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Strukturen und Versorgungsformen


17.9.2014
Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte sind die erste und zumeist wichtigste Anlaufstelle für die Patientinnen und Patienten. Die gegenwärtigen Strukturen, aber auch die wichtigsten Zukunftsperspektiven dieses zentralen Bereichs der gesundheitlichen Versorgung erläutert dieses Lernobjekt. In weiteren Lernobjekten werden Fragen der Inanspruchnahme sowie der Finanzierung und Vergütung in der ambulanten ärztlichen Versorgung erörtert.
Patienten warten am 15.12.2003 in einer Arztpraxis für Allgemeinmedizin in Frankfurt (Oder) auf ihre Untersuchung.Patienten in einer Arztpraxis für Allgemeinmedizin in Frankfurt (Oder): Niedergelassene Ärzte sind fast immer die erste und wichtigste Anlaufstelle für Patienten. (© picture-alliance/dpa)

Ambulante Versorgung



Als "ambulante Versorgung" bezeichnet man alle Behandlungsleistungen, die außerhalb von Kliniken (Akutkrankenhäuser, Fachkrankenhäuser, Rehabilitationskliniken) erbracht werden. Der größte Bereich ist die ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung. Weitere Bereiche sind beispielsweise die psychotherapeutische und die Heilmittelversorgung (Krankengymnastik, Ergotherapie usw.).

Die ambulante ärztliche Versorgung nimmt eine Schlüsselstellung im gesamten Gesundheitswesen ein: Abgesehen von Notfällen, die direkt in ein Krankenhaus aufgenommen werden, ist die niedergelassene Ärztin/der niedergelassene Arzt fast immer die erste und wichtigste Anlaufstelle für die Patientinnen und Patienten. Die niedergelassene Ärztin/Der niedergelassene Arzt ist für viele Gesundheitsprobleme selbst die hauptsächliche Therapeutin/der hauptsächliche Therapeut. Darüber hinaus ist sie/er der mit Abstand wichtigste "Entscheider" und "Veranlasser" im Hinblick auf Maßnahmen, die sie/er nicht selbst durchführt: Die Verordnung von Medikamenten, Krankengymnastik oder häuslicher Krankenpflege und die Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit liegen ebenso in ihren/seinen Händen, wie die Einweisung in ein Krankenhaus.

Die Ausführungen dieses Lernobjekts beziehen sich auf die ambulante ärztliche Versorgung, insbesondere auf den für fast 90 Prozent der Bevölkerung maßgeblichen Teil der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Viele der hier beschriebenen Strukturen gelten jedoch in analoger Weise auch für die vertragszahnärztliche und die vertragspsychotherapeutische Versorgung.

Struktur der ambulanten ärztlichen Versorgung



Eine charakteristische Besonderheit des deutschen Gesundheitswesens besteht darin, dass die ambulante ärztliche Versorgung ganz überwiegend durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte erbracht wird. In den meisten anderen Industrieländern wird ein erheblicher Teil der ambulanten Medizin – insbesondere die spezialfachärztliche Versorgung – durch Ärztinnen und Ärzte geleistet, die an Krankenhäusern angestellt sind. Lediglich die hausärztliche Versorgung ist auch in anderen Ländern zumeist in Form von eigenständigen ambulanten Versorgungseinrichtungen organisiert.

In Deutschland haben die in Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) zusammengeschlossenen Vertragsärztinnen und -ärzte ein Monopol auf die ambulante medizinische Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Krankenhausärztinnen und -ärzte dürfen ambulante Behandlungen zulasten der GKV nur erbringen, wenn sie von der zuständigen KV eigens dafür ermächtigt werden.

Umgekehrt arbeiten niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte nur relativ selten gleichzeitig in Krankenhäusern. In kleinen Krankenhäusern werden mengenmäßig weniger bedeutende operative Fächer oftmals durch Niedergelassene vertreten, die an ein bis zwei Tagen in der Woche als Belegärztinnen und -ärzte die Patientinnen und Patienten operieren. Zuletzt waren etwa 6.000 Ärztinnen und Ärzte als Belegärztinnen und -ärzte tätig (Bundesverband Belegärzte).

