Arzt läuft durch Krankenhausflur

22.9.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Strukturen und Inanspruchnahme

Auf die stationäre Versorgung in den Akutkrankenhäusern entfällt etwa ein Drittel der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Grundstrukturen dieses größten Versorgungssektors im Gesundheitswesen werden in diesem Lernobjekt vorgestellt. In einem weiteren Lernobjekt (Stationäre Versorgung. Teil 2: Finanzierung und Vergütung) wird unter anderem das neu eingeführte Vergütungssystem für Krankenhausleistungen erläutert.
Behandlung im KrankenhausPatient im Krankenhaus: Die stationäre Krankenhausbehandlung ist immer nachrangig gegenüber anderen, in der Regel weniger kostenintensiven Behandlungsformen. (© picture alliance / Klaus Rose)

Was versteht man unter stationärer Versorgung und wo wird sie erbracht?

Die stationäre Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gliedert sich in zwei große Bereiche: den Bereich der Krankenhausversorgung und den Bereich der stationären medizinischen Rehabilitation.

Bei dem Verdacht auf oder dem Vorliegen einer schwerwiegenden akuten Erkrankung, die eine dauerhafte Unterbringung und medizinische Überwachung der Patientin/des Patienten erforderlich macht, haben Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einen unmittelbaren gesetzlichen Anspruch auf die vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus. Allerdings muss zuvor durch das Krankenhaus geprüft werden, ob das Behandlungsziel nicht durch vor-, nach- oder teilstationäre Behandlung oder durch ambulante Behandlung erreicht werden kann (§ 39 Abs. I S. 2 SGB V).

Die stationäre Krankenhausbehandlung ist somit immer nachrangig gegenüber anderen, in der Regel weniger kostenintensiven Behandlungsformen. Der Aufnahme zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus geht grundsätzlich eine Überweisung durch eine niedergelassene Ärztin oder einen niedergelassenen Arzt voraus. Ohne Überweisung haben normalerweise nur Notfälle und Privatpatientinnen und -patienten Zugang zum Krankenhaus. Der Patientin/Dem Patienten steht dabei die Wahl des Krankenhauses grundsätzlich frei; eine freie Arztwahl innerhalb des Krankenhauses besteht jedoch nicht.

Krankenkassen dürfen eine Krankenhausbehandlung im Rahmen der GKV nur durch solche Krankenhäuser erbringen lassen, die zur Versorgung zugelassen sind. Zugelassen sind:
  • Hochschulkliniken;
  • Plankrankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen worden sind;
  • Vertragskrankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen abgeschlossen haben.
Eine Definition dessen, was Krankenhäuser überhaupt auszeichnet, findet sich unter anderem im Paragraf 107 Absatz I des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Dort werden Krankenhäuser definiert als Einrichtungen, die "fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen" und dazu dienen, "vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten [und] Krankheitsbeschwerden zu lindern".

Häufig sind – gerade auch im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung – primär nicht ärztliche Maßnahmen notwendig, um etwa die Leistungsfähigkeit einer Patientin oder eines Patienten wiederherzustellen oder um eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Dann kommen vorrangig Heilmittel wie Krankengymnastik, Bewegungs- und Ergotherapie sowie andere geeignete Mittel zum Einsatz (§ 107 II 2 SGB V). Solche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dürfen nur in Rehabilitationseinrichtungen erbracht werden (§ 111 SGB V). Diese müssen jedoch auch unter ärztlicher Verantwortung stehen und mit den Kassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben.

Die institutionelle Abgrenzung dieser beiden Versorgungsbereiche ist eine deutsche Besonderheit; auch die inhaltliche Unterscheidung zwischen Akutbehandlung und medizinischer Rehabilitation ist in letzter Zeit wiederholt thematisiert worden und Gegenstand – teilweise heftiger – Auseinandersetzungen.

Im Folgenden wird nur auf die stationäre Versorgung in den Akutkrankenhäusern eingegangen.

Krankenhäuser, Betten und Beschäftigte: Die Entwicklung der stationären Versorgungsstrukturen

Quelle: Statistisches Bundesamt 2008Quelle: Statistisches Bundesamt 2008
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Im Jahr 2013 gab es in Deutschland 1.996 Akutkrankenhäuser mit insgesamt 500.671 Betten. Auf 10.000 Einwohner kommen 61,4 Akutbetten (2011). Im Vergleich zu 1991 ist die Zahl der Krankenhäuser um 15,2 Prozent und die Zahl der Betten um 24,6 Prozent zurückgegangen. (siehe Bundesamt für Statistik 2013) Im internationalen Vergleich weist Deutschland allerdings immer noch eine überdurchschnittlich hohe Versorgungsdichte auf.

