Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Wolfram Burkhardt

Finanzierung und Vergütung

In den deutschen Krankenhäusern wurde ein neues Vergütungssystem eingeführt, das die Situation der Kliniken grundlegend verändert. Das Lernobjekt bietet zunächst einen Rückblick auf die früheren Vergütungssysteme und arbeitet deren Schwächen heraus. Anschließend wird das neue System der diagnosebezogenen Fallpauschalen erläutert. Informationen zu den Grundstrukturen der stationären Versorgung bietet das Lernobjekt "Stationäre Versorgung. Teil 1: Strukturen und Inanspruchnahme".
Eine Krankenschwester geht am 05.06.2013 durch einen Gang neben einer Leuchtskulptur am Eingang zur neuen Epilepsie-Monitoring-Einheit im Evangelischen Krankenhaus Alsterdorf in Hamburg.Die Frage, wofür und wie Krankenhäuser überhaupt bezahlt werden sollen, prägt seit Jahrzehnten die gesundheitspolitische und wissenschaftliche Diskussion. (© picture-alliance/dpa)


Quelle: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2004Quelle: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2004
PDF-Icon Infografik als PDF-Download

Was kostet die stationäre Versorgung?

Für Kostensteigerungen im Gesundheitswesen wird häufig der stationäre Sektor verantwortlich gemacht: Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Krankenhausbehandlungen beliefen sich im Jahr 2003 auf knapp 47 Milliarden Euro.

Der Anteil der Ausgaben für stationäre Behandlungen an den GKV-Gesamtausgaben ist von 1980 bis 2000 stetig angestiegen. Seitdem ist er wieder leicht zurückgegangen.

Quellen: Rosenbrock/Gerlinger 2004, S. 142; Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung; eigene DarstellungQuellen: Rosenbrock/Gerlinger 2004, S. 142; Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung; eigene Darstellung
PDF-Icon Infografik als PDF-Download
Bei der Beurteilung dieser Kostenentwicklung müssen allerdings die im Lernobjekt "Stationäre Versorgung. Teil 1" schon geschilderte Steigerung der Fallzahlen und die Intensivierung des Leistungsgeschehens in der stationären Versorgung berücksichtigt werden. Auch täuscht der im Vergleich zur ambulanten Versorgung hohe Ausgabenanteil für die stationäre Versorgung darüber hinweg, dass in dem stationären Budget die Arzneimittelausgaben schon enthalten sind, während sie im ambulanten Bereich separat erfasst werden.

Finanzierung der stationären Versorgung

Bis 1972 lag die Finanzierungsverantwortung für die Krankenhäuser allein in der Hand der Krankenkassen. Dies wurde als monistische Finanzierung bezeichnet. Um die herrschende Unterfinanzierung der Krankenhäuser zu beseitigen und Versorgungsengpässe zu beheben, wurde durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in Deutschland eine dualistische Krankenhausfinanzierung eingeführt (vgl. § 4 KHG). Das bedeutet:

Die Investitionskosten der Plankrankenhäuser werden allein durch die Länder aus Steuermitteln finanziert, während die Betriebskosten (Personal- und Sachkosten) beitragsfinanziert durch die Krankenkassen getragen werden. Daneben tragen die Patientinnen und Patienten durch tagesbezogene Zuzahlungen direkt zur Finanzierung der Krankenhausversorgung bei (ab 2004 circa 1,6 Prozent der Ausgaben für stationäre Versorgung; Schneider/Hofmann/Köse 2004).

Die Länder kommen ihrer Verpflichtung zur Investitionskostenfinanzierung – abhängig vom politischen Willen und der Haushaltslage – allerdings in recht unterschiedlichem Ausmaß nach. Während insbesondere die Krankenkassen früher kritisierten, die Länder würden zu viel in den Krankenhausneubau investieren, ohne die Betriebsfolgekosten zu bedenken, ging allein von 1991 bis 2001 der Anteil der staatlichen Investitionsmittel am Bruttoinlandsprodukt von 0,24 Prozent auf 0,16 Prozent zurück; sie betrugen im Jahr 2001 rund 3,39 Milliarden Euro (Rosenbrock/Gerlinger 2004). Vielfach wird mittlerweile wieder von einer Investitionslücke im Krankenhaussektor gesprochen.

Auch deshalb wird in der gesundheitspolitischen Debatte wieder laut über eine Rückkehr zur monistischen Krankenhausfinanzierung allein durch die Krankenkassen nachgedacht, die dann allerdings mit der staatlichen Kompetenz zur Krankenhausplanung abgestimmt werden muss.

Wofür werden die Krankenhäuser bezahlt? Die Vergütung von Krankenhausleistungen zwischen Selbstkostendeckung und Fallpauschalen

Die Frage, wofür und wie Krankenhäuser überhaupt bezahlt werden sollen, prägt seit Jahrzehnten die gesundheitspolitische und wissenschaftliche Diskussion. Sie ist schon deshalb relevant, weil die Art der Vergütung einen erheblichen Einfluss auf die Leistungserbringung durch die Krankenhäuser ausübt:

Das Ziel, eine leistungsgerechte Vergütung mit einer wirtschaftlichen Leistungserbringung und einer möglichst hohen Behandlungsqualität zu verknüpfen, hat dabei seine Ausprägung in recht unterschiedlichen Systemen der Krankenhausvergütung gefunden.

