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1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Bismarcks Erbe: Besonderheiten und prägende Merkmale des deutschen Gesundheitswesens

Einige für das deutsche Gesundheitswesen besonders charakteristische Merkmale lassen sich bis auf die Sozialpolitik im Deutschen Kaiserreich zurückverfolgen. Selbstverwaltung und Korporatismus wurzeln ebenso in lange zurückliegenden Weichenstellungen wie das Monopol der Kassenärztlichen Vereinigungen und die zersplitterten Strukturen in der gesundheitlichen Versorgung.
Aus dem Frühgeburtenheim des Kaiserin Augusta-Victoria Krankenhauses in Berlin.
Bekanntlich besitzt das Kaiserin-Augusta-Viktoria Krankenhaus die vorbildlichste Frühgeburten-Abteilung der Welt. Die kleinen Frühgeburten werden dort unter der liebevollen Pflege der Schwestern über die ersten Wochen hinweggeholfen. Wärmewanne und Sauerstoff-Apparate sind die technischen Hilfsmittel für die Erhaltung einer Frühgeburt.
Blick auf die Wärmewanne während der Sauerstoffzuführung für die Frühgeburt. September 1925Frühgeburtenheim des Kaiserin Augusta-Victoria Krankenhauses in Berlin im September 1925. (© Bundesarchiv, Bild 102-14105)

Gesundheitssysteme sind historisch gewachsen

Die Eigentümlichkeiten des eigenen Landes lassen sich besonders gut erkennen, wenn man betrachtet, wie andere Länder die entsprechenden Aufgaben lösen. Dies gilt für das Gesundheitswesen sogar in besonderem Maße. Die Gesundheitssysteme der europäischen und außereuropäischen Industrieländer unterscheiden sich teilweise stark voneinander, obwohl es letztlich überall um die gleichen Aufgaben der gesundheitlichen Versorgung geht.

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Tipp

Gesundheitssysteme in anderen europäischen Ländern

Einen reichhaltigen Fundus an Informationen darüber, wie das Gesundheitswesen in anderen europäischen Ländern organisiert, finanziert und reformiert wird, bietet die Website des "European Observatory on Health Systems and Policies".

Ursache für die Unterschiede ist die stark historische Prägung des Zusammenwirkens der verschiedenen Berufsgruppen und Einrichtungen, der Aufgabenverteilungen und der Finanzierung des Gesundheitswesens in den einzelnen Ländern. Gesundheitssysteme werden nicht von Fachleuten am Reißbrett entworfen, sondern entwickeln sich in längerfristigen und national unterschiedlich verlaufenden historisch-politischen Prozessen.

Gerade am Beispiel des deutschen Gesundheitswesens lässt sich beobachten, wie dauerhaft solche Prägungen und wie zählebig manche jahrzehntealten Strukturen sind, obwohl sie schon seit Langem nicht mehr als zeitgemäße Lösungen gelten können.

Im Folgenden werden einige hervorstechende Merkmale des deutschen Gesundheitssystems in ihrem historischen Entstehungszusammenhang beschrieben. Sie betreffen vor allem die Steuerung und Entscheidungsfindung sowie grundlegende Organisationsfragen der medizinischen Versorgung. Die Kenntnis dieser Besonderheiten ist unerlässlich für das Verständnis vieler aktueller Probleme und politischer Auseinandersetzungen in der deutschen Gesundheitspolitik.

Bismarcks Sozialversicherung

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Als Teil der durch Reichskanzler Otto von Bismarck initiierten Sozialgesetzgebung wurde 1883 die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) begründet. Eines der wichtigsten Charakteristika des deutschen Gesundheitswesens ist mit diesem Gründungsakt verknüpft: die Finanzierung der medizinischen Versorgung des größten Teils der Bevölkerung durch eine Sozialversicherung.

