Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Michael Noweski

Allgemeine Charakteristika

Wie gestaltet sich die Hierarchie des deutschen Gesundheitswesens? Welche Zusammenschlüsse sind charakteristisch für die verschiedenen Ebenen?
ReichstagskuppelDer Staat steht auf der obersten Ebene der Akteure im deutschen Gesundheitssystem. (© picture-alliance/dpa)

Gesundheitssysteme lassen sich als Netzwerke verschiedener Akteure beschreiben. Gesundheitspolitisch relevant sind all jene Akteure, deren Entscheidungen direkt oder mittelbar auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung einwirken. In diesem Netzwerk verfügen die Akteure über unterschiedlich großen Einfluss. Das deutsche Gesundheitssystem lässt sich als Hierarchie mit drei Ebenen beschreiben:
  • Die oberste Ebene (Makroebene) bilden die staatlichen Akteure. Diese regulieren das Verhalten der übrigen Akteure, indem sie Gesetze und Verordnungen verabschieden sowie die Einhaltung dieser Vorschriften überwachen.
  • Die unterste Ebene (Mikroebene) besteht aus den Individualakteuren. Sie bieten Gesundheitsgüter an oder fragen sie nach und müssen dabei die gesetzlichen Bestimmungen beachten.
  • Dazwischen befindet sich die Mesoebene, bestehend aus Verbänden. Verbände, die vom Staat unmittelbar in die Regulierung des Politikfeldes eingebunden sind, werden als "korporatistisch" bezeichnet. Sie haben in vielen Fällen den Status einer "Körperschaft öffentlichen Rechts" (zum Beispiel die gesetzlichen Krankenkassen oder die Kassenärztlichen Vereinigungen). Die übrigen Verbände gelten als "freie" Verbände. Beide Verbandstypen vertreten die Interessen ihrer Mitglieder gegenüber dem Staat. Korporatistische Verbände regulieren zusätzlich das Verhalten ihrer Mitglieder, zum Beispiel über eine Berufsordnung.
Charakteristisch für das deutsche Gesundheitssystem ist eine ausgeprägte Mesoebene. Zwar existieren hierzulande sehr detaillierte Vorschriften für die Individualakteure (Ärztinnen und Ärzte, Versicherte, Patientinnen und Patienten, Krankenhäuser, Einzelkassen etc.), diese werden aber nur teilweise durch den Staat in Gesetzen fixiert. Der Staat beschränkt sich in vielen Fällen auf die Verabschiedung von Rahmenvorschriften und delegiert die Kompetenz zur Konkretisierung, das heißt die inhaltliche Ausgestaltung dieser Vorschriften, an korporatistische Verbände. Verbandsvertreterinnen und -vertreter der Leistungserbringer (niedergelassene Ärztinnen und Ärzte und Krankenhäuser) und der Finanzierungsträger (Krankenkassen) treten zu diesem Zweck in Verhandlungen ein und schließen Verträge (zum Beispiel über die Höhe der Vergütung, Maßnahmen der Qualitätssicherung oder den Leistungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung). Diese fest institutionalisierten Verhandlungssysteme werden auch als "gemeinsame Selbstverwaltung" bezeichnet, weil der Staat den Leistungserbringern und Finanzierungsträgern mehr Autonomie zugesteht als in staatlichen Gesundheitssystemen mit einem nationalen Gesundheitsdienst. Das deutsche System ist gleichzeitig aber auch nicht "liberal", weil die Selbstverwaltung die Entscheidungen der Individualakteure durch ein recht dichtes Netz von Vorschriften einschränkt.