Die Patientinnen und Patienten haben grundsätzlich die freie Wahl unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztinnen, Ärzten und Einrichtungen (§76 SGB V).

Nähere Informationen zu den historischen Hintergründen der ambulanten Versorgungsstrukturen beziehungsweise der geschilderten Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor in Deutschland finden Sie im Lernobjekt "Deutsche Besonderheiten" .

Verwandte Lerntour:

Deutsche Besonderheiten


Aufgaben und Struktur der Kassenärztlichen Vereinigungen werden im Lernobjekt "Verbände und Körperschaften" erläutert.

Verwandte Lerntour:

Verbände und Körperschaften


Bedarfsplanung und Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung



Um Vertragsärztin oder Vertragsarzt zu werden, muss sich eine Ärztin/ein Arzt in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung eintragen lassen und einen Antrag beim Zulassungsausschuss stellen. Der Zulassungsausschuss ist paritätisch mit Vertreterinnen und Vertretern der KV und der Krankenkassen besetzt. Die rechtlichen Einzelheiten sind in den Paragrafen 95 bis 98 SGB V sowie in der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) geregelt.

Voraussetzung für die Zulassung als Vertragsärztin/Vertragsarzt ist neben der persönlichen ärztlichen Qualifikation auch die Bedarfssituation in der betreffenden Region. KVs und Verbände der Krankenkassen führen eine Bedarfsplanung durch, bei der sie unter Berücksichtigung von Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) (Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte) prüfen, ob in einem Planungsbezirk eine Überversorgung mit Vertragsärztinnen und -ärzten besteht. Wenn Übersorgung festgestellt wird, werden Zulassungsbeschränkungen erlassen.

Das Zulassungsverfahren gilt auch für die seit 2004 möglichen Medizinischen Versorgungszentren (MVZ, vgl. den folgenden Abschnitt).

Informationen zur Rolle des "Gemeinsamen Bundesausschusses" finden Sie im Lernobjekt "Verbände und Körperschaften".

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Verbände und Körperschaften


Betriebsformen: Von der Einzelpraxis zum Medizinischen Versorgungszentrum



Die dominierende Betriebsform der vertragsärztlichen Versorgung ist bis heute die Einzelarztpraxis geblieben. An der medizinischen Leistungsfähigkeit dieser Organisationsform – die vor allem mit der Freiberuflichkeit der Ärztinnen und Ärzte begründet und verteidigt wird – werden immer wieder Zweifel geäußert: Die meisten chronischen Krankheiten erfordern interdisziplinäre Behandlungsansätze, die neben mehreren medizinischen Fächern auch nicht ärztliche Fachleute erfordern. Organisationsformen, bei denen mehrere Ärztinnen und Ärzte sowie Therapeutinnen und Therapeuten in abgestimmter Form unter einem Dach arbeiten, gelten daher im Grundsatz als medizinisch leistungsfähiger.

Neben den Einzelpraxen gibt es bereits seit Längerem Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften: In der Gemeinschaftspraxis rechnen die beteiligten Ärztinnen und Ärzte ihre Leistungen gemeinsam unter einer einzigen Abrechnungskennziffer mit der KV ab. Die Ärztinnen und Ärzte in einer Praxisgemeinschaft rechnen dagegen getrennt ab und nutzen nur Personal, Räume und Geräte gemeinsam.

Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften weisen gegenüber den Einzelpraxen gewisse Vorteile durch die Kooperationsmöglichkeiten unter den beteiligten Ärztinnen und Ärzten auf. Der Integrationsgrad dieser Betriebsformen bleibt in den meisten Fällen jedoch gering.

Als eine eher lockere Form der Kooperation unter den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten haben sich in vielen Regionen sogenannte Praxisnetze etabliert. Dabei handelt es sich um Zusammenschlüsse von Ärztinnen und Ärzten, die sich auf bestimmte netzinterne Kommunikations- und Kooperationsformen einigen und dadurch eine Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit erreichen wollen. Im Mittelpunkt stehen häufig die Ziele einer rationaleren Arzneimitteltherapie und der Vermeidung von Krankenhauseinweisungen. Viele Praxisnetze haben mit den Krankenkassen besondere Vereinbarungen über Vergütungen für netzspezifische Leistungen oder über die Aufteilung von erzielten Einsparungen getroffen. Die Erfolge der Praxisnetze sind wegen des meist geringen Organisations- und Verbindlichkeitsgrades sehr begrenzt geblieben.

