale der erste Tag aufgeführt, ab dem ein tagesbezogener Zuschlag abgerechnet werden kann. Wird die mittlere Verweildauer hingegen um mehr als ein Drittel unterschritten, so wird die Fallpauschale entsprechend gekürzt (§ 7 KFPV). Wenn eine Patientin oder ein Patient in ein anderes Krankenhaus vor Erreichen der mittleren Verweildauer verlegt wird, so muss für jeden Tag, mit dem die mittlere Verweildauer unterschritten wird, ein Abschlag auf die Fallpauschale berechnet werden (§ 2 Abs. 1 KFPV). Um zu verhindern, dass die Möglichkeit zur Überschreitung der Grenzverweildauer zu einer starken Kostenexpansion führt, wird eine sogenannte Kappungsgrenze eingezogen. Derzufolge soll die Vergütung für die Überschreitung der Grenzverweildauer nur fünf bis sechs Prozent der über Fallpauschalen abgerechneten Ausgaben eines Krankenhauses ausmachen (§ 6 Abs. 2 KFPV).

Das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz sieht vor, dass auch für die Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, die bisher noch vom DRG-System ausgenommen sind, die Entwicklung eines tagesbezogenen pauschalierenden Entgeltsystems in Auftrag gegeben wird.

Wissenscheck
System der Fallpauschalenabrechnung

Frage 1 / 1
 
Wie ist im System der Fallpauschalenabrechnung zu verfahren, wenn während der stationären Behandlung eine Verlegung erfolgt?







Flankierende Qualitätssicherungsmaßnahmen

Da die DRGs einen Anreiz zur Kostensenkung schaffen und dies wiederum auf dem Wege der Selektion "einfacher" Patientinnen und Patienten, vorzeitiger Entlassungen und Verlegungen oder möglicherweise auch – unter Inkaufnahme von Qualitätsmängeln – durch das Unterlassen von Leistungen erzielt werden kann, sieht das Fallpauschalengesetz eine Reihe von Maßnahmen zur Qualitätssicherung von Krankenhausleistungen vor, die dieser Tendenz begegnen sollen:
  • Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der PKV-Verband und die DKG vereinbaren unter Beteiligung der Bundesärztekammer und der Berufsorganisationen der Krankenpflege bundesweit geltende Mindestanforderungen für die Struktur- und Ergebnisqualität von Leistungen zugelassener Krankenhäuser (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V).
  • Sie vereinbaren für solche Leistungen, bei denen ein Zusammenhang zwischen Quantität und Qualität besteht, bestimmte Mindestmengen (zum Beispiel Operationszahlen pro Jahr) je Krankenhaus oder Ärztin beziehungsweise Arzt (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V). Werden diese Mindestmengen nicht erreicht, darf das betreffende Krankenhaus diese Leistungen künftig nicht mehr erbringen.
  • Die Krankenhäuser werden verpflichtet, alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen, der unter anderem Angaben über den Stand der Qualitätssicherung, über Art und Anzahl der erbrachten Leistungen sowie über die Umsetzung der Mindestmengenregelungen enthalten muss (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V).
  • Die Prüfrechte des Medizinisches Dienstes der Krankenversicherung (MDK) werden ausgeweitet: Er ist nun berechtigt, die Daten von Krankenhäusern stichprobenartig daraufhin zu untersuchen, ob Fehlbelegungen vorliegen und die Krankenhausfälle ordnungsgemäß abgerechnet worden sind. Außerdem werden Krankenhäuser, die den geforderten Qualitätsbericht nicht fristgerecht vorlegen, jährlich überprüft (§ 17c Abs. 2 SGB V).

Steuerungsziele der Entgeltreform

Das neue Entgeltsystem mit der Perspektive einer Einführung von Festpreisen soll das Leistungsgeschehen im Krankenhaus transparenter machen, den Wettbewerb der Krankenhäuser intensivieren, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung fördern und Kapazitäten reduzieren (Baum/Tuschen 2000; Bruckenberger 2002; Neubauer 2002). Denjenigen Krankenhäusern, deren Selbstkosten unter dem Durchschnitt liegen, werden höhere Vergütungen für den einzelnen Behandlungsfall und somit – bei unveränderter Zahl und unverändertem Profil der Behandlungsfälle – auch höhere Budgets als zuvor zugewiesen werden, Krankenhäusern mit überdurchschnittlichen Selbstkosten niedrigere. Es wird also Gewinner und Verlierer der DRG-Einführung geben. Da die Bewertungsrelationen auf der Grundlage der durchschnittlichen Istkosten aller Krankenhäuser ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass die Anzahl der Verlierer erheblich sein wird.

