Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Wolfram Burkhardt

Der Leistungskatalog oder Wie weit soll die Solidarität gehen?

Potenzstörungen, Haarausfall, Übergewicht – Medikamente zur Behandlung dieser Probleme sind ausdrücklich keine Kassenleistungen und fallen damit aus der solidarischen Finanzierung. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung spielt bei Reformbemühungen eine immer größere Rolle, und damit verknüpft ist auch die Frage: Wie weit soll die Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung reichen?
Der Plastische Chirurg Bernd Loos führt am 05.04.2013 in Karlsruhe (Baden-Württemberg) in der Klinik am Stadtgarten an einer jungen Frau eine Schönheitsbehandlung an der Stirn durch.Plastischer Chirurg bei Behandlung einer Frau: Medizinisch-kosmetische Behandlungen unterliegen nicht dem Solidarprinzip der GKV. (© picture alliance / dpa Themendienst)

Wissenscheck



Was hat der Leistungskatalog mit Solidarität zu tun?

Wenn es die Kasse nicht bezahlt, muss man es selber zahlen – oder darauf verzichten!

Die Frage der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat keineswegs nur etwas mit den Finanzierungsmechanismen zu tun. Ein sehr wichtiger Aspekt ist auch der Umfang der von der GKV finanzierten Gesundheitsleistungen.

Den Begriff "Leistungskatalog der GKV" verwendet man, um das gesamte Spektrum der von den Krankenkassen bezahlten Gesundheitsleistungen zu bezeichnen. In Wirklichkeit existiert kein Katalog im Sinne einer positiven Auflistung aller Leistungen, die von der GKV bezahlt werden. Es gibt nur ausdrücklich formulierte Ausschlüsse, also Angaben, was von den Krankenkassen nicht übernommen werden darf.

Was nicht im Leistungskatalog enthalten ist

Es gibt zahlreiche Beispiele für Gesundheitsleistungen, die von den Krankenkassen nicht bezahlt werden.

Leistungen, die den Versicherten der GKV von den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten als sogenannte "Individuelle Gesundheitsleistungen" (IGeL-Leistungen) gegen Bezahlung aus eigener Tasche angeboten werden, gehören dazu. Beispiele sind etwa:
  • medizinisch-kosmetische Behandlungen, zum Beispiel Entfernung von Tätowierungen, Fettabsaugung, Facelifting
  • reisemedizinische Beratungen und Impfungen
  • sportmedizinische Beratungen und Untersuchungen
  • bestimmte Früherkennungsuntersuchungen: zusätzliche jährliche Gesundheitsuntersuchung ("Intervall-Check"), Ultraschall-Check-up von Organen ("Sono-Check"), Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA)

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Tipp

Das sollten Sie vor der Inanspruchnahme von IGeL-Leistungen bedenken

Hinweise dazu erhalten Sie auf der Website der Patientenbeauftragten der Bundesregierung. In der rechten Randspalte unter "Grundlagenwissen" finden Sie dazu einen Linkverweis.


Behandlungen durch bestimmte Leistungserbringer, wie zum Beispiel Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker, sind innerhalb der GKV grundsätzlich nicht möglich.

Ferner werden durch das zum 1. Januar 2004 in Kraft getretene Reformgesetz bestimmte Arzneimittel von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen: zum Beispiel Medikamente zur Behandlung von Potenzstörungen, gegen Haarausfall oder zur Raucherentwöhnung.

Bei all diesen von der Finanzierung durch die GKV ausgeschlossenen Leistungen besteht offenbar ein gesellschaftlicher Konsens, dass sie nicht dem Solidarprinzip unterliegen sollen.

Wer die Behandlung bei einer Heilpraktiker oder einem Heilpraktiker wünscht oder benötigt, muss für die Kosten in vollem Umfang selbst aufkommen. Das Gleiche gilt für Medikamente gegen Potenzstörungen. Polemisch überspitzt formuliert: Wer ein sehr niedriges Einkommen hat, muss sich die Heilpraktikerbehandlung gegebenenfalls "vom Munde absparen" oder darauf verzichten.

Welche Kriterien legen wir an?

Doch welche Kriterien legen wir zugrunde, wenn entschieden wird, ob eine Leistung der Solidarität würdig ist oder nicht?

Diese Frage wird immer wichtiger angesichts der vielen neuen Gesundheitsleistungen, die ständig "auf den Markt kommen", sowie der gesundheitspolitischen Reformvorschläge zur Neudefinition des Leistungskatalogs.

Dabei werden so schwierige Fragen aufgeworfen wie die nach unserer Definition von Krankheit oder auch nach den Anforderungen, die wir an medizinische Behandlungsverfahren stellen. Im Mittelpunkt steht letztlich das Problem der Balance von notwendiger Solidarität und sinnvoller Eigenverantwortung.

