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Einer für alle, alle für einen – Das Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung


16.12.2013
Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine Solidargemeinschaft, in der die Starken die Lasten der Schwachen mit übernehmen. Dieses Prinzip unterscheidet die gesetzliche Krankenversicherung grundlegend von privatwirtschaftlichen Versicherungen.
Eine Großmutter sitzt mit ihrer Enkelin in einem Park auf einer Bank im Gespräch vertieft, aufgenommen 21.05.2011.Das Solidarprinzip der GKV: Die Gesunden zahlen für die Kranken, die Jungen für die Alten, die Alleinstehenden für die Familien und die Einkommensstarken für die Einkommensschwachen. (© picture alliance/dpa-Zentralbild)

Das Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung



Man bezahlt nach seiner Leistungsfähigkeit, aber man erhält nach seiner Bedürftigkeit. Das ist kurz gesagt das Solidarprinzip.

Dieses Prinzip wird im Allgemeinen als das eigentlich prägende Merkmal der gesetzlichen Krankenversicherung GKV angeführt, welches sie von privatwirtschaftlichen Versicherungsverhältnissen grundlegend unterscheidet.

Im Großen und Ganzen gilt nach wie vor: In der GKV hat jede/jeder den gleichen und nur vom eigenen gesundheitlichen Bedarf abhängigen Zugang zur medizinischen Versorgung. Die hauptsächliche Gegenleistung – nämlich die zu entrichtenden Krankenkassenbeiträge – richten sich aber nur nach der Höhe des Einkommens und nicht nach den erhaltenen Leistungen. Wegen dieser Regelung bezeichnet man die Versicherten der GKV auch als eine Solidargemeinschaft.

Diese Beschreibung der GKV trifft jedoch insofern nicht vollständig zu, als sie die Zuzahlungen außer Betracht lässt:

Wer eine niedergelassene Ärztin oder einen niedergelassenen Arzt aufsucht, zahlte bis Ende 2012 eine Praxisgebühr von zehn Euro. Bei Medikamenten und zahlreichen anderen Leistungen sind Zuzahlungen seit Langem üblich. Zuzahlungen sorgen dafür, dass die finanzielle Belastung – zumindest teilweise – auch vom medizinischen Hilfebedarf abhängt. Wer gesund ist, muss keine Zuzahlungen tragen. Insofern verletzen Zuzahlungen streng genommen das Solidarprinzip.

Das Solidarprinzip oder die Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung ist kein übergeordnetes Konstruktionsprinzip, das irgendwann einmal beschlossen wurde und bei der konkreten Ausgestaltung des Systems möglichst konsistent umzusetzen und aufrechtzuerhalten wäre. Es handelt sich vielmehr um ein Merkmal, mit dem verschiedene bestehende Regelungen oder Funktionsweisen der GKV beschrieben werden können.

Das bedeutet auch: Das Walten des Solidarprinzips in der GKV unterliegt immer wieder Veränderungen. Ein Abbau von Solidarität muss dabei nicht zwangsläufig ein Sündenfall sein, sondern kann unter Umständen gerechtfertigt sein, wenn dadurch andere wichtige Ziele – zum Beispiel eine insgesamt höhere Wirtschaftlichkeit des Systems – erreicht werden.

Rolle und Stellenwert des Solidarprinzips in der GKV beziehungsweise die möglichen Auswirkungen von gegenwärtigen und zukünftigen Gesundheitsreformen auf die Solidarität sind ein wichtiges und komplexes Thema, dem deshalb eine ganze Lerntour ("Solidarität in der GKV") gewidmet ist. Das gegenwärtige Lernobjekt bietet eine Einführung in diese Thematik: Woran lässt sich das Solidarprinzip eigentlich festmachen?

Woran lässt sich das Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung festmachen?