Ein Kriterium, welches bei internationalen Vergleichen von Gesundheitssystemen gern herangezogen wird, ist der jeweils überwiegende Finanzierungsmodus:
  • In staatlich finanzierten Gesundheitssystemen werden die Mittel vor allem über allgemeine Steuern aufgebracht. Beispiele für steuerfinanzierte Gesundheitssysteme sind Großbritannien, Schweden, Dänemark, Irland, Griechenland, Spanien, Italien.
  • In Sozialversicherungssystemen – bisweilen werden sie wegen ihres historischen Ursprungs auch international als "bismarckische Systeme" bezeichnet – werden die Gesundheitsleistungen durch Versicherungsbeiträge der Bürgerinnen und Bürger zu staatlich regulierten und beaufsichtigten Versicherungssystemen finanziert. Beispiele neben Deutschland sind Frankreich, Österreich, Niederlande, Belgien, Luxemburg und Japan.
  • "In marktwirtschaftlich orientierten Systemen erfolgt die finanzielle Absicherung des Krankheitsrisikos zu einem beträchtlichen Teil über privatwirtschaftliche Versicherungsunternehmen. Wichtigstes Beispiel für diesen Typus sind die USA."
Die Finanzierung der GKV steht gegenwärtig im Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Debatte in Deutschland. Die Stichworte lauten hier: "Bürgerversicherung", "pauschale Gesundheits- oder Kopfprämien" oder "Kapitaldeckung". Bei keinem der aktuell diskutierten Reformvorschläge geht es jedoch um einen Systemwechsel in Richtung eines überwiegend steuerfinanzierten oder marktwirtschaftlichen Systems.

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Die gesetzliche Krankenversicherung spielt im deutschen Gesundheitswesen eine dominierende Rolle: Etwa 90 Prozent der Bevölkerung sind in der GKV krankenversichert und knapp 60 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben werden von der GKV getragen.

Die Funktionsprinzipien der GKV sowie die Beziehungen zwischen GKV und Leistungserbringern – Ärztinnen und Ärzte, Krankenhäusern, Apotheken usw. – üben daher einen maßgeblichen Einfluss auf das deutsche Gesundheitswesen und seine wichtigsten Akteure aus.

Beitragsfinanzierte Pflichtversicherung für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer

Das deutsche Gesundheitswesen wird bis heute stark durch die bei der Gründung der GKV im 19. Jahrhundert von Bismarck und seinen damaligen politischen Kontrahenten ausgehandelten Merkmale geprägt. Ein Aspekt ist etwa die Konzeption der GKV als eine Arbeitnehmerversicherung.

Daraus leitet sich unter anderem die Finanzierung durch Beiträge auf die Arbeitseinkommen der Mitglieder her. Ein erheblicher Teil der aktuellen Finanzprobleme unseres Gesundheitswesens hat mit dieser Abhängigkeit von der Entwicklung der Löhne und Gehälter (sowie der ihrerseits davon abhängigen Renten) zu tun.

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Nähere Informationen zur Finanzierung der GKV durch Beiträge auf die Arbeitseinkommen erhalten Sie im Lernobjekt "Einkommensabhängige Beiträge" in der Lerntour "Finanzierungssystem der GKV heute". Zur Lerntour

Ein weiteres bismarckisches Erbe ist die Konstruktion der GKV als Pflichtversicherung nur für einen Teil der Bevölkerung.

Die seinerzeit weltweit einzigartige Sozialgesetzgebung des Deutschen Kaiserreichs diente einerseits dem Schutz der unter schwierigsten Bedingungen lebenden Industriearbeiterschaft vor elementaren Lebensrisiken. Andererseits verfolgte Bismarck jedoch auch machtpolitische Ziele:

Die Sozialgesetze ergänzten als "Zuckerbrot" die zuvor in Gestalt der Sozialistengesetze geschwungene "Peitsche". Sie sollten revolutionäre Neigungen dämpfen und die Arbeiterschaft mit dem Kaiserreich versöhnen. Die Einführung einer "gut gemeinten" Pflichtversicherung bot gewissermaßen Gelegenheit, die im Zuge der Industrialisierung stetig wachsende, aber politisch unzuverlässige Arbeiterschaft gesellschaftlich einzubinden.

