Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Bismarcks Erbe: Besonderheiten und prägende Merkmale des deutschen Gesundheitswesens

Beitragsfinanzierte Pflichtversicherung für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer

Das deutsche Gesundheitswesen wird bis heute stark durch die bei der Gründung der GKV im 19. Jahrhundert von Bismarck und seinen damaligen politischen Kontrahenten ausgehandelten Merkmale geprägt. Ein Aspekt ist etwa die Konzeption der GKV als eine Arbeitnehmerversicherung.

Daraus leitet sich unter anderem die Finanzierung durch Beiträge auf die Arbeitseinkommen der Mitglieder her. Ein erheblicher Teil der aktuellen Finanzprobleme unseres Gesundheitswesens hat mit dieser Abhängigkeit von der Entwicklung der Löhne und Gehälter (sowie der ihrerseits davon abhängigen Renten) zu tun.

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"Finanzierungssystem der GKV heute"

Nähere Informationen zur Finanzierung der GKV durch Beiträge auf die Arbeitseinkommen erhalten Sie im Lernobjekt "Einkommensabhängige Beiträge" in der Lerntour "Finanzierungssystem der GKV heute". Zur Lerntour

Ein weiteres bismarckisches Erbe ist die Konstruktion der GKV als Pflichtversicherung nur für einen Teil der Bevölkerung.

Die seinerzeit weltweit einzigartige Sozialgesetzgebung des Deutschen Kaiserreichs diente einerseits dem Schutz der unter schwierigsten Bedingungen lebenden Industriearbeiterschaft vor elementaren Lebensrisiken. Andererseits verfolgte Bismarck jedoch auch machtpolitische Ziele:

Die Sozialgesetze ergänzten als "Zuckerbrot" die zuvor in Gestalt der Sozialistengesetze geschwungene "Peitsche". Sie sollten revolutionäre Neigungen dämpfen und die Arbeiterschaft mit dem Kaiserreich versöhnen. Die Einführung einer "gut gemeinten" Pflichtversicherung bot gewissermaßen Gelegenheit, die im Zuge der Industrialisierung stetig wachsende, aber politisch unzuverlässige Arbeiterschaft gesellschaftlich einzubinden.

Die Pflichtversicherung nur für einen Teil der Bevölkerung existiert bis heute. Dabei richtet sich die Kritik jedoch inzwischen eher gegen die Tatsache, dass ein Teil der Bürgerinnen und Bürger – Beamtinnen und Beamte, Selbstständige und Beschäftigte mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze (im Jahr 2012: 50.850 Euro im Jahr) – nicht in die GKV einbezogen wird. Der seit 2003 auch in der allgemeinen Öffentlichkeit diskutierte Reformvorschlag einer "Bürgerversicherung" will genau dies ändern und die Versicherungspflicht in der GKV auf alle Bundesbürgerinnen und -bürger ausweiten.

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Vorschläge zur Reform der GKV-Finanzierung

Das Reformmodell "Bürgerversicherung" enthält den Vorschlag, die gesetzliche Krankenversicherungspflicht auf alle Bürgerinnen und Bürger auszudehnen. Die Pro- und Kontra-Argumente zu diesem Vorschlag werden in den Lernobjekten "Bürgerversicherung", "Bürgerversicherung Pro & Kontra" und "PKV im Gesundheitssystem" in der Lerntour "Vorschläge zur Reform der GKV-Finanzierung" dargestellt. Zur Lerntour

Selbstverwaltung

Sowohl die Krankenkassen als auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs), die eine zentrale Rolle für die ambulante medizinische Versorgung spielen, sind sogenannte selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts. Das bedeutet, dass sie nicht unmittelbar Teil der staatlichen Verwaltung und daher auch keine Weisungsempfänger sind. Der Staat gibt den Körperschaften nur den Rahmen vor und führt die Aufsicht.

Die Selbstverwaltung der Krankenkassen wird durch deren Organe Vorstand und Verwaltungsrat ausgeübt. Der Vorstand ist das hauptamtliche Management einer gesetzlichen Krankenkasse. Der Verwaltungsrat beschließt über die Satzung und ernennt den Vorstand. Er ist – mit Ausnahme der Ersatzkassen – paritätisch durch Vertreterinnen und Vertreter der Arbeitnehmerinnen und Arbeitgeber besetzt. Bei den Ersatzkassen sitzen nur Vertreter der Arbeitnehmer im Verwaltungsrat.

In den kassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KVs beziehungsweise KZVs) wird die Selbstverwaltung von der Vertreterversammlung und dem Vorstand ausgeübt.

Ferner gibt es eine gemeinsame Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, deren wichtigstes Organ der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist. Der G-BA hat neben zahlreichen anderen Aufgaben das Recht, über den Ein- und Ausschluss von medizinischen Leistungen in den Leistungskatalog der GKV zu entscheiden.

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Dezentralisierung von Konfliktpotenzial

"Wirksame Selbstverwaltung ist Dezentralisierung von Konfliktpotenzial. Sie ist heute nötiger als je zuvor. Zudem ist die Zusammenarbeit zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern in der Selbstverwaltung eine Quelle der partnerschaftlichen Kultur."