Was das Solidarprinzip in der GKV bedeutet, zeigt ein Vergleich der beiden fiktiven Kassenmitglieder Paul Schmidt und Jürgen Müller. (Um das Beispiel zu vereinfachen, wurde von einem paritätischen Beitragssatz ausgegangen. Der zusätzliche Beitragssatz von 0,9 Prozent, den die Versicherten seit Juli 2005 (entfällt 2015) entrichten müssen, ist im Rechenbeispiel nicht berücksichtigt.)

Paul Schmidt ist verheiratet, hat aber keine Kinder. Seine Frau ist ebenfalls berufstätig und daher selbst Mitglied einer Krankenkasse. Von Paul Schmidts Einkommen von jährlich 36.400 Euro werden 15,5 Prozent, also 5.642 Euro an seine Krankenkasse abgeführt (Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeitrag zusammen – der von Paul Schmidt zu zahlende Anteil beträgt also 2.821 Euro).

Paul Schmidt ist kerngesund. Im Jahr 2011 war er einmal beim Zahnarzt und einmal wegen einer Reiseimpfung beim Hausarzt. Die Impfung musste er sogar selbst bezahlen, weil Reiseimpfungen keine Kassenleistung sind. Insgesamt hat er seiner Krankenkasse Kosten in Höhe von circa 50 Euro verursacht.

Jürgen Müller hat bei vergleichbaren Einkommen im Jahr 2011 einen ähnlichen Kassenbeitrag wie Paul Schmidt gezahlt.

Jürgen Müller hat Familie: Seine Frau Susanne ist zurzeit nicht berufstätig, sondern betreut die beiden Kinder Harry und Sarah. Alle drei sind im Rahmen der Familienversicherung ohne zusätzliche Beitragszahlung mitversichert. Das bedeutet: Familie Müller zahlt nur einen Beitrag, aber es können vier Personen Leistungen in Anspruch nehmen.

Eines der beiden Kinder der Familie Müller leidet seit seiner Geburt unter einer chronischen Krankheit und musste bereits mehrfach operiert werden. Auch Susanne Müller war 2011 mehrfach krank. Wegen der beiden kranken Familienmitglieder waren im Jahr 2011 ein Krankenhausaufenthalt, zahlreiche Arztbesuche und viele Medikamente erforderlich. In der Summe kamen 6.000 Euro für die medizinische Versorgung der Familie Müller zusammen.

Quelle: Eigene DarstellungQuelle: Eigene Darstellung
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Das Beispiel zeigt zwei wesentliche Facetten des Solidarprinzips:

Zum einen gilt: Ob jemand der GKV hohe oder niedrige Kosten verursacht, spielt für die Höhe des Beitrages keine Rolle.

Zum anderen findet innerhalb des Systems der GKV auch ein sozialer Lastenausgleich beziehungsweise eine Umverteilung von Einkommen statt.

Besonders deutlich wird dies bei der Familienversicherung: Kinder und nicht erwerbstätige Ehegatten sind beitragsfrei mitversichert. Das bedeutet aber nichts anderes, als dass Alleinstehende beziehungsweise Kinderlose durch ihre Beiträge die Versorgung der Familien mitfinanzieren. Darüber hinaus gibt es noch andere Umverteilungswirkungen, die im Folgenden betrachtet werden.

Wer ist mit wem solidarisch?



Da die Leistungen nach dem Bedarf gewährt werden, die Finanzierung sich aber an der Leistungsfähigkeit orientiert, kommt es zu Umverteilungseffekten.

Denn in diesem System gibt es Nettozahlerinnen und -zahler, das sind Menschen, die mehr einzahlen, als sie selbst verbrauchen; und es gibt Nettoempfängerinnen und -empfänger, die Leistungen mit höheren Kosten in Anspruch nehmen, als sie durch ihre Beiträge einzahlen.

Beide Versichertentypen lassen sich – jedenfalls im Durchschnitt – durch folgende Merkmale beschreiben:

Nettozahlerinnen und -zahler sind zumeist junge, gesunde Erwerbstätige ohne oder mit wenigen beitragsfrei Mitversicherten.