Mit dem zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz wurden die Rechtsgrundlagen für eine neue Betriebsform in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung geschaffen: Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind "fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen", in denen angestellte sowie Vertragsärztinnen und -ärzte allein oder zusammen mit nicht ärztlichen Leistungserbringern (zum Beispiel Pflegedienste) tätig sein können (§ 95 SGB V).

Die Besonderheit der MVZs besteht darin, dass sie von allen "auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten" teilnehmenden Leistungserbringern gegründet werden können und sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen dürfen. Das bedeutet zum Beispiel, dass ab 2004 ein zugelassenes Krankenhaus ein MVZ gründen und mit dort angestellten Ärztinnen und Ärzten an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen kann. Wegen der bestehenden Anbindung an das Krankenhaus könnte es dieser Einrichtung beispielsweise gelingen, zu einer besseren Arbeitsteilung zwischen Klinik und ambulant tätigem MVZ zu gelangen.

Der Gesetzgeber will mit den MVZs erweiterte Möglichkeiten zur Gründung von höher integrierten ambulanten Versorgungseinrichtungen schaffen. In der Gesetzesbegründung heißt es dazu:

Zitat

Eine neue Versorgungsform

"Mit den Medizinischen Versorgungszentren wird also eine neue Versorgungsform ermöglicht, deren Vorteil insbesondere in der erleichterten Möglichkeit der engen Kooperation unterschiedlicher ärztlicher Fachgebiete untereinander sowie mit nicht ärztlichen Leistungserbringern liegt."

Deutscher Bundestag (2003): Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung



Zahl der Ärztinnen und Ärzte in der ambulanten Versorgung



Quelle: Bundesärztekammer 2010bQuelle: Bundesärztekammer 2010b
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Die Grafik zeigt die Struktur der deutschen Ärzteschaft im Jahr 2010.

Im ambulanten Bereich waren 2010 etwa 141.500 Ärztinnen und Ärzte tätig. Der größte Teil davon – rund 121.400 – waren als Vertragsärztinnen und -ärzte Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung. 3.300 Ärztinnen und Ärzte waren rein privatärztlich – also ohne Zulassung zur Versorgung im Rahmen der GKV – tätig. Weitere etwa 16.800 Ärztinnen und Ärzte hatten keinen Vertragsarztsitz und waren in einer Arztpraxis angestellt.
Quelle: Bundesärztekammer 2010aQuelle: Bundesärztekammer 2010a
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Von den Ärztinnen und Ärzten im stationären Sektor hatten ferner 11.000 eine Ermächtigung der KV zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Insgesamt betrug die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte im Jahr 2010 rund 163.600. Die Grafik zeigt deren Zusammensetzung nach Fachgruppen.

Die Internistinnen und Internisten stellen mit über 43.955 die größte Teilgruppe, gefolgt von den Allgemeinärztinnen und -ärzten mit 43.103. In der Grafik sind nur die Fachgruppen einzeln dargestellt, in denen mehr als 5.000 Vertragsärztinnen und -ärzte tätig sind.

Die folgende Grafik zeigt die Entwicklung der Arztzahlen in der vertragsärztlichen Versorgung.

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 2004Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 2004
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Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte in der vertragsärztlichen Versorgung ist seit 1991 um mehr als 25 Prozent gestiegen. Besonders stark nahm die Zahl der Ärztinnen und Ärzte von 1992 auf 1993 zu, als es im Zusammenhang mit gesetzlichen Neuregelungen bei der Bedarfsplanung und Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu einer ausgeprägten "Niederlassungswelle" kam. Betrachtet man nur den anschließenden Zeitraum von 1993 bis 2003, dann betrug die Zunahme der Arztzahl nur noch gut 15 Prozent.