Dr. Norbert Blüm, Bundesminister a. D. für Arbeit und Soziales, 2004

Korporatismus

In engem Zusammenhang mit dem Selbstverwaltungsprinzip steht die sogenannte korporatistische Steuerung – also die Verlagerung von Entscheidungen auf Verbände –, die bis heute ein prägendes Merkmal nicht nur der GKV, sondern wesentlicher Bereiche des deutschen Gesundheitswesens geblieben ist.

Der Korporatismus ist zu unterscheiden einerseits von der unmittelbaren staatlichen Steuerung und andererseits von den marktlichen Steuerungsmechanismen, bei denen die Sachverhalte durch das Zusammenspiel der Teilnehmer des Wirtschaftslebens untereinander geregelt werden.

Am Beispiel der ambulanten Versorgung lässt sich der Korporatismus studieren: Die ambulante ärztliche Versorgung in einer Region wird durch Verträge zwischen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen geregelt. Auf Bundesebene werden sogenannte Mantelverträge zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossen, die den allgemeinen Inhalt der regionalen Verträge festlegen.

Was die Krankenkassen betrifft, so sind sie zwar in unterschiedlichen Verbänden organisiert, müssen aber dessen ungeachtet in vielen Fragen "gemeinsam und einheitlich" handeln, weil der Gesetzgeber es so verlangt.

Die handelnden Akteure im deutschen Gesundheitswesen sind also in der Regel nicht die Krankenkassen oder gar einzelne Ärztinnen und Ärzte, sondern die Verbände beziehungsweise in besonders wichtigen Fragen sogar "die GKV" und "die Vertragsärztinnen und -ärzte" – in Gestalt der gemeinsam und einheitlich handelnden Spitzenverbände beziehungsweise der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

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Verwandte Lerntour:

"Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung"

Weitere Informationen zu Kassenarten und zur verbandlichen Gliederung der GKV finden Sie im Lernobjekt "Gegliederte GKV" in der Lerntour "Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung". Zur Lerntour

Die Entstehung von Selbstverwaltung und Korporatismus im Kontext der bismarckischen Sozialreformen wird aus historischer Perspektive folgendermaßen gedeutet:

Zitat

Der Staat inkorporierte die gesellschaftlichen Interessen

"Der Staat inkorporierte die gesellschaftlichen Interessen – in der Sozialpolitik zunächst die der Arbeiter und ihrer Arbeitgeber, später auch die der Angestellten – und deren Vertretungen in Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltungsbefugnis und übertrug diesen im Rahmen gesetzlicher Vorgaben und staatlicher Aufsicht Aufgaben der Staatsverwaltung. Das bot Vorteile wie Staatsentlastung, größere Ortsnähe der Verwaltung, aber auch Aufsicht über gesellschaftliche Klassen, denen die Regierung misstraute."

Prof. Dr. Manfred G. Schmidt, 1998
Dabei ist zu betonen, dass das selbstverwaltete und korporatistisch gesteuerte Sozialversicherungssystem gar nicht Bismarcks Vorstellungen entsprach: Der Reichskanzler wollte eigentlich ein unmittelbar staatlich gelenktes und aus Steuern finanziertes Modell der sozialen Sicherung, das sich jedoch im Reichstag nicht durchsetzen ließ. Was er auf keinen Fall wollte, war eine privatwirtschaftlich-marktliche Lösung (Schmidt 1998).

Die selbstverwaltete und beitragsfinanzierte Sozialversicherung stellte insofern eine Kompromisslösung dar, die der Regierung zwar über die Vorgabe der gesetzlichen Rahmenbedingungen sehr weit reichende Eingriffsmöglichkeiten sicherte, der es aber an "politischem Charme" mangelte. Denn Bismarck verfolgte mit seinen Sozialgesetzen auch das Ziel, den Arbeiterinnen und Arbeitern den Staat als Wohltäter vorzuführen. Aus dieser Perspektive war die indirekte Rolle des Staates in den Sozialversicherungen unbefriedigend, weshalb Bismarck von seiner Sozialgesetzgebung persönlich letztlich enttäuscht war (Schmidt 1998).

Aus heutiger Perspektive stellt die korporatistische Steuerung eher wegen ihrer Staatsnähe beziehungsweise der Behinderung von wettbewerblichen Steuerungsmechanismen ein Problem dar. Die gesetzlich festgeschriebene Rolle der Verbände und die Zwänge zum einheitlichen Handeln verhindern wettbewerbliche Suchprozesse nach besseren Lösungen.

Ferner legt die Gesundheitspolitik aller Bundesregierungen beredtes Zeugnis davon ab, dass der Staat die Selbstverwaltung nicht sonderlich ernst nimmt: Die das Gesundheitswesen betreffenden Gesetze und Verordnungen sind weit davon entfernt, Rahmenvorgaben zu sein, sondern regeln die gesundheitliche Versorgung bis in kleinste administrative oder neuerdings gar medizinische Details.


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