Arzt läuft durch Krankenhausflur
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1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Keine Ahnung, was das kostet? Sachleistungsprinzip, Kostenerstattung und die Patientenquittung

Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung ist, bekommt normalerweise nie eine Arztrechnung zu Gesicht. Die medizinische Versorgung der Versicherten erfolgt grundsätzlich bargeldlos. Damit soll sichergestellt werden, dass die Gesundheitsversorgung der Patientinnen und Patienten nicht von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit abhängt. Um eine größere Transparenz über die Kosten der erbrachten Leistungen herzustellen, können sich Versicherte seit dem Jahr 2004 von der behandelnden Ärztin/vom behandelnden Arzt eine Patientenquittung ausstellen lassen.
Schwester Rebecca Schnoor-Wodtke unterhält sich am 15.01.2013 in der Geriatrie-Abteilung der Asklepios Klinik Wandsbek in Hamburg Plattdeutsch mit einem Patienten.Pro Pflegetag müssen Patienten eine Zuzahlung leisten, die eigentliche Krankenhausrechnung aber erhält nur die Krankenkasse. (© picture-alliance/dpa)

Das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung

Als gesetzlich Krankenversicherter hat man mit der Bezahlung von Arzt- oder Krankenhausrechnungen direkt nichts zu tun:

Wenn man eine Ärztin/einen Arzt aufsucht, dann legt man seine Krankenversicherungskarte vor, und damit ist im Wesentlichen alles erledigt. Bis Ende 2012 musste man pro Quartal zwar noch eine Praxisgebühr von zehn Euro bezahlen, aber mit der eigentlichen Arztrechnung hatte das nichts zu tun. Im Krankenhaus ist es ähnlich: Pro Pflegetag muss man als Patientin/als Patient eine Zuzahlung leisten, aber die eigentliche Krankenhausrechnung erhält nur die Krankenkasse.

Diese Regelungen verdanken sich dem sogenannten Sachleistungsprinzip, das in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) grundsätzlich gilt: Wenn man krank ist, geht man zu einer Ärztin oder zu einem Arzt und hat Anspruch auf eine kostenfreie Behandlung – also auf eine Naturalleistung (Sach- oder Dienstleistung).

Die Vergütung der Ärztin/des Arztes – sowie weitere Details der Versorgung – regeln die Krankenkassen im Rahmen von Verträgen mit den zuständigen Organisationen der Ärztinnen und Ärzte (Kassenärztliche Vereinigungen). Nach dem gleichen Prinzip werden auch die anderen an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten Leistungserbringer bezahlt (Krankenhäuser, Apotheken usw.).

Das Sachleistungsprinzip ist im Zusammenhang mit dem Solidarprinzip zu sehen, das für die GKV ebenfalls einen hohen Stellenwert besitzt: Versicherte erhalten unabhängig von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit die erforderliche medizinische Versorgung, ohne dass sie in Verhandlungen mit dem Leistungserbringer und in finanzielle Vorleistung treten müssen.

Das Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung

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Das Sachleistungsprinzip ist ein typisches Merkmal der gesetzlichen Krankenversicherung. In der privaten Krankenversicherung (PKV) in Deutschland gilt dagegen grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip:
Als Patientin oder Patient ist man zunächst einmal für die Vergütung der Ärztin, des Arztes oder des Krankenhauses selbst verantwortlich. Anschließend kann man die Arztrechnung seiner privaten Krankenversicherung vorlegen und die Erstattung der Kosten verlangen.

In der privaten Krankenversicherung gibt es juristisch gesehen jeweils ein Vertragsverhältnis zwischen der Versicherung und der Versicherungsnehmerin/dem Versicherungsnehmer sowie zwischen der Patientin/dem Patienten und der aufgesuchten Ärztin/dem aufgesuchten Arzt – aber nicht zwischen dem Versicherungsunternehmen und der Ärztin oder dem Arzt.

Der Vertrag zwischen Versicherungsnehmerin beziehungsweise -nehmer und Versicherungsunternehmen regelt den Umfang der Versicherung – also welche Leistungen durch die Versicherung erstattet werden und welche nicht – sowie die dafür zu entrichtende Prämie.