Die Pflichtversicherung nur für einen Teil der Bevölkerung existiert bis heute. Dabei richtet sich die Kritik jedoch inzwischen eher gegen die Tatsache, dass ein Teil der Bürgerinnen und Bürger – Beamtinnen und Beamte, Selbstständige und Beschäftigte mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze (im Jahr 2012: 50.850 Euro im Jahr) – nicht in die GKV einbezogen wird. Der seit 2003 auch in der allgemeinen Öffentlichkeit diskutierte Reformvorschlag einer "Bürgerversicherung" will genau dies ändern und die Versicherungspflicht in der GKV auf alle Bundesbürgerinnen und -bürger ausweiten.

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Vorschläge zur Reform der GKV-Finanzierung

Das Reformmodell "Bürgerversicherung" enthält den Vorschlag, die gesetzliche Krankenversicherungspflicht auf alle Bürgerinnen und Bürger auszudehnen. Die Pro- und Kontra-Argumente zu diesem Vorschlag werden in den Lernobjekten "Bürgerversicherung", "Bürgerversicherung Pro & Kontra" und "PKV im Gesundheitssystem" in der Lerntour "Vorschläge zur Reform der GKV-Finanzierung" dargestellt. Zur Lerntour

Selbstverwaltung

Sowohl die Krankenkassen als auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs), die eine zentrale Rolle für die ambulante medizinische Versorgung spielen, sind sogenannte selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts. Das bedeutet, dass sie nicht unmittelbar Teil der staatlichen Verwaltung und daher auch keine Weisungsempfänger sind. Der Staat gibt den Körperschaften nur den Rahmen vor und führt die Aufsicht.

Die Selbstverwaltung der Krankenkassen wird durch deren Organe Vorstand und Verwaltungsrat ausgeübt. Der Vorstand ist das hauptamtliche Management einer gesetzlichen Krankenkasse. Der Verwaltungsrat beschließt über die Satzung und ernennt den Vorstand. Er ist – mit Ausnahme der Ersatzkassen – paritätisch durch Vertreterinnen und Vertreter der Arbeitnehmerinnen und Arbeitgeber besetzt. Bei den Ersatzkassen sitzen nur Vertreter der Arbeitnehmer im Verwaltungsrat.

In den kassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KVs beziehungsweise KZVs) wird die Selbstverwaltung von der Vertreterversammlung und dem Vorstand ausgeübt.

Ferner gibt es eine gemeinsame Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, deren wichtigstes Organ der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist. Der G-BA hat neben zahlreichen anderen Aufgaben das Recht, über den Ein- und Ausschluss von medizinischen Leistungen in den Leistungskatalog der GKV zu entscheiden.

Zitat

Dezentralisierung von Konfliktpotenzial

"Wirksame Selbstverwaltung ist Dezentralisierung von Konfliktpotenzial. Sie ist heute nötiger als je zuvor. Zudem ist die Zusammenarbeit zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern in der Selbstverwaltung eine Quelle der partnerschaftlichen Kultur."

Dr. Norbert Blüm, Bundesminister a. D. für Arbeit und Soziales, 2004

Korporatismus

In engem Zusammenhang mit dem Selbstverwaltungsprinzip steht die sogenannte korporatistische Steuerung – also die Verlagerung von Entscheidungen auf Verbände –, die bis heute ein prägendes Merkmal nicht nur der GKV, sondern wesentlicher Bereiche des deutschen Gesundheitswesens geblieben ist.

Der Korporatismus ist zu unterscheiden einerseits von der unmittelbaren staatlichen Steuerung und andererseits von den marktlichen Steuerungsmechanismen, bei denen die Sachverhalte durch das Zusammenspiel der Teilnehmer des Wirtschaftslebens untereinander geregelt werden.