Die überwiegende Mehrheit aller Krankenhäuser hat zwischen 100 und 499 Betten.
Quelle: Klauber/Robra/Schellschmidt 2005Quelle: Klauber/Robra/Schellschmidt 2005
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Nur drei Prozent aller Krankenhäuser haben 1.000 und mehr Betten.
Die Zahl der Kliniken ist in den vergangenen Jahren kontinuierlich zurückgegangen. Gab es 1991 noch 2.411 Einrichtungen in Deutschland, lag diese Zahl im Jahr 2007 nur noch bei 2.087. Dies entspricht einem Rückgang der Zahl der Krankenhäuser um 13 Prozent innerhalb von 16 Jahren. Ein Grund dafür ist neben der Schließung von Krankenhäusern auch die Fusion verschiedener Einrichtungen (Bundesamt für Statistik 2008).


Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft: Krankenhausstatistik 2010, 2011Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft: Krankenhausstatistik 2010, 2011
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Die Krankenhausversorgung ist in unterschiedliche Stufen aufgebaut. Häuser mit unter 200 Betten sind in der Regel für eine Grund- beziehungsweise Basisversorgung (Chirurgie, innere Medizin, Gynäkologie) zuständig. Häuser mit 200 bis 500 Betten werden der Regel- oder Schwerpunktversorgung zugeordnet. Sie verfügen über zusätzliche Fachabteilungen und Einrichtungen der Intensivmedizin. Krankenhäuser mit mehr als 500 Betten werden meist als Häuser der Maximalversorgung bezeichnet. Sie sind für die Versorgung von Schwerstkranken und schwer verletzten Unfallopfern ausgestattet.

Krankenhäuser werden von unterschiedlichen Akteuren betrieben. Häufig unterscheidet man zwischen öffentlichen (Kommunen, Länder), freigemeinnützigen (Kirchen, Wohlfahrtsverbände) und privaten Trägern. Die meisten Betten fanden sich im Jahr 2002 in Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft.
Allerdings nahm die Zahl der öffentlichen Krankenhäuser in den vorherigen Jahren deutlich ab: von 1.110 im Jahr 1991 auf 817 im Jahr 2002 (minus 26,4 Prozent). Im gleichen Zeitraum stieg die Anzahl der privaten Krankenhäuser um 47,5 Prozent auf 528 an. Mittlerweile werden mehr Krankenhäuser privat betrieben: Im Jahr 2013 waren dies 694, während 596 Krankenhäuser in öffentlicher Hand waren. (Bundesamt für Statistik 2013)

Zitat

Ein spürbarer Wandel

"Seit der zweiten Hälfte der neunziger Jahre vollzieht sich in der Krankenhauslandschaft ein spürbarer Wandel. Vor allem Kommunen sind angesichts ihrer prekären Haushaltslage vielfach bemüht, sich defizitärer Krankenhäuser zu entledigen. Immer häufiger treten in solchen Fällen private Kapitalgesellschaften auf, um potentiell profitable Häuser zu übernehmen und nach eigenen Vorstellungen umzugestalten. Vor diesem Hintergrund ist eine Privatisierung in Gang gekommen, die in den nächsten Jahren weiter voran schreiten dürfte."

Prof. Rolf Rosenbrock, Dr. Thomas Gerlinger (Rosenbrock/Gerlinger 2004)
Dieser Wandel in den Trägerstrukturen wird vielfach kontrovers diskutiert: Während die einen sich durch die zunehmende Überführung meist öffentlicher Krankenhäuser in eine private Trägerschaft eine höhere Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung erhoffen, befürchten andere eine Dominanz ökonomischer Kalküle in der medizinischen Versorgung zulasten der Versorgungsqualität.

Die deutschen Krankenhäuser sind ein bedeutender Arbeitgeber: Im Jahresdurchschnitt 2011 waren dort 825.195 Vollkräfte beschäftigt. Der Anteil des ärztlichen Personals lag bei rund 16,8 Prozent. Dem oben beschriebenen Bettenabbau steht kein entsprechender Stellenrückgang gegenüber, sondern teilweise sogar eine deutliche Zunahme: Die Anzahl der Krankenhausärztinnen und -ärzte ist von 1991 bis 2011 um 46 Prozent auf über 139.000 gestiegen.

Quelle: Klauber/Robra/Schellschmidt 2005Quelle: Klauber/Robra/Schellschmidt 2005
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Intern sind Krankenhäuser grundsätzlich nach Fachabteilungen gegliedert. Die meisten Krankenhäuser haben Fachabteilungen für innere Medizin, Chirurgie sowie für Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Rund zwei Drittel aller Patientinnen und Patienten werden in diesen Fachabteilungen behandelt. Andere Fachabteilungen – wie etwa Urologie oder Neurochirurgie – finden sich vor allem in größeren oder spezialisierten Krankenhäusern. Der Behandlung besonders schwer erkrankter Patientinnen und Patienten dienen Intensivstationen; akute Erste-Hilfe-Maßnahmen erfolgen häufig in entsprechend ausgestatteten Notfallaufnahmen.

Die Aufbau- und Führungsstruktur eines Krankenhauses gliedert sich zumeist in die drei Bereich Medizin, Pflege und Verwaltung; im Leitungsgremium des Krankenhauses werden diese Bereiche vertreten durch die ärztliche Direktorin/den ärztlichen Direktor, die Pflegedienstleitung und die Verwaltungsleiterin/den Verwaltungsleiter.


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