Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Qualität, Qualitätsmängel und Qualitätssicherung

Welche Qualität weist die Arzneimittelversorgung auf? Wie wird auf bestehende Mängel reagiert?
Im Labor von Bayer HealthCare in Morristown, New Jersey, USA, werden neue Formulierungen des Aspirin-Wirkstoffs getestet.Im Labor von Bayer HealthCare in Morristown, New Jersey, USA, werden neue Formulierungen des Aspirin-Wirkstoffs getestet. (© picture-alliance/dpa)

Qualität und Qualitätsmängel in der Arzneimittelversorgung

Eine qualitativ hochwertige Arzneimittelversorgung hat vielfältige strukturelle und subjektive Voraussetzungen:
  • Die Ärztin beziehungsweise der Arzt muss in der Lage sein, die richtige Indikation zu stellen.
  • Es muss ein übersichtliches Angebot an wirksamen, sicheren und möglichst auch preisgünstigen Arzneimitteln geben, deren therapeutischer Nutzen nachgewiesen ist.
  • Die ärztlichen Verordnungsentscheidungen müssen der Krankheit und der Person der Kranken/des Kranken angemessen sein.
  • Die ärztlichen Verordnungsentscheidungen müssen der Krankheit und der Person der Kranken/des Kranken angemessen sein.
  • Der Zugang zur Arzneimittelversorgung darf sozial nicht diskriminiert werden.
Qualitätsmängel in der Arzneimittelversorgung
Das Wissen über die Qualität der Arzneimittelversorgung ist insgesamt sehr lückenhaft, denn es mangelt an einer kontinuierlichen, systematischen, patienten- und arztbezogenen Beobachtung und Bewertung von erwünschten und unerwünschten Wirkungen in der Arzneimitteltherapie (Glaeske 2000; Kiewel 2002). Sofern Daten vorliegen, geben sie deutliche Hinweise darauf, dass die Qualität des Arzneimittelangebots und der Arzneimittelversorgung in Deutschland durch gravierende Mängel gekennzeichnet ist, wobei sich in einigen Bereichen allerdings auch deutliche Verbesserungen der Versorgungssituation abzeichnen (Schwabe/Paffrath 2006). Dabei ist zu berücksichtigen, dass wegen der Mängel bei der Nachmarktkontrolle vermutlich eine Vielzahl unerwünschter Wirkungen einstweilen im Dunkeln bleibt.

Ärztliche Qualifikation
Geht man den oben genannten Voraussetzungen für eine hochwertige Arzneimittelversorgung nach, so sind in Deutschland in Bezug auf alle vier genannten Aspekte erhebliche Unzulänglichkeiten auszumachen (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2002a; Glaeske 1999, S. 138 ff.). Bereits bei der Indikationsstellung zeigt sich, dass Ärztinnen und Ärzte in einer Vielzahl von Fällen das Vorhandensein von Erkrankungen nicht erkennen (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002b, Bd. III). Dies betrifft insbesondere Bluthochdruck, Diabetes sowie psychische und psychosomatische Erkrankungen. Es ist offenkundig, dass ohne korrekte Diagnose auch die Arzneimitteltherapie kaum angemessen sein kann.