Am Beispiel der ambulanten Versorgung lässt sich der Korporatismus studieren: Die ambulante ärztliche Versorgung in einer Region wird durch Verträge zwischen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen geregelt. Auf Bundesebene werden sogenannte Mantelverträge zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossen, die den allgemeinen Inhalt der regionalen Verträge festlegen.

Was die Krankenkassen betrifft, so sind sie zwar in unterschiedlichen Verbänden organisiert, müssen aber dessen ungeachtet in vielen Fragen "gemeinsam und einheitlich" handeln, weil der Gesetzgeber es so verlangt.

Die handelnden Akteure im deutschen Gesundheitswesen sind also in der Regel nicht die Krankenkassen oder gar einzelne Ärztinnen und Ärzte, sondern die Verbände beziehungsweise in besonders wichtigen Fragen sogar "die GKV" und "die Vertragsärztinnen und -ärzte" – in Gestalt der gemeinsam und einheitlich handelnden Spitzenverbände beziehungsweise der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

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Weitere Informationen zu Kassenarten und zur verbandlichen Gliederung der GKV finden Sie im Lernobjekt "Gegliederte GKV" in der Lerntour "Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung". Zur Lerntour

Die Entstehung von Selbstverwaltung und Korporatismus im Kontext der bismarckischen Sozialreformen wird aus historischer Perspektive folgendermaßen gedeutet:

Zitat

Der Staat inkorporierte die gesellschaftlichen Interessen

"Der Staat inkorporierte die gesellschaftlichen Interessen – in der Sozialpolitik zunächst die der Arbeiter und ihrer Arbeitgeber, später auch die der Angestellten – und deren Vertretungen in Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltungsbefugnis und übertrug diesen im Rahmen gesetzlicher Vorgaben und staatlicher Aufsicht Aufgaben der Staatsverwaltung. Das bot Vorteile wie Staatsentlastung, größere Ortsnähe der Verwaltung, aber auch Aufsicht über gesellschaftliche Klassen, denen die Regierung misstraute."

Prof. Dr. Manfred G. Schmidt, 1998
Dabei ist zu betonen, dass das selbstverwaltete und korporatistisch gesteuerte Sozialversicherungssystem gar nicht Bismarcks Vorstellungen entsprach: Der Reichskanzler wollte eigentlich ein unmittelbar staatlich gelenktes und aus Steuern finanziertes Modell der sozialen Sicherung, das sich jedoch im Reichstag nicht durchsetzen ließ. Was er auf keinen Fall wollte, war eine privatwirtschaftlich-marktliche Lösung (Schmidt 1998).

Die selbstverwaltete und beitragsfinanzierte Sozialversicherung stellte insofern eine Kompromisslösung dar, die der Regierung zwar über die Vorgabe der gesetzlichen Rahmenbedingungen sehr weit reichende Eingriffsmöglichkeiten sicherte, der es aber an "politischem Charme" mangelte. Denn Bismarck verfolgte mit seinen Sozialgesetzen auch das Ziel, den Arbeiterinnen und Arbeitern den Staat als Wohltäter vorzuführen. Aus dieser Perspektive war die indirekte Rolle des Staates in den Sozialversicherungen unbefriedigend, weshalb Bismarck von seiner Sozialgesetzgebung persönlich letztlich enttäuscht war (Schmidt 1998).

Aus heutiger Perspektive stellt die korporatistische Steuerung eher wegen ihrer Staatsnähe beziehungsweise der Behinderung von wettbewerblichen Steuerungsmechanismen ein Problem dar. Die gesetzlich festgeschriebene Rolle der Verbände und die Zwänge zum einheitlichen Handeln verhindern wettbewerbliche Suchprozesse nach besseren Lösungen.

