Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Das Steuerungssystem in der stationären Versorgung

Ebene des einzelnen Krankenhauses

Schließlich existieren eine Reihe von Regelungskompetenzen auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses:
  • Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam schließen mit dem Krankenhausträger einen Versorgungsvertrag ab (§ 109 Abs. 1 SGB V) beziehungsweise kündigen ihn (§ 110 Abs. 1 SGB V).
  • Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen sowie die übrigen Sozialleistungsträger beziehungsweise deren Arbeitsgemeinschaften vereinbaren mit dem Krankenhausträger den Gesamtbetrag, das Erlösbudget, die Summe der Bewertungsrelationen, den krankenhausindividuellen Basisfallwert, die Zu- und Abschläge, die sonstigen Entgelte und die Mehr- und Mindererlösausgleiche des Krankenhauses (§ 11 Abs. 1 KHEntgG).
  • Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuss der PKV gemeinsam veranlassen die Untersuchung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung durch einen einvernehmlich mit dem Krankenhausträger bestellten Prüfer (§ 113 Abs. 1 SGB V).
  • Die Krankenhausträger und die Sozialleistungsträger regeln unter Beteiligung der Landeskrankenhausgesellschaften, der Landesverbände der Krankenkassen, der Verbände der Ersatzkassen und des Landesausschusses des PKV-Verbandes "in der Pflegesatzvereinbarung das Budget und Art, Höhe und Laufzeit der tagesgleichen Pflegesätze, die Zu- und Abschläge auf Fallpauschalen und Sonderentgelte sowie den Erlösausgleich" (§ 17 Abs. 1 BPflV).
Im Vergleich mit dem Steuerungssystem des ambulanten Sektors fällt auf, dass aufseiten der Leistungsanbieter im stationären Bereich die mittlere, verbandliche Steuerungsebene recht schwach ausgeprägt ist und der Staat in Gestalt der Länder über eine sehr starke Machtposition verfügt.

Die Krankenhausgesellschaften, insbesondere die Landeskrankenhausgesellschaften (LKGs), spielen eine vergleichsweise geringe Rolle in der Krankenhauspolitik. Ihre Position ist vor allem deshalb recht schwach, weil die Verbände der Krankenkassen Pflegesatzverhandlungen mit dem einzelnen Krankenhaus führen. Auch auf dem Gebiet der Krankenhausplanung verfügen sie wegen der Zuständigkeit der Länder über keinen maßgeblichen Einfluss. Hinzu kommt, dass die Vielfalt der Krankenhausträger eine große Interessenheterogenität innerhalb der LKGs begründet. Die Träger sind in erster Linie an der Aufnahme beziehungsweise am Verbleib ihrer eigenen Häuser im Krankenhausplan interessiert. Ihr Widerstand hält sich zumeist dann in Grenzen, wenn andere Träger von Plänen zur Reduzierung von Plankrankenhäusern und -betten betroffen sind.

Die sicherlich stärkste Position haben die Länder inne. Sie beruht vor allem auf ihrer verfassungsrechtlich geschützten Zuständigkeit für die Krankenhausplanung und für die Rechtsetzung in der stationären Versorgung. Dass sie mit ihren legislativen Kompetenzen einen Einflussverlust in der Krankenhauspolitik blockieren können, verleiht ihnen in der stationären Versorgung noch eine stärkere Position als der KBV beziehungsweise den KVs in der ambulanten Versorgung. Einschränkend ist allerdings auch zu berücksichtigen, dass die Entscheidungen der zuständigen Landesbehörden im Bereich der Krankenhauspolitik selbst wiederum der Verwaltungsgerichtsbarkeit unterworfen sind.

Den Krankenkassen ist bei den Vertragsabschlüssen weit stärker als im vertragsärztlichen Bereich ein gemeinsames Handeln gegenüber den Leistungserbringern vorgeschrieben. Unterschiedliche Versorgungs- und Vergütungsverträge wie im vertragsärztlichen Bereich sind hier nicht möglich. Vielmehr schreibt das KHG vor, dass die "Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung (...) für alle Benutzer einheitlich zu berechnen" sind (§ 17 Abs. 1 KHG). Dies ist die Grundlage dafür, dass auch der PKV-Verband zunehmend in die Entscheidungsstrukturen der Selbstverwaltung eingebunden wird.

Ein bedeutender Unterschied zum Steuerungssystems in der ambulanten Versorgung besteht auch darin, dass die Krankenkassen Versorgungsverträge mit jeder einzelnen Versorgungseinrichtung, sofern sie in den Landeskrankenhausplan aufgenommen worden ist, abschließen – und nicht etwa mit einer Landeskrankenhausgesellschaft oder einer anderen Kollektivvertretung der Krankenhäuser.