Quelle: Eigene DarstellungQuelle: Eigene Darstellung
PDF-Icon Infografik als PDF-Download
Durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von 1972 und die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) von 1973 wurde zunächst das Selbstkostendeckungsprinzip zur Grundlage der Vergütung von Krankenhausleistungen gemacht. Bis 1985 erfolgte die Vergütung kostendeckend durch pauschale tagesgleiche Pflegesätze, wenn notwendig auch mit nachträglicher Kostenerstattung (retrospektive Selbstkostendeckung auf der Basis der tatsächlich entstandenen Kosten):

Für jeden Tag, den eine Patientin oder ein Patient in einem Krankenhaus verbrachte, erhielt das Krankenhaus – unabhängig von der Diagnose oder dem Alter der Patientin/des Patienten und den tatsächlich durchgeführten Behandlungen – einen bestimmten Betrag, der aber von Station zu Station und von Krankenhaus zu Krankenhaus variieren konnte.

Diese Pflegesätze wurden zunächst von den Landesministerien festgesetzt. Erst seit 1985 werden sie zwischen den einzelnen Krankenhäusern und den Krankenkassen beziehungsweise ihren Verbänden auf Ortsebene ausgehandelt.

Durch dieses Vergütungssystem der retrospektiven Selbstkostendeckung entstand für die Krankenhäuser ein grundsätzlicher Anreiz, die Verweildauer der Patientinnen und Patienten zu verlängern, die Anzahl der jeweils durchgeführten Behandlungen jedoch zu minimieren:

Je länger eine Patientin oder ein Patient im Krankenhaus blieb, desto höher war der Erlös für die Klinik. Eine wirtschaftliche Leistungserbringung wurde durch ein solches Vergütungssystem nicht gefördert.

Durch das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG) wurden die Pflegesätze ab 1985 prospektiv, also im Vorhinein vereinbart (Selbstkostendeckung auf der Basis von Plankosten). Damit entstand für die Krankenhäuser ein beschränktes Gewinn-und-Verlust-Risiko: Bei Abweichungen zwischen geplanten und tatsächlichen Selbstkosten trug das Krankenhaus die Differenz.

Die grundsätzlichen ökonomischen Fehlanreize einer selbstkostenbasierten Vergütung wurden so jedoch nicht beseitigt:

Für unwirtschaftlich arbeitende Krankenhäuser gab es keinen Anreiz, sich zu verbessern, da die hohen Selbstkosten von den Krankenkassen erstattet werden mussten. Umgekehrt wurden die besonders leistungsfähigen Häuser, die zu niedrigeren Kosten arbeiteten, dafür wirtschaftlich nicht belohnt.

Erst mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993 und der Änderung der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) 1995 wurde mit der Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip eine grundlegende Veränderung der Vergütung von Krankenhausleistungen eingeleitet:

Krankenhäuser hatten nun keinen Anspruch mehr auf Deckung ihrer "voraussichtlichen Selbstkosten", sondern auf "leistungsgerechte Erlöse". Neben den weiterhin fortbestehenden tagesgleichen Pflegesätzen wurden bestimmte Krankenhausleistungen durch Fallpauschalen (für alle im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes erbrachten Leistungen) und Sonderentgelte (für bestimmte Einzelleistungen) pauschaliert vergütet.

Die Festlegung der Erlöse für diese Fallpauschalen und Sonderentgelte erfolgte auf Bundes- und Landesebene; allerdings konnten auf Krankenhausebene individuelle Zu- und Abschläge vereinbart werden.

Bei einer Pauschalvergütung lohnt es sich für das Krankenhaus, seine Leistungsfähigkeit zu steigern und die Kostensituation zu verbessern: Von dem pauschalen Erlös bleibt umso mehr übrig, je wirtschaftlicher die betreffende Leistung erstellt werden kann. Insbesondere macht es keinen Sinn mehr, Patientinnen und Patienten länger als medizinisch erforderlich im Krankenhaus zu behalten.

Mit diesen Reformen der Vergütung von Krankenhausleistungen sollte die Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung erhöht und die Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen gedämpft werden. Allerdings wurden nur rund 25 Prozent aller Krankenhausleistungen mit Fallpauschalen und Sonderentgelten vergütet. Anders als ursprünglich geplant, ist es nicht gelungen, diesen Anteil deutlich auszubauen.

Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde deshalb vorgesehen, ab 2003 ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen" (§ 17 Abs. 1 KHG).

Ziel dieses Reformprozesses war es, alle Krankenhausleistungen, mit Ausnahme der Psychiatrie, auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) zu vergüten. Solche Vergütungssysteme werden in anderen Ländern schon seit Längerem eingesetzt. Um das Rad nicht neu zu erfinden, wurde deshalb vereinbart, das australische AR-DRG-System schrittweise an die deutschen Verhältnisse anzupassen.

Tipp

Orientierung im Wissensnetz

Im Wissensnetz können Sie erkunden, wie der Begriff "DRG-System" mit anderen Begriffen und Lernobjekten vernetzt ist. Eine Anleitung dafür finden Sie in diesem Arbeitsblatt.

PDF-Icon Downloaden