Ferner legt die Gesundheitspolitik aller Bundesregierungen beredtes Zeugnis davon ab, dass der Staat die Selbstverwaltung nicht sonderlich ernst nimmt: Die das Gesundheitswesen betreffenden Gesetze und Verordnungen sind weit davon entfernt, Rahmenvorgaben zu sein, sondern regeln die gesundheitliche Versorgung bis in kleinste administrative oder neuerdings gar medizinische Details.

Monopole und Trennung der Versorgungssektoren

In den Anfangsjahren der GKV hatten die Kassen eine starke Position gegenüber der Ärzteschaft. Die Kassen schlossen Einzelverträge mit den Ärztinnen und Ärzten oder betrieben eigene Versorgungseinrichtungen (Ambulatorien), in denen sie Ärztinnen und Ärzte anstellten. Wegen der rasch wachsenden Zahl der gesetzlich Versicherten gewannen die Krankenkassen damit immer größere Bedeutung für die wirtschaftliche Situation der Ärztinnen und Ärzte.

Bereits in den 1890er-Jahren kam es zu immer heftigeren Auseinandersetzungen zwischen Krankenkassen und Ärzteschaft, die sich zunehmend organisierte, um gegenüber den Kassen größere Autonomie und höhere Vergütungen durchzusetzen. Ein wichtiger Streitpunkt war auch die Frage der Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung. Die Medizinerinnen und Mediziner forderten damals "freie Arztwahl für Patienten, aber nicht für die Kassen" [Europäisches Observatorium], ein Slogan, der im Prinzip bis heute von den ärztlichen Standesvertreterinnen und -vertretern hochgehalten wird.

Mit Gründung des "Leipziger Verbandes" – dem bis heute existierenden "Hartmannbund" – durch Hermann Hartmann im Jahr 1900 gelang es, die teilweise gegensätzlichen Interessen der Ärztinnen und Ärzte zu bündeln und eine machtvolle Vertretung der Standesinteressen zu organisieren. Dem Hartmannbund gehörten 1913 etwa 75 Prozent aller Ärztinnen und Ärzte in Deutschland an.

Zitat

Verquickung von Standes- und Wirtschaftsinteressen

"Dadurch wurden die Streitigkeiten aber nicht beendet, sondern traten nur in ihr massiv und hochgradig organisiertes Stadium mit heftigem Feldgeschrei, Verquickung von Standes- und Wirtschaftsinteressen, über 700 wirtschaftlichen Kämpfen (Streiks und Boykott) und reichsgerichtlich als sittenwidrig attestiertem Verhalten des Hartmannbundes."

Prof. Dr. Florian Tennstedt, 1976
Bevor es zur Verwirklichung des von den Ärztinnen und Ärzten für das Jahr 1914 angekündigten Generalstreiks kam, wurde 1913 das "Berliner Abkommen" geschlossen. Das Abkommen sah unter anderem die Einführung einer Verhältniszahl vor, die festlegte, wie viele Kassenärztinnen und -ärzte die Krankenkassen entsprechend ihrer Mitgliederzahl unter Vertrag nehmen mussten.

Der Erfolg der Ärzteschaft ging jedoch noch darüber hinaus und führte schließlich zu zwei sehr wesentlichen Besonderheiten der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland:

Im Jahr 1931 wurden Kollektivverträge eingeführt, und die niedergelassenen Kassenärztinnen und -ärzte erhielten das Monopol auf die ambulante Patientenversorgung. Seither müssen die Krankenkassen mit der regional jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Verträge über die ambulante medizinische Versorgung der Versicherten schließen.

Die KVs haben bis heute den gesetzlichen Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung der Bevölkerung. Sie sind verpflichtet, für ein qualitativ angemessenes, den Bedarf jederzeit deckendes und wirtschaftliches Versorgungsangebot zu sorgen. Die Kassen schließen mit den KVs Gesamtverträge, in denen sie der KV einen festgelegten Gesamtbetrag zur Verfügung stellen. Die Verteilung dieser Gesamtvergütung an die Ärztinnen und Ärzte ist dann Sache der KV.