Nettoempfängerinnen und -empfänger sind chronisch Kranke, ein Großteil der Rentnerinnen und Rentner sowie Mitglieder mit geringem Einkommen und mit vielen Mitversicherten.

Kernfunktion: Solidarität zwischen Gesunden und Kranken



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Jede Versicherung ist eine Solidargemeinschaft: Viele zahlen Jahr für Jahr die Prämie für ihre Hausratversicherung, erhalten aber nie Leistungen aus der Versicherung, weil kein Schaden – beispielsweise ein Einbruchdiebstahl – eintritt. Bei einigen Versicherungsnehmerinnen und -nehmern wird jedoch eingebrochen, und der von der Hausratversicherung ausgeglichene Schaden liegt viel höher als die gezahlten Prämien.

Der Sinn einer Versicherung besteht in dieser Solidarität innerhalb einer Versichertengemeinschaft: Die Schadensfreien beteiligen sich an den Kosten der von einem Schadensereignis Betroffenen.

Zitat

Ein hohes gesellschaftliches Gut

"Was die Krankenversorgung angeht, steht Deutschland [...] nicht schlecht da: Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert bei uns nach dem Solidarprinzip: [...] Das ist ein hohes gesellschaftliches Gut, das es zu verteidigen gilt."

Prof. Dr. Rolf Rosenbrock, Wissenschaftszentrum für Sozialforschung (WZB, Berlin), Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Rosenbrock 2002)



In einer Krankenversicherung besteht das versicherte Schadensrisiko in der Notwendigkeit von medizinischer Versorgung:

Wer gesund ist, benötigt keine medizinische Versorgung und bleibt somit schadensfrei. Wer krank wird, ist im versicherungstechnischen Sinne ein "Schadensfall". Diese Solidarität zwischen gesunden und kranken Versicherten ist die Kernfunktion jeder Krankenversicherung – egal, ob gesetzliche oder private Krankenversicherung.

In der Praxis erwächst daraus auch eine Solidarität zwischen Jung und Alt: Junge Menschen haben im Durchschnitt nur einen geringen Bedarf an medizinischer Versorgung, aber mit zunehmendem Alter steigt das Krankheitsrisiko und damit die Wahrscheinlichkeit, in der Krankenkasse zum "Schadensfall" zu werden.

Nicht zu den Kernfunktionen einer Krankenversicherung zählen dagegen die Umverteilungen zwischen hohen und niedrigen Einkommen sowie zwischen Alleinstehenden und Kinderreichen.

Beide Unterstützungsfunktionen werden gegenwärtig innerhalb der GKV abgewickelt. Dies muss aber nicht so sein, und man kann auch die Frage stellen, ob diese beiden Funktionen nicht außerhalb der GKV und über andere Mechanismen besser organisiert werden können (beispielsweise durch das Steuersystem).

Solidarität im Lebensverlauf



Quelle: Eigene DarstellungQuelle: Eigene Darstellung
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Warum sind die Nettozahlerinnen und -zahler zur Solidarität bereit?

Weil sie mit hoher Wahrscheinlichkeit selbst eines Tages zu Nettoempfängerinnen und -empfängern werden und damit auf die Solidarität anderer angewiesen sind. Der Status der/des Zahlenden oder Empfangenden hängt vor allem mit dem Lebensalter zusammen, beziehungsweise im Lebensverlauf wechselt man von einem Status in den anderen.

In der Kindheit ist man reine Nettoempfängerin/reiner Nettoempfänger und wird dann mit Beginn des Erwerbslebens normalerweise zu einer Nettozahlerin/einem Nettozahler. Als Rentnerin/Rentner bezieht man in der Regel ein geringeres Einkommen, aber der Bedarf an medizinischen Leistungen steigt häufig sprunghaft an. Im höheren Alter wird man somit oft wieder zu einer Nettoempfängerin beziehungsweise einem Nettoempfänger.