Die Arztdichte lag im Jahr 2010 bei 37 praktizierenden Ärztinnen und Ärzten pro 10.000 Einwohner. (Statistisches Bundesamt) Deutschland nahm damit im europäischen Vergleich einen Rang im oberen Drittel ein (vgl. die folgende Abbildung).

Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006
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Bezogen auf die Gesamtzahl der ambulant und stationär tätigen Ärztinnen und Ärzte je 100.000 Einwohner liegen Deutschland und Frankreich unter dem EU-15-Durchschnitt (siehe Abbildung). Dies gilt auch für die Niederlande, wo entsprechende Zahlen allerdings erst seit 1998 dokumentiert werden. Die Arztdichte in Großbritannien ist deutlich niedriger als im europäischen Schnitt. Die Zahlen für die Schweiz sind dagegen nahezu identisch mit den EU-15-Mittelwerten. Die generelle Arztdichte sagt allerdings noch nichts über die zugrunde liegenden Versorgungsstrukturen aus. So variiert die Verteilung der Ärztinnen und Ärzte zwischen ambulantem und stationärem Sektor in den EU-15-Staaten erheblich. Dies hängt vor allem damit zusammen, dass in manchen Ländern die Krankenhäuser deutlich stärker an der ambulanten Gesundheitsversorgung teilnehmen als in anderen (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006).

Hausärztliche und fachärztliche Versorgung



Das Sozialgesetzbuch enthält zum einen Bestimmungen über die Inhalte der vertragsärztlichen Versorgung insgesamt (§ 73 Abs. 2 SGB V). Neben der ärztlichen beziehungsweise zahnärztlichen Behandlung bei Krankheit gehören dazu beispielsweise Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, die Verordnung von Arznei, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln oder die Verordnung häuslicher Krankenpflege.

Zum anderen unterscheidet das Gesetz zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung (§ 73 Abs. 1 SGB V). Die Inhalte der hausärztlichen Versorgung werden im Gesetz folgendermaßen präzisiert:

Zitat

Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

"1. die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung einer Patientin/eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis des häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen;

2. die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen;

3. die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung;

4. die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nicht ärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen."

SGB V § 73 Abs. 1



Ferner ist festgelegt, welche Ärztinnen und Ärzte an den beiden Versorgungsbereichen teilnehmen: Allgemeinärztinnen und -ärzte, Kinderärztinnen und -ärzte sowie Ärztinnen und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung gehören zur hausärztlichen Versorgung. Ferner können Internistinnen und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung sich entscheiden, ob sie an der haus- oder der fachärztlichen Versorgung teilnehmen.

Die Trennung in haus- und fachärztliche Versorgung schlägt sich in besonderen Verträgen der KVs beziehungsweise der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit den Krankenkassen sowie in der Honorarverteilung innerhalb der KVs nieder, die getrennt nach den beiden Arztgruppen erfolgt.

Die explizite Unterscheidung zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung durch das Sozialgesetzbuch ist vor dem Hintergrund der fortschreitenden Spezialisierung der Medizin zu sehen, die im Laufe der zurückliegenden etwa 30 Jahre auch zu einem grundlegenden Wandel in der Zusammensetzung der Ärzteschaft geführt hat: Der Anteil der Allgemeinärztinnen und -ärzte sowie der praktischen Ärztinnen und Ärzte an den Vertragsärztinnen und -ärzten ist deutlich zurückgegangen. Etwa seit Mitte der 1970er-Jahre übersteigt die Zahl der Fachärztinnen und -ärzte die der Allgemein- und praktischen Ärztinnen und Ärzte (alte Bundesländer). Ende 2010 waren nur noch 38,7 Prozent der Vertragsärztinnen und -ärzte Allgemein- oder praktische Ärztinnen und Ärzte (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2011).