Über den Preis soll ein Kapazitätsabbau im Krankenhausbereich erfolgen: Es werden wirtschaftliche Anreize geschaffen, nicht kostendeckend erbrachte Leistungen einzustellen beziehungsweise deren Kosten unter den erstatteten Preis zu senken und solche Leistungen auszuweiten, die besonders kostengünstig erbracht werden können. Entsprechend werden die Krankenhauslandschaft und die internen Strukturen des Krankenhauses in Bewegung geraten (Neubauer 2002; Strehlau-Schwoll 2002). Im Ergebnis soll dieser Prozess zu einer stärker am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientierten Entwicklung der Leistungsstrukturen und Leistungskapazitäten und damit zu einem effizienteren Ressourceneinsatz führen.

Damit ähneln die Ziele der DRG-Einführung im Grunde jenen, die mit der Reform der Krankenhausvergütung im GSG verfolgt worden waren. Von dieser unterscheidet sich das DRG-Konzept vor allem dadurch, dass es sich dabei um ein umfassendes Fallpauschalensystem handelt und es die anvisierten Ziele mit einer weitaus größeren Konsequenz verfolgt. Entsprechend einschneidender werden daher vermutlich auch seine Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen und die Krankenhauslandschaft ausfallen. Dabei ist es allerdings von zahlreichen Widersprüchen, Ungereimtheiten und ungeklärten Problemen gekennzeichnet.

Steuerungsproblem 1: Verhältnis von Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung

Wenn es in der Logik eines umfassenden Fallpauschalensystems nach dem Vorbild der DRGs liegt, dass unrentable Krankenhäuser und Abteilungen schließen müssen, so wirft dies die Frage nach der zukünftigen Rolle der staatlichen Krankenhausplanung beziehungsweise nach dem Verhältnis von staatlicher Krankenhausplanung und Preissteuerung auf. Die Länder sehen die Steuerung über ein DRG-Preissystem insofern mit Sorge, als darin die Gefahr einer Aushöhlung ihrer Planungshoheit angelegt ist. Da die DRG-Einführung der Zustimmung des Bundesrats bedurfte, konnten sie bei der Verabschiedung des Gesetzentwurfs einige Bestimmungen durchsetzen, die ihren entscheidenden Einfluss auf die Krankenhausplanung auch unter dem neuen Entgeltsystem sichern:
  • Grundsätzlich sieht das neue Entgeltsystem vor, dass Krankenhäusern sogenannte Sicherstellungszuschläge auf die Fallpauschalen gewährt werden können, wenn dies für die Aufrechterhaltung einer wohnortnahen Versorgung erforderlich ist. Für die Krankenkassen gehen damit Mehrausgaben im Vergleich zu den landes- beziehungsweise bundeseinheitlichen Preisen einher. Dies betrifft insbesondere die Versorgung bevölkerungsarmer Regionen durch kleinere Krankenhäuser, die aufgrund ihres Versorgungsauftrages ein breites Spektrum an Leistungen vorhalten müssen, nur ein geringes Maß an Spezialisierung aufweisen und daher vor großen Schwierigkeiten stehen, die Leistungen zu den landesweiten DRG-Preisen kostendeckend zu erbringen. Das Fallpauschalengesetz (FPG) sah in der zunächst vom Bundestag verabschiedeten Fassung die Vereinbarung bundeseinheitlicher Maßstäbe vor, die regeln sollten, wann eine Vorhaltung von Einrichtungen notwendig ist, der zufolge solche Sicherstellungszuschläge zu bewilligen sind (Bundesrat 2002a, S. 4).