Eine nennenswerte Auflockerung des Versorgungsmonopols der KV ist erst mit der letzten Gesundheitsreform (GKV-Modernisierungsgesetz) in Kraft getreten, die es den Kassen gestattet, auch ohne Beteiligung der KVs bestimmte Verträge mit einzelnen Ärztinnen und Ärzten oder Arztgruppen zu schließen.

Eine Konsequenz der geschilderten Entwicklung ist die strikte Trennung zwischen dem ambulanten und dem stationären Versorgungssektor, die Deutschland von vielen anderen Ländern unterscheidet:

Krankenhausärztinnen und -ärzte dürfen keine ambulanten Behandlungen durchführen, es sei denn, sie werden von der Kassenärztlichen Vereinigung eigens dazu ermächtigt. Im Normalfall wechselt daher in Deutschland immer die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt, wenn eine Patientin/ein Patient nach einem Krankenhausaufenthalt ambulant weiter betreut wird. Die Trennung der Versorgungssektoren führt nicht nur zu Unwirtschaftlichkeiten, sondern erweist sich gerade bei schwerwiegenden Erkrankungen oftmals auch als qualitätsmindernd.

Eine unmittelbare Folge der sektoralen Trennung ist ferner die ausgeprägte doppelte Facharztstruktur in Deutschland. In vielen anderen Ländern arbeiten die spezialisierten Fachärzte überwiegend oder ausschließlich an Krankenhäusern und behandeln dort sowohl stationäre als auch ambulante Patienten. Die wohnortnahen ambulanten Versorgungseinrichtungen sind dagegen allgemeinärztlich geprägt.

Wegen des Monopols der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte auf die ambulante Patientenbehandlung gibt es in Deutschland dagegen die medizinischen Spezialdisziplinen nicht nur an Krankenhäusern, sondern auch in Gestalt von Vertragsarztpraxen.

Geringe Integration und kleinbetriebliche Strukturen

Röntgeninstitut Dr. Kühn, Berlin-Weißensee, Parkstr. Nach der Aufnahme wird der Röntgenfilm vor einen Lichtkasten gehängt, und nun kann der Arzt die genaue Diagnose stellen.Arzt betrachtet Röntgenaufnahme in Berlin Weissensee, 1950. (© Bundesarchiv, Bild 183-A92605)
Von 1949 bis 1990 gab es zwei deutsche Staaten, die auch im Gesundheitswesen getrennte Wege gingen. In der Bundesrepublik wurde nach dem Zweiten Weltkrieg an die seit dem Kaiserreich eingeleitete Entwicklung angeknüpft. In der DDR behielt man das Sozialversicherungsmodell zwar der Form nach bei, etablierte ansonsten aber ein staatlich gelenktes Gesundheitswesen.

Was die ambulante medizinische Versorgung betraf, so dominierten in der DDR die sogenannten Polikliniken, in denen mehrere Allgemein- und Fachärztinnen und -ärzte gemeinsam mit nicht ärztlichen Berufsgruppen unter einem Dach arbeiteten. Ferner gab es interdisziplinäre Einrichtungen (Dispensaires), die auf die umfassende medizinisch-rehabilitative Betreuung von Personen mit bestimmten Krankheitsbildern (zum Beispiel Diabetes mellitus, Krebs, Atemwegserkrankungen usw.) spezialisiert waren.

Das Gesundheitssystem der DDR litt vor allem unter der unzureichenden finanziellen und technischen Ausstattung und blieb daher in seiner Leistungsfähigkeit immer mehr hinter den Gesundheitssystemen der westlichen Industrieländer zurück. Wegen seiner stärker integrierten und auf interdisziplinäre Kooperation zielenden Strukturen gilt es vielen Experten jedoch im Grundsatz als moderner und dem heute dominierenden Krankheitsspektrum angemessener als das System der Bundesrepublik.