Intransparenz des Arzneimittelmarktes
Im Hinblick auf das Arzneimittelangebot erweist sich – wie erwähnt – die aufgrund der Zulassungspraxis hohe Zahl von therapeutisch umstrittenen Arzneimitteln und die damit einhergehende Intransparenz des Arzneimittelmarktes als ein Hindernis für eine hochwertige Arzneimitteltherapie. Im Jahr 2010 gab es zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) immerhin noch 34,2 Millionen Verordnungen umstrittener Arzneimittel mit einem Umsatzvolumen von 0,76 Milliarden Euro; dies entsprach einem Anteil von 5,5 Prozent an allen GKV-Arzneimittelverordnungen und von 2,5 Prozent am gesamten GKV-Arzneimittelumsatz (Schwabe 2009, S. 31). Dieser Wert blieb auch 2011 gleich (Umsatzvolumen: 516 Millionen Euro). Das Fehlen einer systematischen Nachmarktkontrolle erschwert es der Ärztin beziehungsweise dem Arzt, sich einen Überblick über das medizinisch jeweils indizierte Medikament zu verschaffen. Nach wie vor sind die interessengeleiteten Werbematerialien von Pharmaunternehmen und Besuche von Pharmareferenten die wichtigste arzneimitteltherapeutische Informationsquelle von Ärztinnen und Ärzten. Es gibt weder für Ärztinnen und Ärzte sowie Apothekerinnen und Apotheker noch für Verbraucherinnen und Verbraucher eine unabhängige, bewertende Arzneimittelinformation, erst recht kein interaktives Informationssystem, in dem sich Patientinnen und Patienten im Hinblick auf den Arzneimittelkonsum beraten lassen könnten (Glaeske 2000).

Angesichts ärztlicher Qualifikationsmängel und der Intransparenz des Arzneimittelmarktes wundert es nicht, dass die ärztlichen Verordnungsentscheidungen bei einem relevanten Anteil der Behandlungsfälle nicht angemessen sind. Dies betrifft sowohl die Arzneimittelwahl als auch die Dosierung und die Therapiedauer. Es gibt deutliche Hinweise für das Vorhandensein von Überversorgung als auch von Unter- und Fehlversorgung. Sie beziehen sich vor allem auf folgende Aspekte (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2002a, Bd. II, S. 261; Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2002b, S. 38 ff.):
  • Qualitätsmängel bei der medikamentösen Behandlung einiger besonders weit verbreiteter Erkrankungen (zum Beispiel Herz-Kreislauf-Krankheiten, chronischen, obstruktiven Lungenerkrankungen, zerebrovaskulären Erkrankungen, Diabetes mellitus, Demenz, Hypertonie, Migräne),
  • nicht indizierte Leistungen und Qualitätsprobleme bei der Dauermedikation mit Tranquilizern und bei der Verordnung von nicht sinnvoll zusammengesetzten Kombinationspräparaten,
  • Unterversorgung mit Opioiden bei malignombedingten Schmerzen,
  • Unterversorgung mit Medikamenten bei Depression,
  • Qualitätsdefizite in der Versorgung von Sterbenden mit Schmerz- und anderen Arzneimitteln.
Die Qualitätsmängel in der Arzneimitteltherapie sind nicht allein auf die Intransparenz des Arzneimittelmarktes zurückzuführen, sondern auch darauf, dass Ärztinnen und Ärzte häufig nicht über die erforderlichen pharmakologischen beziehungsweise pharmakotherapeutischen Kenntnisse verfügen (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2002b, S. 38 ff.). Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass vor allem die Arzneimitteltherapie nur einen geringen Stellenwert in der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung einnimmt. Es zeigt sich, dass weder die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) noch die Krankenkassen über geeignete Instrumente verfügen, um die Vertragsärztinnen und -ärzte zu veranlassen, ihr Verordnungsverhalten an arzneimitteltherapeutischen Leitlinien auszurichten.

Besondere Problemgruppen
Ein besonderes Problem ist die Dauertherapie von älteren, multimorbiden Patientinnen und Patienten mit einer Vielzahl von Präparaten. Die Wechselwirkungen bei Mehrfachtherapien steigen exponentiell mit der Zahl der eingesetzten Medikamente. Zum Teil sind diese Zusammenhänge nicht erforscht, zum Teil verfügen Ärztinnen und Ärzte nicht über entsprechende Kenntnisse – sofern sie vorliegen – oder berücksichtigen sie nicht in der Therapie. Eine weitere Problemgruppe in der Arzneimitteltherapie sind Kinder und Jugendliche. Expertinnen und Experten kritisieren, dass bei ihnen häufig Mittel eingesetzt werden, die nur für Erwachsene erprobt und für die Verordnung bei Kindern und Jugendlichen nicht ausdrücklich zugelassen sind (Bücheler/Schwab/Mörike u. a. 2002, S. 1.311 f.).