Bei der tatsächlichen Inanspruchnahme einer Ärztin/eines Arztes kommt jedes Mal ein privatrechtlicher Vertrag zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient zustande. Aus diesem Vertrag entsteht der Ärztin oder dem Arzt ein Anspruch auf Vergütung der Leistungen gegenüber der Patientin/dem Patienten.

Das ist in der GKV anders: Hier gibt es vertragliche Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern, in denen die Vergütung sowie bestimmte Einzelheiten der Versorgung der Versicherten geregelt sind. Kern dieser Verträge ist die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Versorgung der GKV-Versicherten mit den erforderlichen medizinischen Leistungen.

Nachteil des Sachleistungsprinzips: Fehlende Kostentransparenz für die Patientinnen und Patienten

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Das Sachleistungsprinzip hat für die Patientinnen und Patienten den praktischen Vorteil, dass sie mit der Abrechnung ihrer Gesundheitsleistungen nichts zu tun haben.

Zitat

Im Kern solidarisch

"Unser System der Sachleistung in der gesetzlichen Krankenversicherung hat viele Vorteile. Es ermöglicht einen extrem niedrigschwelligen Zugang zu allen ärztlichen Leistungen; es schützt vor temporärer oder dauernder Überforderung einkommensschwacher Versicherter, es ist für den Patienten problemlos zu handhaben und ist daher im Kern solidarisch."

Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, damals Erster Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Richter-Reichhelm 2003)
Als ein Nachteil des Sachleistungsprinzips gilt jedoch die fehlende Transparenz über Preise und Kosten der gesundheitlichen Versorgung:

Versicherte der GKV wissen in der Regel nicht, was die von ihnen in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen überhaupt kosten. Dies führt dazu, dass man sich weniger Gedanken darüber macht, ob zum Beispiel ein Arztbesuch unbedingt erforderlich ist oder ein bewährtes Hausmittel gegebenenfalls genauso gut helfen kann.

Die fehlende Information der Versicherten über die von ihnen verursachten Kosten trägt vermutlich nicht gerade zur Förderung einer sparsamen Inanspruchnahme bei und gilt daher manchen als eine Teilursache für Unwirtschaftlichkeiten im deutschen Gesundheitswesen.

Ein weiteres Problem des Sachleistungssystems besteht darin, dass es Unregelmäßigkeiten bei der ärztlichen Abrechnung erleichtert: Die Patientinnen und Patienten können nicht einmal überprüfen, ob sie die von der Ärztin/vom Arzt letztlich abgerechneten Leistungen wirklich erhalten haben. Es gibt daher auch Stimmen, die für eine grundsätzliche Umstellung auf ein Kostenerstattungssystem plädieren. Die meisten politischen Parteien und auch die Vertreterinnen und Vertreter der Ärzteschaft wollen die Kostenerstattung jedoch nur als Wahlmöglichkeit in der GKV verankert wissen.

Zitat

Vollständige Transparenz

"Kostenerstattung stellt vollständige Transparenz her. Kostenerstattung hätte aber auch zur Folge, dass eine bisher im direkten Arzt-Patienten-Verhältnis nicht existierende ökonomische Komponente auftauchen würde. Das könnte unter Umständen zu einer gravierenden Veränderung des Vertrauensverhältnisses von Patient und Arzt führen."

Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, damals Erster Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Richter-Reichhelm 2003)
Nach Auffassung der meisten Ökonominnen und Ökonomen würde die bloße Umstellung auf Kostenerstattung jedoch keine nennenswerten Einspareffekte bewirken. Die Versicherten wüssten dann zwar im Nachhinein, was ein Arztbesuch gekostet hat und müssten das Geld zunächst verauslagen. Anschließend bekämen sie es aber von der Kasse vollständig zurückerstattet.

Stärkere Anreize zu einer sparsamen Inanspruchnahme seien erst zu erwarten, wenn man die Kostenerstattung auch mit einer Eigenbeteiligung der Versicherten an den Behandlungskosten verknüpft. Dieser Gedanke lässt sich jedoch auch innerhalb des Sachleistungssystems verwirklichen, wie die bereits seit Langem existierenden und mit der Gesundheitsreform 2004 erweiterten Zuzahlungsregelungen zeigen.

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Tipp

Wie kommen die Ärztinnen und Ärzte an ihr Geld?