Die damit verbundene Verlagerung von Versorgungsaufgaben von allgemein- in fachärztliche Praxen wurde für Kostensteigerungen verantwortlich gemacht: Fachärztinnen und -ärzte arbeiten in der Regel mit einem höheren diagnostischen, insbesondere technisch-apparativen, Aufwand, der jedoch bei unkomplizierten Fällen oftmals nicht erforderlich ist. Mit dem 1992 verabschiedeten Gesundheitsstrukturgesetz traten daher auch Regelungen zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung in Kraft. Die Gesundheitsreform 2004 setzte die Anstrengungen in Richtung einer hausarztzentrierten Versorgung fort. Die/Der Versicherte kann sich nun im Rahmen von Hausarztmodellen der Krankenkassen dazu verpflichten, ambulante fachärztliche Behandlung nur auf Überweisung einer selbst gewählten Hausärztin/eines selbst gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen. Im Gegenzug erhält die/der Versicherte im sogenannten "Hausarzttarif" seiner Krankenkasse einen finanziellen Bonus (SGB V § 73b).

Auch aus medizinischer Perspektive bestehen Unterschiede zwischen den spezifischen Aufgabenfeldern der Haus- und Fachärztinnen und -ärzte, die jeweils ihre eigene Bedeutung für die Versorgung der Bevölkerung haben:
Ein großer Teil der Patientinnen und Patienten, die an einem beliebigen Tag eine Ärztin oder einen Arzt aufsuchen, leidet nicht unter einer klar definierten klinischen Krankheitsdiagnose, sondern eher unter einem stark von den individuellen Lebensumständen beeinflussten "Kranksein".

Zitat

50 Prozent psychosoziale Probleme

"Generell lassen sich circa 50 Prozent der Behandlungsanlässe in der Allgemeinmedizin auf psychosoziale Probleme zurückführen."

Schwartz/Klein-Lange 2003



Die Aufgabe des Hausarztes mit seinem breiten medizinischen Wissen ist es, die Problematik dieser Patientinnen und Patienten schrittweise aufzuklären, das heißt einerseits diejenigen Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die einer weitergehenden fachärztlichen Diagnostik bedürfen, und andererseits die Gruppe von Patientinnen und Patienten mit vorübergehenden oder organmedizinisch nicht behandelbaren Problemen angemessen zu betreuen – ohne überflüssigen Einsatz von aufwendigen und oftmals auch für die Patientin/den Patienten riskanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Ein weiterer großer Aufgabenbereich der Hausärztinnen und -ärzte ist die fortgesetzte Betreuung von chronisch Kranken beziehungsweise häufig an mehreren chronischen Krankheiten leidenden alten Menschen. Diese Patientinnen und Patienten erhalten zumeist fachärztlich festgelegte Dauertherapien. Sie bedürfen zum einen der kontinuierlichen Überwachung und Motivation zur Mitarbeit. Zum anderen ist die Koordination der verschiedenen fachärztlichen Behandlungen – bei denen oft mehrere hochpotente Medikamente eingesetzt werden – von großer Bedeutung.

Beide skizzierten Aufgabenbereiche stellen eigenständige medizinische Kompetenzfelder dar, die eine Ärztin/ein Arzt nur durch entsprechende Ausbildung und Erfahrung in der hausärztlichen Versorgung beherrschen kann.

Die ambulante fachärztliche Versorgung lässt sich dagegen stärker mit der Arbeitsweise in der Klinik vergleichen: Ausgehend von einer bereits vorgeklärten Diagnose oder Verdachtsdiagnose kommen weitergehende spezialisierte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Einsatz. Die fachärztliche Tätigkeit ist somit deutlich stärker fokussiert auf ein Organsystem oder eine definierte Krankheit.


Neue Versorgungsformen



Wegen der besonderen Bedeutung der hausärztlichen Versorgung für die Steuerung und Koordination von Versorgungsabläufen werden in jüngster Zeit neue Versorgungskonzepte – sogenannte Hausarztmodelle – erprobt. Gesetzliche Grundlage dafür ist vor allem Paragraf 73 b SGB V, der den Titel "Hausarztzentrierte Versorgung" trägt.

Weitere Ansätze zu neuen Versorgungsformen sind die strukturierten Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease Management Programme, DMP) und die integrierte Versorgung.