Daraus den Schluss zu ziehen, das einzelne Krankenhaus sei gegenüber den Finanzierungsträgern in einer sehr schwachen Position, wäre allerdings voreilig, denn es ist durch die Aufnahme in den Landeskrankenhausplan und den damit verknüpften Kontrahierungszwang für die Kassen stark geschützt. Zwar hat sich der vom Gesetzgeber und von den Kassen ausgehende Druck zur Ausgabenbegrenzung insbesondere seit den 1990er-Jahren deutlich verstärkt. Jedoch haben die Länder es in der Vergangenheit auch immer wieder verstanden, Ausnahmeregelungen durchzusetzen, die es dem einzelnen Krankenhaus gestatten, Besonderheiten ihrer Einrichtung in den Budget- und Pflegesatzverhandlungen erfolgreich geltend zu machen. Auf diese Weise ist es ihnen gelungen, einen Teil dieses Drucks zu mildern.

Wissenscheck
Bedeutung der Krankenhausgesellschaften

Frage 1 / 1
 
Wie ist die Bedeutung der Krankenhausgesellschaften im Rahmen der Krankenhausversorgung im Vergleich zur der der Kassenärztlichen Vereinigungen im Bereich der ambulanten Versorgung einzuschätzen?







Auch die stationäre Versorgung ist allerdings ein Bereich, dessen Steuerung unübersehbar im Wandel begriffen ist. So hat der Bund in der Vergangenheit versucht, die Steuerungsfunktion der Selbstverwaltung aus Krankenkassen und Krankenhausgesellschaften auf Bundes- und Landesebene zu stärken. Dies war und ist mit der Erwartung verbunden, dass die Krankenkassen auf diesem Wege einen stärkeren Bettenabbau durchsetzen könnten, als dies bei einer fortbestehenden, uneingeschränkten Planungskompetenz der Länder möglich sein würde. Insofern vollzieht sich eine gewisse Annäherung stationärer Steuerungsformen an jene im vertragsärztlichen Bereich, die man als "Korporatisierung" bezeichnen kann (Döhler/Manow-Borgwardt 1992; Döhler/Manow 1997).

In diesem Zusammenhang sind seit den 1980er-Jahren die Kompetenzen für Krankenkassenverbände und Krankenhausgesellschaften, für ihre Mitglieder jeweils verbindliche Vereinbarungen zu treffen, deutlich erweitert worden. Der Trend zur Kompetenzzuweisung an Kassenverbände und Krankenhausgesellschaften setzte sich auch mit den jüngeren Gesundheitsreformen fort. Hervorzuheben sind insbesondere die erwähnten Kompetenzen zur Festlegung des Fallpauschalenkatalogs einschließlich der Bewertungsrelationen auf Bundesebene sowie des Punkt- beziehungsweise Basisfallwerts auf Landesebene. Dabei ist aufseiten der Finanzierungsträger auch der PKV-Verband zunehmend in die Entscheidungsstrukturen eingebunden worden. Mit der gleichzeitigen Ausweitung der schiedsstellenfähigen Regelungstatbestände (zum Beispiel §§ 112 Abs. 3, 113, 114 SGB V; § 18a Abs. 1 und 6 KHG) gewannen die Krankenhausgesellschaften an Verpflichtungsfähigkeit gegenüber den zugelassenen Krankenhäusern. Damit näherten sich die Vertragsbeziehungen im stationären Sektor denen des ambulanten Sektors an.

Allerdings stößt die Etablierung eines verbandlichen Steuerungssystems im stationären Sektor auf deutliche Grenzen. Trotz ihrer Aufwertung sind die Rechte von DKG und LKGs noch recht weit von denen der KVs entfernt, insbesondere im Hinblick auf die Bedarfsplanung und auf das Kontrahierungsrecht. Zudem erfolgen die Budgetverhandlungen nach wie vor zwischen den Kassenverbänden und dem einzelnen Krankenhaus. Weder die Länder noch die Krankenhausgesellschaften selbst – am stärksten sicherlich noch der Bund – streben eine Transformation der Krankenhausgesellschaften zu Körperschaften des öffentlichen Rechts ("Krankenhausvereinigungen") nach dem Vorbild der KVs an, und die Krankenkassen sind in erster Linie an einer weitgehenden Liberalisierung des Kontrahierungsrechts ("Einkaufsmodell") interessiert.

Literatur

Döhler, Marian/Manow-Borgwardt, Philip (1992): Korporatisierung als gesundheitspolitische Strategie. In: Staatswissenschaften und Staatspraxis, 3. Jg., H. 1, S. 64 - 106

Döhler, Marian/Manow, Philip (1997): Strukturbildung von Politikfeldern. Das Beispiel bundesdeutscher Gesundheitspolitik seit den fünfziger Jahren, Opladen