Akupunktur Modellpuppe (© istock/ spark067 )
Ein Blick auf die gegenwärtig wichtigsten Kriterien zeigt folgendes Bild: Leistungen können ausgeschlossen werden, weil:
  • bei ihrer Anwendung nicht die Behandlung einer Krankheit, sondern die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (Beispiele: Medikamente zur Verbesserung des Haarwuchses, zur Steigerung der sexuellen Potenz);
  • ihre Wirksamkeit nicht mit hinreichender Sicherheit wissenschaftlich bewiesen ist (Beispiele: Akupunktur – abgesehen von bestimmten Ausnahmen in Modellvorhaben –, Bioresonanztherapie, Ozon-Eigenbluttherapie);
  • es als akzeptabel gilt, sie der Eigenverantwortung der Versicherten zu überlassen, zum Beispiel wenn nur geringfügige Kosten entstehen (Subsidiarität; Beispiel: nicht rezeptpflichtige Medikamente);
  • das betreffende Gesundheitsproblem vermeidbar oder vorhersehbar ist (Beispiele: Zahnersatz, Brillen, Medikamente zur Raucherentwöhnung).

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Tipp

Lässt sich die Wirksamkeit medizinischer Verfahren objektiv bewerten?

Die Bewertung neuer oder auf dem Markt befindlicher medizinischer Verfahren bezeichnet man als "Health Technology Assessment" (HTA).

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat auf ihrer Website Informationen über die Organisationsstruktur und aktuelle Ergebnisse des Health Technology Assessment in Deutschland zusammengestellt. In der rechten Randspalte unter "Expertenbeiträge" finden Sie dazu einen Linkverweis.


Ein weiteres Kriterium für Leistungsausschlüsse könnte die Unwirtschaftlichkeit sein. Unwirtschaftlich kann zweierlei bedeuten:

  1. Die Leistung ist zwar grundsätzlich wirksam, aber sie verursacht so hohe Kosten, dass sich die gleiche Wirkung auf anderem Wege mit weniger Mitteleinsatz erreichen lässt.
  2. Die betreffende Leistung ist ohne Alternative (es gibt keinen anderen Weg, um eine vergleichbare Wirkung zu erzielen), aber die Kosten dieser Leistung stehen in keinem vernünftigen Verhältnis zur Wirkung.
Für vollkommene Leistungsausschlüsse allein aufgrund von Unwirtschaftlichkeit lassen sich bisher keine konkreten Beispiele anführen. Bei Leistungen, die nach der ersten Bedeutung unwirtschaftlich sind, wird meist so verfahren, dass die Kosten nur bis zur Höhe der wirtschaftlichen Alternativleistung übernommen werden und die Patientin/der Patient die übersteigenden Kosten selbst übernehmen muss.

Quelle: Eigene DarstellungQuelle: Eigene Darstellung
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Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit dürfte in Zukunft noch stark an Bedeutung gewinnen. Es gibt aber auch Vorschläge für denkbare weitere Kriterien. Man könnte zum Beispiel Leistungen ausschließen, weil das zu behandelnde Gesundheitsproblem selbstverschuldet ist. Oder weil wir für eine gegebene Leistung einen durchschnittlichen Mindestnutzen erwarten, der bei manchen Patientinnen und Patienten – zum Beispiel wegen ihres hohen Alters – nicht mehr erreichbar ist.

Das letztgenannte Kriterium wurde im Sommer 2003 implizit von Philipp Mißfelder, dem Vorsitzenden der Jungen Union angewandt, als er im Mediensommerloch in einem Interview mit dem Berliner "Tagesspiegel" dafür plädierte, dass Personen ab einem fortgeschrittenen Lebensalter keine besonders teuren Gesundheitsleistungen mehr auf Kosten der GKV erhalten sollten.

Zitat

Ausbeutungssystem zulasten meiner Generation

"Der Tagesspiegel: Was zählt noch zum Nötigsten? Künstliche Hüftgelenke etwa? Früher ging's auch ohne.

Herr Mißfelder: Genau. Das auszusprechen, davor schrecke ich nicht zurück. Ich halte nichts davon, wenn 85-Jährige noch künstliche Hüftgelenke auf Kosten der Solidargemeinschaft bekommen. Das ist eine reine Frage der Lebensqualität. Das klingt jetzt zwar extrem hart, aber es ist doch nun mal so: Früher sind die Leute auch auf Krücken gelaufen. Wir werden uns darauf einstellen müssen, dass nicht jeder medizinische Fortschritt automatisch und auf Kosten der Allgemeinheit in Anspruch genommen werden kann [...].

Der Tagesspiegel: Wir halten also fest: Grundsicherung bei der Rente, Mindestsicherung bei der Gesundheit.

Herr Mißfelder: Man kann das noch knapper zusammenfassen: Viel mehr Selbstvorsorge! Was wir momentan haben, das ist ein sozialistisches Ausbeutungssystem zulasten meiner Generation."

Der Tagesspiegel: Interview mit Philipp Mißfelder, Vorsitzender der Jungen Union, vom 03.08.2003 (Der Tagesspiegel 2003)
"Solidarität" und "Eigenverantwortung" sind die beiden Pole, die in der GKV immer wieder neu ausbalanciert werden müssen. Über die Kriterien, nach denen dies geschieht, werden wir in Zukunft noch viele Diskussionen führen müssen.





Zusammenfassung

Durch Festlegungen zum Umfang des Leistungskatalogs werden gleichzeitig Entscheidungen über den Solidargehalt der GKV getroffen: Alles, was von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist, muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Das bedeutet unter Umständen auch: Wer es sich nicht leisten kann, muss darauf verzichten.

Die Definition des Leistungskatalogs wird zu einer immer wichtigeren Frage werden. Daher ist eine breite Diskussion erforderlich über die Kriterien, die wir anlegen wollen, wenn es darum geht: Wollen wir es solidarisch finanzieren oder nicht?