  • Die Bundesländer setzten im weiteren Gesetzgebungsverfahren jedoch durch, dass diese bundeseinheitlichen Maßstäbe lediglich Empfehlungscharakter erhielten und nunmehr nur dann verbindlich sind, wenn die zuständige Landesbehörde keine abweichenden oder ergänzenden Bestimmungen erlässt (Bundesrat 2002b, Anlage 2). Die Länder können also die Voraussetzungen für die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen in eigener Verantwortung festlegen. Ob diese Voraussetzungen im Einzelfall gegeben sind, prüfen die örtlichen Vertragsparteien, also die Landesverbände der Krankenkassen und der jeweilige Krankenhausträger. Wenn eine Einigung nicht zustande kommt, entscheidet darüber die zuständige Landesbehörde. Unabhängig davon wird die Höhe des Sicherstellungszuschlags von den zuständigen Vertragsparteien vor Ort ausgehandelt.

  • Auf Antrag der Krankenhäuser kann die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde von der erwähnten Mindestmengenregelung abweichen und den Krankenhäusern auch dann die Erbringung entsprechender Leistungen gestatten, wenn sie diese Mengen nicht erreichen.
Damit ist es den Ländern gelungen, sich das Letztentscheidungsrecht über die Vorhaltung der Kapazitäten zu bewahren. Die staatlichen Steuerungskompetenzen stellen somit ein übergeordnetes Sicherungssystem für eine im Kern stark am Preismechanismus ausgerichtete Kapazitätssteuerung dar. Insofern bleibt es letztlich beim Primat der Krankenhausplanung gegenüber der Krankenhausfinanzierung. Ob dieser Primat auch in der Praxis zur Geltung kommt, hängt freilich vom politischen Willen der Länder ab, von ihren Kompetenzen auch Gebrauch zu machen und sich in der Krankenhausplanung am Grundsatz der bedarfsgerechten Versorgung zu orientieren. In jedem Fall wird durch die Einführung der DRGs auch die bisherige Krankenhausplanung unter Anpassungsdruck geraten.

Das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) sieht keine grundlegende Veränderung in der Krankenhausplanung und -finanzierung vor. Allerdings soll die Investitionsfinanzierung mittelfristig auf leistungsorientierte Investitionspauschalen umgestellt werden. Dies soll die Krankenhäuser in die Lage versetzen, besser und zeitnäher planen zu können.

Wissenscheck
Einführung von DRGs

Frage 1 / 1
 
Welches Interesse erzeugt die Einführung von DRGs beim behandelnden Krankenhaus?







Steuerungsproblem 2: DRG-Preissystem und Versorgungsqualität

Budgets und Fallpauschalen können dazu beitragen, medizinisch nicht notwendige Leistungen zu reduzieren und Behandlungsabläufe zu rationalisieren. Ob eine solche Reaktion eintritt, hängt allerdings von der subjektiven Bereitschaft aufseiten der Leistungserbringer und von der Attraktivität alternativer Handlungsstrategien ab. Einen Automatismus, dass Effektivität und Effizienz der Versorgung mit den veränderten finanziellen Anreizen für die Versorgung steigen, gibt es nicht. Grundsätzlich stehen den Leistungserbringern immer auch Möglichkeiten offen, sich finanzielle Vorteile auf Kosten der Behandlungsqualität oder auf dem Wege der Patientenselektion zu verschaffen. Die Gefahren, die in dieser Hinsicht vom DRG-System ausgehen, unterscheiden sich nicht grundlegend von denjenigen, die auch für andere Formen pauschalierter Vergütungssysteme typisch sind.

Ein hoher Differenzierungsgrad des Patientenklassifikationssystems kann diese Anreize zwar mildern, aber nicht beseitigen. Denn auch in diesem Fall tritt innerhalb einer Fallpauschale eine hohe Varianz der Behandlungskosten auf und schafft entsprechende Anreize zur Patientenselektion beziehungsweise zur Kostenverlagerung. Auch der im Vergleich zur ersten Generation von Fallpauschalen – wenn auch nur zum Teil – höhere Differenzierungsrad des DRG-Systems wird dieser Tendenz kaum entgegenwirken können. So ist auch innerhalb einer Fallpauschale die Bandbreite der Verweildauer sehr hoch (Tuschen/Rau/Braun 2002). Vonseiten der Krankenhäuser wird überdies kritisiert, dass das Alter und die Multimorbidität bei der Kalkulation der Fallpauschalen nicht hinreichend berücksichtigt würden (Deutsches Krankenhausinstitut 2003). Überdies ist die Senkung der Behandlungskosten ein universell und unabhängig vom Differenzierungsgrad wirkender Anreiz von Fallpauschalen.