Die Abbildung verdeutlicht diese Zusammenhänge. Dargestellt ist die Summe der Einnahmen und der Ausgaben der GKV nach Altersgruppen.

Die Altersgruppen unter 15 Jahren zahlen gar keine eigenen Beiträge, die Summe der Einnahmen ist also gleich null. Abgesehen vom ersten Lebensjahr sind die Ausgaben der GKV für die Kinder und Jugendlichen vergleichsweise niedrig. Bei den Versicherten zwischen 18 und 55 Jahren übersteigen dann die Einnahmen deutlich die Summe der Ausgaben der Krankenkassen. Diese Altersgruppen stellen der GKV also mehr Geld zur Verfügung, als für ihre eigene Versorgung benötigt wird.

Von 56 Jahren an aufwärts kehrt sich die Situation um: Die Summe der Beitragseinnahmen fällt stark ab – was daran liegt, dass die Ruhestandsbezüge der Mitglieder im Allgemeinen deutlich niedriger liegen als die Löhne und Gehälter –, und die Summe der Ausgaben bildet eine Art "Hochplateau". Mit zunehmendem Alter wird das Verhältnis von Einnahmen zu Ausgaben immer schlechter.

Das Äquivalenzprinzip in der privaten Krankenversicherung



Quelle: Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH (IGES)Quelle: Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH (IGES)
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Die Besonderheiten des Solidarprinzips werden deutlich, wenn man zum Vergleich das in der privaten Krankenversicherung (PKV) angewandte Äquivalenzprinzip betrachtet:

In der PKV richtet sich die Höhe der zu zahlenden Prämie grundsätzlich nach dem Versicherungsrisiko, welches das PKV-Unternehmen übernimmt, indem es diese Person versichert. Die Prämie ist also dem Risiko äquivalent.

Ein hohes Risiko liegt dann vor, wenn bei einem Menschen mit großer Wahrscheinlichkeit mit hohen Kosten für die Gesundheitsversorgung zu rechnen ist. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn bei Abschluss der Versicherung bereits Krankheiten bestehen, die für die Zukunft einen höheren Versorgungsbedarf erwarten lassen. Ähnliches gilt auch für ein höheres Alter bei Vertragsabschluss: Wegen des mit dem Alter wachsenden Bedarfs an medizinischer Versorgung stellen Ältere ein höheres Versicherungsrisiko dar.

Aber auch das Geschlecht ist ein Risikomerkmal, das in der PKV bei sonst gleichen Umständen zu einem Unterschied in der Prämienhöhe führt: Frauen verursachen zum einen im Zusammenhang mit Schwangerschaften und Geburten höhere Kosten. Zum anderen haben sie eine höhere Lebenserwartung als Männer. Beides führt dazu, dass Frauen in der PKV höhere Prämien entrichten müssen als Männer.

Neben der Wahrscheinlichkeit von Krankheiten beziehungsweise medizinischem Versorgungsbedarf wird die Höhe des Risikos auch maßgeblich vom Umfang der versicherten Leistungen bestimmt.

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Leistungsansprüche für alle Versicherten praktisch gleich.

Anders in der PKV: Beim Abschluss eines Versicherungsvertrages bestehen erhebliche Wahl- und Gestaltungsmöglichkeiten. Man kann bei Krankenhausbehandlung die Behandlung bei der Chefärztin/beim Chefarzt und die Unterbringung im Einbettzimmer versichern. Es gibt Policen mit Krankentagegeld oder Heilpraktikerbehandlung usw.

Bei Anwendung des Äquivalenzprinzips ist die Höhe des Einkommens der/des Versicherten für die Bemessung der Prämienhöhe völlig gleichgültig. Es zählen nur das Krankheitsrisiko und der Umfang der versicherten Leistungen.

Genau umgekehrt ist es beim Solidarprinzip: In der GKV ist der Umfang der versicherten Leistungen für alle gleich, und individuelle Merkmale, wie Geschlecht, Alter oder Vorerkrankungen spielen keine Rolle für die Beitragshöhe.