Das Honorarverfahren der Vertragsärztinnen und -ärzte ist für Privatversicherte und für GKV-Versicherte grundlegend verschieden. Der Ratgeber-Verlag hat beide Verfahren in seinem Büchlein "Ärztelatein im Klartext" kurz und unterhaltsam beschrieben. In der rechten Randspalte unter "Grundlagenwissen" finden Sie dazu einen Linkverweis.

Nachteil des Kostenerstattungssystems: Die schwache Position der Patientinnen und Patienten begünstigt Unwirtschaftlichkeiten

Die unmittelbare Vertragsbeziehung zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient – ohne Beteiligung der Krankenversicherung –, die für das Kostenerstattungsprinzip in der deutschen PKV typisch ist, hat einen bedeutsamen Nachteil:

Die einzelne Patientin beziehungsweise der einzelne Patient ist weitgehend auf sich allein gestellt, wenn es zu beurteilen gilt, ob eine von der Ärztin/vom Arzt vorgeschlagene oder bereits erbrachte medizinische Leistung tatsächlich sinnvoll und ihr Geld wert ist. Als medizinische Laien sind die Patientinnen und Patienten dazu meist nicht in der Lage, was dazu führen kann, dass neben den wirklich erforderlichen auch überflüssige oder nur geringen Nutzen stiftende Leistungen erbracht werden.

Die Leistungsanbieter – also Ärztinnen und Ärzte, Krankenhäuser, Hersteller von Arzneimitteln und Medizintechnik usw. – müssen sich unternehmerisch verhalten. Das bedeutet, dass sie ein berechtigtes Interesse daran haben, möglichst viele Dienstleistungen und Produkte "an die Patientin und den Patienten zu bringen". Diesen Bestrebungen nach Leistungsausweitung können und wollen die Patientinnen und Patienten in der Regel nur wenig Widerstand entgegensetzen. Die Folge sind Kostensteigerungen als Ergebnis von unwirtschaftlicher Leistungsausweitung.

Das beschriebene Problem besteht im Grundsatz natürlich auch im Sachleistungssystem. Auch hier sind die Patientinnen und Patienten nur eingeschränkt urteilsfähig, was den Nutzen und die Notwendigkeit der von der Ärztin/vom Arzt vorgeschlagenen Maßnahmen betrifft. Gegenüber dem Kostenerstattungsmodell besteht jedoch der Vorteil, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern eine nicht unerhebliche Steuerung und Kontrolle des Leistungsgeschehens ermöglichen.

Im Sachleistungssystem der GKV wird der Spielraum der Ärztinnen und Ärzte und der übrigen Leistungsanbieter im Hinblick auf Art, Menge und Qualität ihrer Leistungen eingeschränkt. Aufgrund der Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern sind manche Leistungen wegen mangelnder Wirksamkeit oder Unwirtschaftlichkeit gänzlich ausgeschlossen, andere dürfen nur bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen zulasten der GKV erbracht werden. Ferner werden mehr und mehr konkrete Qualitätsanforderungen in den Verträgen vereinbart. Zusätzlich gibt es festgelegte Verfahren, mit denen die Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Nachhinein überprüft werden kann.

Das Sachleistungsprinzip beziehungsweise die damit verbundenen Vertragsbeziehungen zwischen Krankenversicherungen und Leistungserbringern üben somit sowohl eine kostendämpfende als auch eine qualitätssichernde Funktion aus. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass die Krankenkassen in den Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern eine erheblich stärkere Position haben und deutlich mehr medizinischen und ökonomischen Sachverstand aufbieten können, als es der einzelnen Patientin/dem einzelnen Patienten im Rahmen der Aushandlungsprozesse mit der Ärztin/dem Arzt möglich ist.

Das Sachleistungsmodell hat somit in erster Linie ein "Transparenzdefizit" auf der Seite der Patientinnen und Patienten, räumt aber den Krankenversicherungen als dem eigentlichen ökonomischen Gegenüber der Leistungsanbieter größere Handlungsmöglichkeiten ein.

Das Kostenerstattungsmodell bietet vollständige Kostentransparenz sowohl für die einzelne Patientin und den einzelnen Patienten als auch für die Versicherung, die am Ende die Kosten rückerstattet. Es hat jedoch ein erhebliches "Steuerungsdefizit", weil es die Rolle des ökonomischen Widerparts der Leistungserbringer der einzelnen Patientin beziehungsweise dem einzelnen Patienten und damit dem tendenziell schwächsten von allen Beteiligten überlässt.