Das Gesundheitssystem der DDR wurde nach der Wiedervereinigung bis auf geringe Reste beseitigt und durch das bundesrepublikanische Modell ersetzt. Damit griffen auch auf dem Gebiet der ehemaligen DDR die Strukturen, die für das westdeutsche Modell charakteristisch sind:

In der ambulanten Versorgung dominiert heute mit der Einzelarztpraxis ein kleinbetriebliches Modell, das bei komplexen Versorgungsaufgaben schnell an Grenzen stößt. Eine einrichtungs- und sektorenübergreifende Koordination von Versorgungsprozessen – wie sie bei vielen chronischen Erkrankungen erforderlich wäre – findet häufig nicht statt.

Zitat

Totgesagte leben länger

"Im Zusammenhang mit dem neuen Zukunftsmodell der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) ist man erinnert an das Sprichwort 'Totgesagte leben länger'. Denn 'Urmutter' dieser durch das GMG in die vertragsärztliche Versorgung implementierten organisationsrechtlichen Innovation ist – jedenfalls nach Vorstellung vieler Gesundheitspolitiker – die Poliklinik der ehemaligen DDR."

Erika Behnsen, Referatsleiterin im BMG, 2004
Die strukturellen Vorteile eines stärker integrierten Gesundheitswesens, die in der DDR zumindest ansatzweise realisiert waren, werden in den kommenden Jahren und Jahrzehnten unter der Überschrift "Integrierte Versorgung" voraussichtlich wiederbelebt werden. Das 2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz hat dafür zumindest die rechtlichen Voraussetzungen deutlich verbessert.

Wissenscheck
Deutsche Besonderheiten

Frage 1 / 7
 
Eines der wichtigsten Charakteristika des deutschen Gesundheitswesens ist die Finanzierung der medizinischen Versorgung des größten Teils der Bevölkerung durch ein staatlich finanziertes Gesundheitssystem






Zusammenfassung

Das Gesundheitssystem eines Landes spiegelt in starkem Maße die jeweilige historische Entwicklung wider. Viele Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens wurzeln in der Konzeption der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Zuge der bismarckischen Sozialgesetzgebung beziehungsweise den daran anknüpfenden Entwicklungen.

Die GKV versichert 90 Prozent der Bevölkerung und übt daher einen stark prägenden Einfluss auf das gesamte Gesundheitswesen aus. Sie wurde ursprünglich als eine Pflichtversicherung für die Industriearbeiterschaft gegründet. Ihr Charakter als eine Arbeitnehmerversicherung mit zwangsweiser Mitgliedschaft für Teile der Bevölkerung wirkt bis heute nach:

So finanziert sich die GKV noch immer ganz überwiegend durch Beiträge, die auf die Arbeitseinkommen der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer erhoben werden. Ferner besteht bis heute eine Pflichtversicherung für einen großen Teil der Bürgerinnen und Bürger, wogegen manche Gruppen nicht einbezogen werden oder die Möglichkeit haben, die GKV zu verlassen.

Die Krankenkassen und auch die mit der ambulanten medizinischen Versorgung betrauten ärztlichen Organisationen (Kassenärztliche Vereinigungen) sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die wichtigsten Entscheidungen im deutschen Gesundheitswesen werden von den Verbänden der Krankenkassen beziehungsweise der Leistungserbringer auf Landes- und Bundesebene getroffen.

Dieses Modell der korporatistischen Steuerung durch selbstverwaltete Körperschaften sichert dem Staat einerseits weitgehenden Einfluss auf die Entwicklung des Gesamtsystems, weil er die Rahmenbedingungen vorgibt. Andererseits befreit es ihn von der Aufgabe der direkten Administration und erlaubt es, das Expertenwissen der unmittelbar Beteiligten zu nutzen. Aus heutiger Sicht stellt der fortbestehende Korporatismus eher ein Hindernis für die Entwicklung von effizienteren Strukturen im deutschen Gesundheitswesen dar.

