Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Finanzierung und Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Das System der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen ist sehr komplex. Man muss die Grundlagen des Vergütungssystems und die damit verbundenen Probleme kennen, wenn man die Hintergründe der aktuellen gesundheitspolitischen Debatten zu diesem Themenbereich verstehen will.
Zahnarzt Ralf Schneider untersucht am 20.02.2013 in einem Seniorenheim in Münster (Nordrhein-Westfalen) seine Patientin Edith Steinberg.Die KVs erhalten von den Krankenkassen ein festes Budget für die Versorgung der Versicherten, mit dem sie beziehungsweise die Vertragsärztinnen und -ärzte auskommen müssen. (© picture-alliance/dpa)

Was kostet die vertragsärztliche Versorgung?

Für die vertragsärztliche Versorgung haben die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2004 rund 21 Milliarden Euro aufgewendet. Dies entspricht etwas mehr als 15 Prozent der gesamten Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die ambulante Versorgung verursacht damit auf den ersten Blick erheblich geringere Ausgaben als die stationäre Versorgung (46,8 Milliarden Euro, Anteil von 32 Prozent an den Leistungsausgaben).

Dieser Vergleich ist jedoch insofern nicht ganz stimmig, weil bei den Ausgaben im stationären Bereich auch die im Krankenhaus verabreichten Medikamente enthalten sind. Die von den ambulanten Ärztinnen und Ärzten verordneten Arzneimittel werden dagegen extra ausgewiesen. Wie aus der Grafik ersichtlich, war das "Tortenstück" der Arzneimittelausgaben im Jahr 2004 etwa genauso groß wie das der vertragsärztlichen Versorgung.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit 2011Quelle: Bundesministerium für Gesundheit 2011
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Die Verteilung der GKV-Leistungsausgaben unterstreicht die bereits im ersten Lernobjekt zur ambulanten Versorgung betonte Schlüsselstellung der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte im System der gesundheitlichen Versorgung:

Die Honorare der Vertragsärztinnen und -ärzte machen zwar nur etwa 15 Prozent der Gesamtausgaben der GKV aus, durch ihre Tätigkeit – die Verordnung von Arzneimitteln oder Heil- und Hilfsmitteln sowie die Einweisung von Patientinnen und Patienten ins Krankenhaus – beeinflussen sie jedoch einen erheblich größeren Teil der Versorgung und damit auch der Ausgaben der Krankenkassen.

Im Jahr 2003 lagen die Leistungsausgaben der GKV für ärztliche Behandlung noch bei knapp 22,9 Milliarden Euro, also um etwa 1,4 Milliarden Euro höher als 2004. Dieser Rückgang ist auf die 2004 eingeführte und 2013 wieder abgeschaffte Praxisgebühr zurückzuführen.


Unzufriedenheit unter den Vertragsärztinnen und -ärzten

Was die Höhe und die Entwicklung der ärztlichen Honorare im Rahmen der GKV betrifft, so herrscht seit Jahren erhebliche Unzufriedenheit unter den Vertragsärztinnen und -ärzten, die auch vielen Patientinnen und Patienten nicht entgangen sein dürfte:

Die Standesvertretungen klagen über rückläufige Praxisumsätze und Arzteinkommen, die für manche Vertragsärztinnen und -ärzte existenzbedrohende Ausmaße angenommen haben sollen. Innerhalb der Vertragsärzteschaft gab und gibt es Auseinandersetzungen über die angemessene Verteilung der Honorarmittel unter den ärztlichen Fachgruppen.

Mehr als 1000 Arzthelferinnen und Ärzte protestieren am Montag (12.12.2005) vor dem Landtag in Mainz gegen das Honorar- und Abrechnungssystem der Krankenkassen. Durch das so genannte Punktesystem entstünden zahlreichen Arztpraxen mitunter dramatische Umsatzeinbrüche, die nur durch Entlassungen und eine unzureichende Versorgung der Patienten abzufangen sei, so die Klage der Demonstranten.Mehr als 1000 Arzthelferinnen und Ärzte protestieren im Dezember 2005 vor dem Landtag in Mainz gegen das Honorar- und Abrechnungssystem der Krankenkassen. (© picture-alliance/ dpa/dpaweb )
Ursache dieser Unzufriedenheit ist vor allem die gesetzlich vorgeschriebene Budgetierung der Honorarmittel, die die Krankenkassen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung stellen.

Neben der Budgetierung führte jedoch auch der bis Anfang 2005 noch geltende "Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen" (EBM) immer wieder zu Problemen und Unzufriedenheit innerhalb der Ärzteschaft.

In den folgenden Jahren wurde das vertragsärztliche Vergütungssystem in mehreren Schritten reformiert. Der erste Schritt – nämlich die Einführung eines neuen EBM – erfolgte zum 1. April 2005. Im Laufe des Jahres 2005 wurde ferner ein neues Instrument der Mengensteuerung eingeführt, die sogenannten "Regelleistungsvolumina".

Der letzte und größte Reformschritt folgte im Jahr 2007: Die Regelleistungsvolumina sollten dann auf Grundlage von Kennzahlen zur Messung der Morbidität der Versicherten bestimmt werden. Damit verbunden wäre auch ein Ende der strikten Budgetierung der vertragsärztlichen Vergütung in der GKV.

In den folgenden Abschnitten wird zunächst das System der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen in seinen Grundzügen erläutert. Anschließend wird auf die Budgetierung und die damit zusammenhängenden Fragen näher eingegangen.

Damit verständlich wird, warum die Honorierung der ärztlichen Leistungen in der GKV ein solch kompliziertes System erfordert, werden abschließend einige grundsätzliche Betrachtungen zu unterschiedlichen Vergütungssystemen mit ihren Anreizwirkungen und spezifischen Problemen angestellt.