Die ungünstigeren Voraussetzungen für eine Eindämmung der Angebotsdynamik im Kostenerstattungsmodell dürften eine wichtige Teilursache dafür sein, dass die Leistungsausgaben in der privaten Krankenversicherung in den letzten zehn Jahren deutlich stärker gestiegen sind als in der GKV:

Besonders ausgeprägt war dieser Unterschied in der Ausgabenentwicklung im Bereich der ambulanten ärztlichen Leistungen. In der Grafik ist das Ausgabenniveau des Jahres 1991 (Euro pro Versichte/Versicherten) auf den Wert 100 normiert (Indexdarstellung). Die Ausgaben der PKV haben sich nach eigenen Angaben von 1991 bis 2003 nahezu verdoppelt (Indexwert 191,0). In der GKV sind sie dagegen nur um knapp 40,0 Prozent gestiegen (Indexwert 139,3).

Ab 2004: Mehr Leistungs- und Kostentransparenz für die Patientinnen und Patienten

Quelle: Verband der Privaten Krankenversicherung 2004Quelle: Verband der Privaten Krankenversicherung 2004
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Der Gesetzgeber hat mit der Gesundheitsreform von 2004 Maßnahmen zur Verbesserung der Transparenz über die Leistungen und Kosten ergriffen: Ab 2004 können die Patientinnen und Patienten der GKV sich von der Ärztin/vom Arzt eine Patientenquittung ausstellen lassen. Außerdem wird für alle Versicherten die Möglichkeit geschaffen, die Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips zu wählen.

Ausführliche Informationen zu diesen beiden Neuerungen finden Sie im Lernobjekt "Patientenquittung & Kostenerstattung".

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Zusammenfassung

Stempel Kostenerstattung (© PantherMedia)
Zu den Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung gehört das Sachleistungsprinzip: Die Versicherten haben – abgesehen von gesetzlichen Zuzahlungen – Anspruch auf eine kostenfreie Behandlung bei den Leistungserbringern, die durch Verträge mit den Krankenkassen verbunden sind.

In der privaten Krankenversicherung gilt dagegen das Prinzip der Kostenerstattung: Die Patientin/Der Patient begleicht die Rechnung der Ärztin/des Arztes und lässt sich das Geld anschließend von der Versicherung zurückerstatten.

Wichtigster Nachteil des Sachleistungsprinzips: Die Patientinnen und Patienten erhalten keine Rückmeldung über die von ihnen beanspruchten Leistungen und deren Kosten. Mangelnde Kostentransparenz fördert aber im Allgemeinen Verschwendung. Ein struktureller Vorteil dieses Systems ist jedoch die starke Rolle der Krankenversicherungen, die als starker und kompetenter Vertragspartner der Leistungserbringer zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit beitragen können.

Die Stärke des Kostenerstattungsprinzips besteht in der großen Transparenz für den "Endkunden", also die Patientin und den Patienten. Gravierender Nachteil dieses Systems: Es bestehen keine Vertragsbeziehungen zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherungen. Die Rolle des ökonomischen Widerparts der Leistungserbringer wird der einzelnen Patientin/dem einzelnen Patienten und damit dem tendenziell schwächsten von allen Beteiligten überlassen.

Zwei Neuerungen brachte diese Gesundheitsreform mit sich: Ab 2004 können gesetzlich Versicherte von ihrer Ärztin/ihrem Arzt oder Krankenhaus eine Patientenquittung verlangen, auf der die erhaltenen Leistungen und deren Kosten aufgeführt sind. Falls sie es wünschen, können sich gesetzlich Versicherte anstelle des Sachleistungsprinzips auch für die Kostenerstattung entscheiden.

Alle Grafiken zum Download

Hier sind alle Grafiken dieses Abschnitts als PDF-Dokument zusammengefasst. Zum Download klicken Sie bitte auf den Link.

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Quellen

Richter-Reichhelm, Manfred (2003) (Erster Vorsitzender der kassenärztlichen Bundesvereinigung): Pressekonferenz zum Thema "Patientenquittung" am 12.02.2003

Verband der Privaten Krankenversicherung (2004): Die private Krankenversicherung. Zahlenbericht 2003/2004. Köln
http://pkv.de/publikationen/rechenschafts_und_zahlenberichte/archiv_der_pkv_zahlenberichte/zahlenbericht_2003_2004.pdf
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