Die GKV gewann rasch nach ihrer Einführung an Mitgliedern und damit auch an Bedeutung für die beruflichen Perspektiven der Ärzteschaft. Vom Ende des 19. Jahrhunderts bis in die Weimarer Republik hinein kam es zu starken Auseinandersetzungen zwischen Kassen und Ärzteschaft. Im Ergebnis ist es den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten gelungen, den Einfluss der Kassen stark zu beschneiden und sich ein Monopol auf die ambulante Versorgung der Bevölkerung zu sichern.

Das Monopol der Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die damit verknüpfte strenge Trennung zwischen ambulanter und stationärer medizinischer Versorgung bestehen als charakteristisches Element des deutschen Gesundheitswesens bis heute fort.

In engem Zusammenhang damit ist auch die insgesamt geringe Integration der gesundheitlichen Versorgung zu sehen: Im ambulanten Bereich dominiert die kleinbetriebliche Struktur der Einzelarztpraxis. Größere Einrichtungen, die besser in der Lage sind, komplexe Versorgungsaufgaben zu erfüllen, weil mehrere ärztliche Disziplinen und nicht ärztliche Heilberufe in koordinierter Weise zusammen arbeiten, sind bisher kaum entstanden.

Das Gesundheitswesen der DDR war zumindest in seinen Grundstrukturen (Polikliniken, Dispensaires) stärker an integrierten Versorgungskonzepten ausgerichtet. Nach der Wende wurde jedoch das Gesundheitssystem der Bundesrepublik nahezu unverändert auf die neuen Länder ausgeweitet.

Quellen

Behnsen, Erika (2004): Medizinische Versorgungszentren – die Konzeption des Gesetzgebers (I). In: Das Krankenhaus. Stuttgart: H. 8, S. 602

Blüm, Norbert (2004): Eine Basis für die sozialstaatliche Wiedervereinigung. In: Selbstverwaltung in der Sozialversicherung. Die Stimme der Basis. AOK-Magazin "Gesundheit und Gesellschaft", Spezial 7-8 / 2004, S. 15

Schmidt, M.G. (1998): Sozialpolitik in Deutschland. 2. Aufl. Opladen: 1998, S. 25

Tennstedt, Florian (1976): Sozialgeschichte der Sozialversicherung. In: Blohmke, Maria / Ferber, Christian von / Kisker, Karl Peter / Schaefer, Hans (Hrsg.): Handbuch der Sozialmedizin, Bd. III. Stuttgart: 1976, S. 385 - 492

Literatur

Alber, Jens (1992): Das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland. Entwicklung, Struktur und Funktionsweise. Frankfurt am Main: 1992

European Observatory on Health Systems and Policies (2000): Health Systems in Transition: Germany http://www.euro.who.int/observatory

Rosenbrock, Rolf / Gerlinger, Thomas (2004): Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Bern

Schmidt, Manfred G. (1998): Sozialpolitik in Deutschland. 2. Aufl. Opladen

Schräder, Wilhelm F. / Bohm, Steffen / Häussler, Bertram / Schmidt, Detlef (1998): Betreuungsdienste für chronisch Kranke. BcK. Berlin: IGES – Instititut für Gesundheits- und Sozialforschung

Schwartz Friedrich Wilhelm; Busse, Reinhard (2003): Denken in Zusammenhängen: Gesundheitssystemforschung. In: Schwartz, Friedrick Wilhelm / Badura, Bernhard / Busse, Reinhard / Leidl, Reiner / Raspe, Heiner / Siegrist, Johannes / Walter, Ulla (Hrsg.): Das Public Health Buch. 2. Auflage. München, Jena: S. 518 - 545

Tennstedt, Florian (1976): Sozialgeschichte der Sozialversicherung. In: Blohmke, Maria / Ferber, Christian von / Kisker, Karl Peter / Schaefer, Hans (Hrsg.): Handbuch der Sozialmedizin, Bd. III. Stuttgart: 1976, S. 385 - 492
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