Quelle: Eigene Darstellung.Quelle: Eigene Darstellung
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Ist das Solidarprinzip noch zeitgemäß?



Diese Frage lässt sich am ehesten beantworten, indem man sie umformuliert: Findet das Solidarprinzip noch Rückhalt und Zustimmung in der Bevölkerung unseres Landes? Die Antwort, die von zahlreichen Umfragen immer wieder bestätigt wird, lautet eindeutig: Ja!

Zitat

Starke Verankerung des Solidarprinzips

"Befragungen über die Präferenzen der Bürger, Versicherten und Patienten im Hinblick auf das Solidarprinzip [...] wurden in Deutschland erst recht spät unternommen. Eine starke Verankerung des Solidarprinzips wurde jedoch in allen quantitativen und qualitativen Erhebungen ab Anfang der neunziger Jahre durchgängig bestätigt."

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003



Quelle: Marstedt 2002Quelle: Marstedt 2002
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Besonders ausführlich wurde die Bewertung des Solidarprinzips im Rahmen des "Gesundheitsmonitors 2002" der Bertelsmann Stiftung untersucht. Die nachfolgende Grafik zeigt Ergebnisse dieser repräsentativen Bevölkerungsumfrage.

Demnach genießt vor allem die Solidarität mit den Schlechterverdienenden, mit den Kranken und mit den Alten hohe Zustimmung. Die Unterstützung der Familien und der Verheirateten durch die Alleinstehenden wird demgegenüber jedoch zurückhaltender beurteilt.
Quelle: Laschet 2010Quelle: Laschet 2010
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Ein weiteres Indiz für die positive Bewertung des Solidarprinzips im Gesundheitswesen durch die Bevölkerung ist die zunehmende Zustimmung zur Bürgerversicherung als Finanzierungsform der GKV.

Insgesamt gilt jedoch das Fazit, dass die vier zentralen Solidarkomponenten der GKV in der Bevölkerung mehrheitliche Zustimmung finden.




Zusammenfassung



Das Solidarprinzip ist das prägende Merkmal der gesetzlichen Krankenversicherung: Beiträge werden nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entrichtet, Leistungen werden dagegen nach dem medizinischen Bedarf gewährt.

Das Solidarprinzip lässt sich anhand seiner Wirkungen beschreiben: Die Gesunden zahlen für die Kranken, die Jungen für die Alten, die Alleinstehenden für die Familien und die Einkommensstarken für die Einkommensschwachen. Umfragen zeigen, dass diese vier Aspekte von der großen Mehrheit der Bevölkerung für gerecht erachtet werden.

Durch das Solidarprinzip unterscheidet sich die GKV grundlegend von der privaten Krankenversicherung, in der das Äquivalenzprinzip gilt:

Die Höhe der Versicherungsprämie richtet sich nach dem Versicherungsrisiko, das die Person darstellt. Das Versicherungsrisiko ist abhängig vom Umfang der versicherten Leistungen und von der Wahrscheinlichkeit des Leistungsbedarfs, also von Krankheiten.

Alle Grafiken zum Download

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Quellen



Rosenbrock, Rolf (2002): Kurze Rede von der Gesundheit
»http://www.muenster.org/gal/download/attac.PDF«

Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH (IGES)

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003): Jahresgutachten 2003. Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität. Ziffer 42, Baden-Baden

Marstedt, Gerd (2002): Solidarität und Wahlfreiheit in der GKV. In: Böcken, Jan/Braun, Bernard/Schnee, Melanie (Hrsg.) (2002): Gesundheitsmonitor 2002. Gütersloh, S. 112 - 129

Laschet, Helmut (2010): Das GKV-Solidarprinzip ist den Deutschen heilig. In: Ärzte-Zeitung vom 13.09.2010
»http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/article/618919/gkv-solidarprinzip-deutschen-heilig.html«

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