Hausarztmodelle

Kern jedes Hausarztmodells ist der Verzicht der teilnehmenden Versicherten auf die Möglichkeit zur Primärinanspruchnahme von Fachärztinnen und -ärzten. Im normalen System der ambulanten ärztlichen Versorgung können die Versicherten mit ihrer Chipkarte jederzeit eine Fachärztin/einen Facharzt – zum Beispiel einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt oder Orthopäden – aufsuchen, ohne vorher eine Hausärztin/einen Hausarzt kontaktiert zu haben. In einem Hausarztmodell ist stets ein Besuch bei der selbstgewählten Hausärztin/dem selbstgewählten Hausarzt erforderlich, die/der dann gegebenenfalls eine Überweisung an eine Fachärztin/einen Facharzt ausstellt.

Die Hausärztin/Der Hausarzt soll in diesen Modellen also in stärkerem Maße als sonst üblich eine Lotsen- und Koordinierungsfunktion übernehmen. In der gesundheitswissenschaftlichen Literatur spricht man in diesem Zusammenhang von der Hausärztin/dem Hausarzt als "Gatekeeper" ("Türhüter"), der am Eingang zum Versorgungssystem die Patientenströme ordnet. In den Gesundheitssystemen anderer Länder (zum Beispiel in den Niederlanden) besteht grundsätzlich ein Zwang zur Konsultation einer Hausärztin/eines Hausarztes, bevor eine Fachärztin/ein Facharzt aufgesucht werden kann.

Im Ergebnis soll dadurch eine medizinisch sinnvollere Zuordnung der Patientinnen und Patienten zu den geeigneten Behandlerinnen und Behandlern beziehungsweise Versorgungsniveaus erreicht werden, von der man sich sowohl eine Verbesserung der Qualität als auch der Wirtschaftlichkeit der Versorgung erhofft. Um die Teilnahmebereitschaft an solchen Modellen zu erhöhen, werden den Versicherten daher in der Regel gewisse Anreize geboten.

Inwieweit die Hausarztmodelle die in sie gesetzten Erwartungen tatsächlich erfüllen können, bleibt abzuwarten.

Frühestens im April 2015 soll ein Gesetz der Großen Koalition inkraft treten, das die Behandlung bei einem Facharzt innerhalb von vier Wochen garantiert. Demnach sollen regionale Vergabestellen der Kassenärzte innerhalb von einer Woche einen Facharzttermin vermitteln. Scheitert die Terminvermittlung in einem Zeitraum von vier Wochen, dann wird der Patient zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus vorgestellt. Die Behandlung erfolgt dann zulasten des Budgets der Kassenärztlichen Vereinigung. Diese lehnt die Einführung einer zentralen Terminvergabestelle ab und befürchtet die Gefährdung der freien Arztwahl. (Siehe: Thema im KV-Blatt)

Strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programm – DMP)

Eine weitere Neuerung in der ambulanten Versorgung sind die 2002 eingeführten strukturierten Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten, auch bekannt als Disease-Management-Programme (DMPs). Ein DMP bezieht sich jeweils auf eine bestimmte Erkrankung (zum Beispiel Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ II oder koronare Herzkrankheit) und umfasst detaillierte medizinische Vorgaben, wie die betreffenden Patientinnen und Patienten behandelt und medizinisch betreut werden sollen. Die Ärztinnen und Ärzte verpflichten sich, die Patientinnen und Patienten entsprechend der jeweiligen DMP-Leitlinie zu behandeln und die Patientinnen und Patienten erklären durch persönliche Einschreibung in das Programm ihr Einverständnis und ihre Bereitschaft zur aktiven Mitwirkung (zum Beispiel durch Teilnahme an Patientenschulungen).

Dem Konzept der DMPs liegt der Gedanke zugrunde, dass sich die Versorgungsqualität erhöhen lässt, wenn die Behandlung definierter Krankheitsbilder klar strukturiert und am gesicherten Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft ausgerichtet ("evidenzbasiert") erfolgt.

Seit Einführung der DMPs haben die Krankenkassen große Anstrengungen unternommen, um ihre in Betracht kommenden Versicherten zur Teilnahme zu bewegen. Für die Kassen sind damit auch finanzielle Konsequenzen verbunden, da Versicherte, die in ein DMP eingeschrieben sind, im Risikostrukturausgleich unter den Kassen gesondert berücksichtigt werden.

