Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Bismarcks Erbe: Besonderheiten und prägende Merkmale des deutschen Gesundheitswesens

Monopole und Trennung der Versorgungssektoren

In den Anfangsjahren der GKV hatten die Kassen eine starke Position gegenüber der Ärzteschaft. Die Kassen schlossen Einzelverträge mit den Ärztinnen und Ärzten oder betrieben eigene Versorgungseinrichtungen (Ambulatorien), in denen sie Ärztinnen und Ärzte anstellten. Wegen der rasch wachsenden Zahl der gesetzlich Versicherten gewannen die Krankenkassen damit immer größere Bedeutung für die wirtschaftliche Situation der Ärztinnen und Ärzte.

Bereits in den 1890er-Jahren kam es zu immer heftigeren Auseinandersetzungen zwischen Krankenkassen und Ärzteschaft, die sich zunehmend organisierte, um gegenüber den Kassen größere Autonomie und höhere Vergütungen durchzusetzen. Ein wichtiger Streitpunkt war auch die Frage der Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung. Die Medizinerinnen und Mediziner forderten damals "freie Arztwahl für Patienten, aber nicht für die Kassen" [Europäisches Observatorium], ein Slogan, der im Prinzip bis heute von den ärztlichen Standesvertreterinnen und -vertretern hochgehalten wird.

Mit Gründung des "Leipziger Verbandes" – dem bis heute existierenden "Hartmannbund" – durch Hermann Hartmann im Jahr 1900 gelang es, die teilweise gegensätzlichen Interessen der Ärztinnen und Ärzte zu bündeln und eine machtvolle Vertretung der Standesinteressen zu organisieren. Dem Hartmannbund gehörten 1913 etwa 75 Prozent aller Ärztinnen und Ärzte in Deutschland an.

Zitat

Verquickung von Standes- und Wirtschaftsinteressen

"Dadurch wurden die Streitigkeiten aber nicht beendet, sondern traten nur in ihr massiv und hochgradig organisiertes Stadium mit heftigem Feldgeschrei, Verquickung von Standes- und Wirtschaftsinteressen, über 700 wirtschaftlichen Kämpfen (Streiks und Boykott) und reichsgerichtlich als sittenwidrig attestiertem Verhalten des Hartmannbundes."

Prof. Dr. Florian Tennstedt, 1976
Bevor es zur Verwirklichung des von den Ärztinnen und Ärzten für das Jahr 1914 angekündigten Generalstreiks kam, wurde 1913 das "Berliner Abkommen" geschlossen. Das Abkommen sah unter anderem die Einführung einer Verhältniszahl vor, die festlegte, wie viele Kassenärztinnen und -ärzte die Krankenkassen entsprechend ihrer Mitgliederzahl unter Vertrag nehmen mussten.

Der Erfolg der Ärzteschaft ging jedoch noch darüber hinaus und führte schließlich zu zwei sehr wesentlichen Besonderheiten der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland:

Im Jahr 1931 wurden Kollektivverträge eingeführt, und die niedergelassenen Kassenärztinnen und -ärzte erhielten das Monopol auf die ambulante Patientenversorgung. Seither müssen die Krankenkassen mit der regional jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Verträge über die ambulante medizinische Versorgung der Versicherten schließen.

Die KVs haben bis heute den gesetzlichen Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung der Bevölkerung. Sie sind verpflichtet, für ein qualitativ angemessenes, den Bedarf jederzeit deckendes und wirtschaftliches Versorgungsangebot zu sorgen. Die Kassen schließen mit den KVs Gesamtverträge, in denen sie der KV einen festgelegten Gesamtbetrag zur Verfügung stellen. Die Verteilung dieser Gesamtvergütung an die Ärztinnen und Ärzte ist dann Sache der KV.

Eine nennenswerte Auflockerung des Versorgungsmonopols der KV ist erst mit der letzten Gesundheitsreform (GKV-Modernisierungsgesetz) in Kraft getreten, die es den Kassen gestattet, auch ohne Beteiligung der KVs bestimmte Verträge mit einzelnen Ärztinnen und Ärzten oder Arztgruppen zu schließen.

Eine Konsequenz der geschilderten Entwicklung ist die strikte Trennung zwischen dem ambulanten und dem stationären Versorgungssektor, die Deutschland von vielen anderen Ländern unterscheidet:

Krankenhausärztinnen und -ärzte dürfen keine ambulanten Behandlungen durchführen, es sei denn, sie werden von der Kassenärztlichen Vereinigung eigens dazu ermächtigt. Im Normalfall wechselt daher in Deutschland immer die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt, wenn eine Patientin/ein Patient nach einem Krankenhausaufenthalt ambulant weiter betreut wird. Die Trennung der Versorgungssektoren führt nicht nur zu Unwirtschaftlichkeiten, sondern erweist sich gerade bei schwerwiegenden Erkrankungen oftmals auch als qualitätsmindernd.

Eine unmittelbare Folge der sektoralen Trennung ist ferner die ausgeprägte doppelte Facharztstruktur in Deutschland. In vielen anderen Ländern arbeiten die spezialisierten Fachärzte überwiegend oder ausschließlich an Krankenhäusern und behandeln dort sowohl stationäre als auch ambulante Patienten. Die wohnortnahen ambulanten Versorgungseinrichtungen sind dagegen allgemeinärztlich geprägt.

Wegen des Monopols der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte auf die ambulante Patientenbehandlung gibt es in Deutschland dagegen die medizinischen Spezialdisziplinen nicht nur an Krankenhäusern, sondern auch in Gestalt von Vertragsarztpraxen.


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