Möglich werden diese Mechanismen auch deshalb, weil das DRG-System unterschiedliche Qualitäten medizinischer Leistungserbringung nicht erkennen kann: Die Vergütung mit Fallpauschalen erfolgt unabhängig von der Leistungsqualität. Daher ist nicht sichtbar, wie es dem selbst gesteckten Anspruch, die Leistungstransparenz zu erhöhen und eine leistungsgerechte Vergütung zu gewährleisten, gerecht werden kann. Dieses Problem wird noch durch einen anderen Aspekt verstärkt: Die Ermittlung der Relativgewichte von Fallpauschalen beruht auf den Istkosten und Istleistungen der Krankenhäuser, wobei ungeklärt bleibt, welche Qualitäten sich hinter den so ermittelten Leistungsbewertungen verborgen haben.

Da das DRG-Preissystem nicht die Qualität von Leistungen berücksichtigt und selbst Anreize zur Qualitätsminderung beinhaltet, müssen Maßnahmen der Qualitätssicherung gleichsam von außen an die Leistungserbringer herangetragen werden und dabei den spontan wirkenden Anreizen des Vergütungssystems entgegenwirken (Lüngen/Lauterbach 2002; Freytag 2001). Bisherige Erfahrungen zeigen, dass dies nur unzureichend gelingen kann. In jedem Fall ist mit einem derartigen Vorgehen eine Zunahme von bürokratischer Kontrolle verbunden.

Vor diesem Hintergrund ist darauf aufmerksam zu machen, dass DRGs nicht notwendig mit einem Preissystem verbunden sein müssen, sondern ausschließlich als Patientenklassifikationsinstrument eingesetzt werden können. In dieser Eigenschaft könnten sie – als eine Art Informationssystem – dazu dienen, die Entwicklung von Morbidität, Leistungsmenge, Leistungsqualität und Versorgungsbedarf zu beobachten. Auf der Grundlage der durch das Patientenklassifikationssystem abgebildeten Entwicklungen könnten Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und zum effektiveren Ressourceneinsatz ergriffen werden (Schräder/Dudey 2001, S. 291 ff.; Simon 2000).

Unterschiedliche Bewertungen der Vergütungsreform

Der Prozess der Einführung des DRG-Systems wird von den beteiligten Akteuren überwiegend positiv bewertet (zum Beispiel Baum 2009; Stackelberg 2009). Bund und Länder, Krankenkassen und Krankenhausträger zeigen sich mit dem bisher geschaffenen System im Wesentlichen zufrieden.

Größere Meinungsverschiedenheiten existieren aber im Hinblick auf den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausversorgung. Hier bestehen die oben erwähnten Interessenkonstellationen und damit verbundene Unterschiede in den Handlungsstrategien der Akteure fort. Im Mittelpunkt stehen die zukünftige Rolle und Ausgestaltung der Krankenhausplanung sowie die Kontrahierungspflicht der Krankenkassen mit den Plankrankenhäusern.

Auswirkungen des DRG-Systems
Die Wahrnehmung der Auswirkungen des DRG-Systems auf die Krankenversorgung geht insbesondere aus den Antworten auf eine einschlägige Befragung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) hervor (Bundesministerium für Gesundheit 2007:PDF-Icon Auswertung des BMG-Fragenkatalogs zu den Erfahrungen mit der DRG-Einführung) sowie erste wissenschaftliche Untersuchungen über Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen unter dem Einfluss der DRGs (Braun/Buhr/Klinke/Müller/Rosenbrock 2009). Die Akteure der Krankenhausversorgung stimmen weitgehend darüber überein, dass die DRG-Einführung zu vielfältigen Veränderungen in den Strukturen und Prozessen der Krankenhausversorgung geführt hat (Rau/Roeder/Hensen 2009). Auch meinen die meisten Beobachterinnen und Beobachter, eine Erhöhung die Effizienzsteigerung in der Krankenversorgung zu erkennen.

Allerdings weichen die Einschätzungen auch in vielerlei Hinsicht voneinander ab – ein Umstand, in dem sich vor allem die unterschiedlichen Akteursinteressen und -perspektiven in der Krankenhausversorgung widerspiegeln. So beklagen Krankenhausträger und Ärzteorganisationen einen erheblichen Anstieg des Kodier- und Dokumentationsaufwands sowie deutlich häufigere Nachfragen der Krankenkassen und Überprüfungen des MDK (Bundesministerium für Gesundheit 2007). Krankenkassen wiederum bemängeln in erster Linie den hohen Differenzierungsgrad der Pauschalen, der das System in die Nähe einer Einzelleistungsvergütung rücke (Bundesministerium für Gesundheit 2007, S. 5).

Wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass die DRG-Vergütung eine Reihe von problematischen, unerwünschten Wirkungen mit sich bringt (Braun/Buhr/Klinke/Müller/Rosenbrock 2009; Braun/Buhr/Klinke/Müller/Rosenbrock 2010). Demzufolge veranlasst der Kostendruck die Krankenhausträger zu primär kurzfristig orientierten Personaleinsparungen und führt häufig nicht zu sinnvollen, qualitätsneutralen Rationalisierungsmaßnahmen. Mit dem Personalabbau geht eine starke Erhöhung der Arbeitsdichte einher, insbesondere für das Pflegepersonal. Die DRG-Einführung hat auf diese Weise den Exodus der Pflege eher beschleunigt als verhindert. Die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen hat wiederum negative Auswirkungen auf die Versorgungsqualität: Vor allem leiden die persönliche, emotionale Zuwendung und die Ganzheitlichkeit der Versorgung, es lassen sich zum Beispiel aber auch Verschlechterungen beim Überleitungsmanagement feststellen.

Ärztinnen, Ärzte und Pflegepersonal nehmen in wachsendem Maße Konflikte zwischen Versorgungsqualität und Kostendruck wahr. Darüber hinaus wird auch auf wachsende Belastungen für die Patientinnen und Patienten hingewiesen. Sie entstehen zum Beispiel:
  • durch eine wachsende Zahl von Krankenhausbesuchen, die zu diagnoistischen Zwecken vor der Operation durchgeführt werden;
  • bei der Durchführung gesonderter Leistungen, die ohne stationären Aufenthalt erbracht werden, und
  • aufgrund erhöhter Belastungen für Patientinnen, Patienten und Angehörige, weil Patientinnen und Patienten deutlich früher aus dem Krankenhaus entlassen werden (Bundesministerium für Gesundheit 2007).
Zudem entsteht ein erhöhter Bedarf an nachstationären Hilfen in den Bereichen Rehabilitation und Physiotherapie (Braun/Buhr/Klinke/Müller/Rosenbrock 2010).

Demgegenüber war bei den Krankenhäusern und Krankenhausgesellschaften die Skepsis gegenüber einem DRG-System von Anfang an größer als bei anderen Akteuren (Deutsche Krankenhausgesellschaft 1999), vor allem weil sie den wachsenden Kostendruck und eine Stärkung der Kassenposition fürchteten. Ihre Kritik an den Bedingungen der DRG-Einführung richtet sich vor allem dagegen, dass die krankenhausindividuellen Aspekte bei der Vergütung kaum noch eine Rolle spielen sollen und nicht über die DRGs abgerechnet werden können (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2002). Außerdem lehnten sie eine Fortsetzung der Budgetierung des Krankenhaussektors ab, weil sie bei steigenden Fallzahlen zu floatenden Punktwerten führen müsse; stattdessen forderten sie die Einführung von Festpreisen für die einzelnen Pauschalen, die mit Mengenvereinbarungen kombiniert werden sollten (Deutsches Krankenhausinstitut 2003). Hingegen stößt das Festhalten am staatlichen Letztentscheidungsrecht in der Krankenhausplanung bei ihnen auf große Zustimmung. Generell kritisieren sie, dass der enge Zeitplan eine sorgfältige Vorbereitung der Entgeltreform nicht zuließ.

Zur DRG-Vergütung siehe auch: Datenreport 2013 auf den Seiten der bpb

Literatur

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Bundesministerium für Gesundheit (2007): Auswertung des BMG-Fragenkatalogs zu den Erfahrungen mit der DRG-Einführung

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Braun, Bernard/Buhr, Petra/Klinke, Sebastian/Müller, Rolf/Rosenbrock, Rolf (2010): Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler – Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, Bern

Bruckenberger, Ernst (2002): Die Folgen des Fallpauschalengesetzes für die Krankenhausplanung (Fassung vom 23.01.2002)
http://mindestmengen.de/doc/planung/fpg_aufsatz/fpg_plan.pdf

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