Verwandte Lerntour:

"Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung"

Über die Bedeutung, Verfahren und Perspektiven des Risikostrukturausgleichs informieren Sie drei Lernobjekte in der Lerntour "Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung". Zur Lerntour


Integrierte Versorgung

In der Zukunft ist mit der Entwicklung und Verbreitung von weiteren innovativen Versorgungsformen zu rechnen, die unter der Überschrift "integrierte Versorgung" diskutiert werden. Im Vordergrund steht auch hier der Gedanke einer Überwindung der starren Sektorengrenzen im deutschen Gesundheitswesen – vor allem zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, aber auch zur Rehablilitation, Pflege usw.

Perspektivisch sollen Leistungserbringer neuen Typs entstehen, die eine qualitativ optimierte Versorgung "aus einem Guss" organisieren und zu wirtschaftlichen Bedingungen anbieten können. An die Stelle der einzelwirtschaftlichen Kalküle von getrennt arbeitenden Leistungserbringern würde bei einer integrierten Versorgungseinrichtung eine übergreifende Perspektive treten. Dadurch könnten die Versorgungsprozesse stärker nach sachlichen Erfordernissen geplant und die Ressourcen (stationäre Behandlung, ambulante ärztliche Behandlung, Arzneimittel, Krankengymnastik usw.) effizienter eingesetzt werden.

Die Entwicklung von integrierten Versorgungsangeboten steht noch ganz am Anfang. Die rechtlichen Voraussetzungen für die Entwicklung solcher neuen Angebotsformen wurden durch das jüngste Gesundheitsreformgesetz (GKV-Modernisierungsgesetz) jedoch deutlich verbessert.





Zusammenfassung



Die ambulante Versorgung umfasst alle außerhalb von Krankenhäusern erbrachten Gesundheitsleistungen. Der weitaus größte Teilbereich ist die vertragsärztliche Versorgung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte.

Die ambulante ärztliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) sichergestellt. Die Verbände der Krankenkassen schließen mit der regional jeweils zuständigen KV Gesamtverträge, in denen die Einzelheiten der Versorgung geregelt sind. Die Kassen zahlen an die KV eine Gesamtvergütung, deren Verteilung an die einzelnen Vertragsärztinnen und -ärzte dann Sache der KV ist. Jede Ärztin/Jeder Arzt, der GKV-Patientinnen und -Patienten behandeln möchte, muss Mitglied der KV sein.

Charakteristisches Merkmal der ambulanten Versorgung in Deutschland ist die klare Abgrenzung gegenüber der stationären Versorgung und die daraus resultierende "doppelte Facharztschiene": Krankenhausärztinnen und -ärzte dürfen nur ambulante Behandlungen durchführen, wenn sie von der KV dazu eigens ermächtigt wurden. Umgekehrt sind niedergelassene Ärztinnen und Ärzte nur in geringem Umfang als Belegärztinnen und -ärzte an der stationären Versorgung beteiligt. Eine Folge dieser Trennung ist die stark ausdifferenzierte fachärztliche Versorgung im ambulanten Bereich. In anderen Ländern arbeiten die spezialisierten Ärztinnen und Ärzte zumeist in Krankenhäusern und führen dort sowohl stationäre als auch ambulante Behandlungen durch.

Die Einzelpraxis ist noch immer die häufigste Betriebsform in der ambulanten ärztlichen Versorgung. Es ist damit zu rechnen, dass sich in Zukunft neue Betriebsformen verbreiten werden, die eine stärkere Kooperation zwischen den ärztlichen Fachgebieten sowie mit nicht ärztlichen Leistungserbringern und zwischen unterschiedlichen Versorgungseinrichtungen ermöglichen. Mit der Einführung der Medizinischen Versorgungszentren (MVZs) durch das jüngste Gesundheitsreformgesetz wurden Weichen in diese Richtung gestellt.