Auch die Abschottung von ambulanter und stationärer Versorgung bringt für die Qualität der Arzneimittelversorgung erhebliche Probleme mit sich. So zeigt eine empirische Untersuchung, dass in der stationären Versorgung etwa drei Viertel der zuvor verordneten Medikamente abgesetzt und nach der Entlassung die Therapie nicht selten im selben Umfang wieder geändert werden (Frankfurter Allgemeine Zeitung 2002). Es ist kaum anzunehmen, dass dieses Wechselspiel unter gesundheitlichen Aspekten hilfreich ist.

Wissenscheck
Todesfälle von unerwünschten Arzneimittelwirkungen

Frage 1 / 1
 
Wie viele Todesfälle gibt es jährlich aufgrund von unerwünschten Arzneimittelwirkungen?







Darüber hinaus kann auch die Verlagerung des Arzneimittelverbrauchs in die Selbstmedikation negative Auswirkungen auf den Gesundheitszustand mit sich bringen, denn es erfolgt keine fachliche Kontrolle des Arzneimittelkonsums. Dies erscheint auch deshalb als bedenklich, weil auch die umstrittenen und unwirtschaftlichen Arzneimittel der Selbstmedikation offen stehen, darunter auch diejenigen, die von der Erstattung durch die GKV ausgenommen sind. Etwa ein Drittel des Arzneimittelangebots in der Selbstmedikation ist niemals auf Qualität, Wirksamkeit und auf Unbedenklichkeit überprüft worden (Glaeske 2000, S. 197). Die Stiftung Warentest stufte bei einer Bewertung von 1.500 rezeptfreien Medikamenten immerhin 40 Prozent der untersuchten Präparate als "wenig geeignet" ein (Stiftung Warentest 2002).

Das Zusammenwirken der genannten Faktoren führt zu gravierenden Gesundheitsgefährdungen. Nach Meinung von Expertinnen und Experten sind etwa fünf Prozent aller Krankenhauseinweisungen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurückzuführen (Volmer/Kielhorn 1998). Die Zahl der Todesfälle wird auf zwischen 16.000 und 25.000 pro Jahr geschätzt, von denen nur 1.700 offiziell registriert werden (Frölich 2001).

Unzureichende Befolgung von Arzneimitteltherapien durch Patientinnen und Patienten
Qualitätsmängel in der Arzneimittelversorgung entstehen auch durch eine oft mangelhafte Compliance der Patientinnen und Patienten (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2002b, S. 51 ff.) – wobei auch dies auf Versorgungsmängel verweist, weil die Ärztin oder der Arzt die Ängste, Bedürfnisse und Handlungsressourcen der Patientinnen und Patienten bei der Verordnungsentscheidung offenkundig nicht angemessen berücksichtigt (Petermann 1998; Schwabe 2003). Unterschiedliche Analyse- und Erhebungsverfahren lassen den Schluss zu, dass ein erheblicher Teil der verordneten Arzneimittel nicht gemäß den ärztlichen Anweisungen beziehungsweise den Beipackinformationen eingenommen wird (Kiewel 2002, S. 60 ff.). Eine solche Non-Compliance kann unter medizinischen Gesichtspunkten durchaus sinnvoll sein. Aber sie dürfte in vielen Fällen auch gesundheitlich unerwünschte Wirkungen nach sich ziehen und verursacht außerdem in erheblichem Umfang vermeidbare Kosten für die GKV (Thürmann/Schmitt 1998; Volmer/Kielhorn 1998).

Wissenscheck
Qualitätsmängel in der Arzneimittelversorgung

Frage 1 / 3
 
Wie nennt man die unzureichende Befolgung von Arzneimitteltherapien durch Patientinnen oder Patienten?









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