Laut Bundesministerium für Gesundheitnahmen 2012 insgesamt rund 144.056 Ärztinnen und Ärzte an der ambulanten Versorgung teil. Die größten Fachgruppen waren die Allgemeinärztinnen und -ärzte sowie die Internistinnen und Internisten.

Das Sozialgesetzbuch unterscheidet zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung. Hausärztinnen und -ärzte – dazu zählen neben den Allgemein- und praktischen Ärztinnen und Ärzten auch die Kinderärztinen und -ärzte sowie manche Internistinnen und Internisten – sind die erste Anlaufstelle für die Patientinnen und Patienten und sollen aufgrund ihrer Kenntnis der gesamten Krankengeschichte sowie unter Berücksichtigung der Lebensumstände der Patientinnen und Patienten die medizinische Versorgung koordinieren. Die Fachärztinnen und -ärzte übernehmen dagegen überwiegend spezialisierte Aufgaben, die sich auf die Behandlung einer definierten Krankheit oder ein Organsystem beziehen.

Der Anteil der Allgemeinärztinnen und -ärzte ist in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen, wogegen der Anteil der Fachärztinnen und -ärzte zugenommen hat. Inzwischen werden verstärkte Anstrengungen zur Förderung der hausärztlichen Versorgung unternommen. Die Krankenkassen versprechen sich von einem Ausbau der hausärztlichen Lotsenfunktionen Verbesserungen von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung und bieten daher sogenannte Hausarztmodelle an. Charakteristisch für diese Modelle ist die Verpflichtung der Versicherten, bei Krankheit zunächst die von ihnen selbst gewählte Hausärztin/den von ihnen selbst gewählten Hausarzt aufzusuchen. Fachärztinnen und -ärzte sollen nur noch nach Überweisung durch die Hausärztin oder den Hausarzt aufgesucht werden.

Als eine weitere neue Versorgungsform wurden die "Strukturierten Behandlungsprogramme" in der ambulanten Versorgung eingeführt. In der Zukunft ist mit einem Fortschreiten der Entwicklung in Richtung einer stärkeren und auch die bislang getrennten Sektoren (ambulant – stationär – rehabilitativ) überschreitenden Integration der Versorgungsangebote zu rechnen.

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Quellen



Bundesärztekammer (2010a): Die ärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Abb. Berufstätige Ärztinnen und Ärzte nach Arztgruppen
http://www.bundesaerztekammer.de/specialdownloads/Stat10Abbildungsteil.pdf

Bundesärztekammer (2010b): Die ärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Abb. Struktur der Ärzteschaft
http://www.bundesaerztekammer.de/specialdownloads/Stat10Abbildungsteil.pdf

Deutscher Bundestag (2003): Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG). Bundestagsdrucksache 15/1525, Berlin S. 108
http://dipbt.bundestag.de/doc/btd/15/015/1501525.pdf

Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2006): Gesundheit in Deutschland. Abb. 4.2.13 Ärztinnen und Ärzte pro 100.000 Einwohner
http://www.gbe-bund.de/gbe10/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_aid=73204384&p_uid=gast&p_sprache=D&p_knoten=FID&p_suchstring=10864#fid10839

Kassenärztliche Bundesvereinigung (2004): Grunddaten zur Vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland
http://www.kbv.de/publikationen/2394.html.

Schwartz, Friedrich Wilhelm/Klein-Lange, Matthias (2003): Ambulante Krankenversorgung. In: Schwartz, Friedrich Wilhelm/Badura, Bernhard/Busse, Reinhard/Leidl, Reiner/Raspe, Heiner/Siegrist, Johannes/Walter, Ulla (Hrsg.) (2003): Das Public Health Buch. 2. Auflage. München, Jena, S. 277 - 284

Literatur


Berner, Barbara (2008): Einführung in das Vertragsarztrecht. KBV-Fortbildungshefte, Heft 3, Berlin
http://www.kbv.de/media/sp/3_Vertragsarztrecht.pdf

Quasdorf, Ingrid (2007): Aufgaben und Organisation ärztlicher Körperschaften und Verbände. KBV-Fortbildungshefte, Heft 1, Berlin
http://www.kbv.de/media/sp/Heft_1_2007_aktuell_X.pdf

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