Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Pflegebedürftigkeit als soziales Risiko

Pflegebedürftigkeit ist ein Problem von wachsender Bedeutung. Dies gilt für Deutschland ebenso wie für viele andere Länder in Europa. Inwiefern wurde das Pflegerisiko vor Einführung der Pflegeversicherung abgesichert?

Ein Pfleger im Krankenhaus hilft einer Patientin.Pflegebedürftigkeit tritt weit überproportional in den unteren Sozialschichten auf. (© Thinkstock)
Pflegebedürftigkeit ist in Deutschland – wie in den meisten anderen europäischen Gesellschaften – ein Problem von wachsender Bedeutung. Das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen, und aller Voraussicht nach wird sich diese Entwicklung bis zur Mitte des 21. Jahrhunderts weiter fortsetzen (zum Beispiel Enquête-Kommission 2002: S. 502 ff.). Hintergrund ist das Zusammentreffen einer Reihe gesellschaftlicher Veränderungen, in deren Zentrum die deutliche Zunahme der Anzahl alter Menschen steht. Das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit in einer Gesellschaft hängt maßgeblich von ihrer Altersstruktur ab, denn die Quote der Pflegebedürftigen, also der Anteil der Pflegebedürftigen an allen Personen eines Altersjahrgangs, nimmt mit steigendem Lebensalter zu (Tabelle 1). Die Zahl alter Menschen wird in den nächsten Jahrzehnten aus zwei Gründen wachsen:
  • wegen der gegenwärtigen Alterszusammensetzung der Bevölkerung, das heißt der hohen Zahl von Menschen mittleren Lebensalters, die in den nächsten Jahrzehnten die höheren Altersgruppen besetzen werden;
  • wegen der weiter wachsenden durchschnittlichen Lebenserwartung.
Der Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes zufolge dürfte die Zahl der über 65-Jährigen bis zum Jahr 2060 um etwa fünf Millionen auf bis zu 21,9 Millionen (34 Prozent) ansteigen (StBA 2009: S. 16 f.). Der Altenquotient, also der Anteil der 65-Jährigen und Älteren an der Gesamtbevölkerung, erhöht sich demzufolge in diesem Zeitraum bei sinkender Bevölkerungszahl von gegenwärtig rund 35 Prozent auf bis zu 67 Prozent im Jahr 2060 (StBA 2009: 6). Insbesondere der Anteil Hochbetagter an der Gesamtbevölkerung dürfte dabei erheblich zunehmen.

Wie sich die Pflegebedürftigkeit künftig entwickeln wird, ist Gegenstand einer Reihe von Prognosen (siehe nebenstehende Tabelle). Da die Autorinnen und Autoren dieser Prognosen unterschiedliche Annahmen zur Entwicklung der Lebenserwartung und der Pflegewahrscheinlichkeiten zugrunde legen, weichen die Einschätzungen zum Teil erheblich voneinander ab. Dies wird besonders deutlich mit Blick auf das Jahr 2050, in dem der Maximalwert den Minimalwert um beinahe 100 Prozent oder rund 2,7 Millionen Personen übersteigt. Eine derartige Streubreite wirft die Frage nach dem Sinn derart langfristiger Prognosen auf. Jedoch stimmen die Expertinnen und Experten darin überein, dass von einer deutlichen Erhöhung der Pflegebedürftigkeit in den nächsten Jahrzehnten auszugehen ist.

Allerdings muss betont werden, dass gerade derart langfristige Schätzungen mit einer Vielzahl von Unsicherheiten behaftet sind. Vor allem ist darauf hinzuweisen, dass das Alter eine wichtige, aber keineswegs die einzige Bestimmungsgröße von Pflegebedürftigkeit ist. Anzumerken ist weiterhin, dass in diesen Statistiken der sozialrechtliche Begriff der Pflegebedürftigkeit zugrunde gelegt wird. Das bedeutet, dass Personen, die zwar einen Hilfe- und Pflegebedarf haben, der jedoch zu keiner Pflegestufe im Sinne des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) führt, hier nicht eingerechnet sind. Im Jahr 2014 erprobt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ein neues Begutachtungsverfahren, das die bisherige Einteilung in drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzen soll, wobei nicht mehr - wie bisher - zwischen geistigen, körperlichen und psychischen Erkrankungen unterschieden werden soll. Es geht darum, die Selbstständigkeit festzustellen. Ab 2017 soll das neue Verfahren das alte ablösen.

Von erheblicher Bedeutung sind auch das Ausmaß der Krankheitshäufigkeit (Morbidität) in einer Gesellschaft und ihre soziale Verteilung, denn Pflegebedürftigkeit tritt weit überproportional in den unteren Sozialschichten auf. Durch eine verbesserte Prävention, die sich vor allem auf die Verminderung sozialer Ungleichheit bei der Krankheitsverteilung richtet, ließe sich der Pflegebedarf in beträchtlichem Umfang senken. Darüber hinaus können auch eine verbesserte Rehabilitation sowie der medizinische Fortschritt zu einem relativen Rückgang der Pflegebedürftigkeit beitragen. Zusammengenommen ist also zukünftig ein gesünderes Altern möglich, und für die Vergangenheit lässt sich eine solche Entwicklung in der Tat auch nachweisen.

Eine besondere Aufmerksamkeit zieht die Entwicklung der Zahl der Demenzkranken auf sich, denn
  • der Anteil der Erkrankungen in jeder Altersgruppe steigt mit fortschreitendem Alter deutlich an (PDF-Icon Ziegler/Doblhammer 2009: S. 11 ff.)
  • die Versorgung Demenzkranker gilt als sehr aufwendig und kostenintensiv (Leicht/König 2012), vor allem weil die Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung mit fortschreitendem Krankheitsverlauf abnimmt und dadurch der Pflegebedarf steigt;
  • sie wird im Leistungsrecht der Pflegeversicherung bisher nur höchst unzureichend berücksichtigt (PDF-Icon Priester 2004; siehe auch Kapitel "Leistungen").
Die Ermittlung und die Prognose von Demenzerkrankungen in der Bevölkerung erweisen sich als durchaus schwierig, vor allem weil Demenzerkrankungen oftmals nur schwer von altersbedingten Leistungsminderungen abzugrenzen sind. Schätzungen gehen davon aus, dass sich zu Beginn dieses Jahrhunderts die Zahl der mittelschweren und schweren Fälle von Demenz auf 1,0 bis 1,3 Millionen belief; für 2020 wird die Zahl der Betroffenen auf rund 1,5 Millionen geschätzt (Priester 2004: S. 15). Für 2050 geht Priester (PDF-Icon 2004: 15) von knapp 2,4 Millionen mittelschweren und schweren Fälle aus; zählt man die leichteren noch hinzu, könnte sich die Zahl aller Betroffenen dann auf bis zu fünf Millionen belaufen.

Gleichzeitig vollziehen sich in der Gesellschaft soziale Wandlungsprozesse, die die Fähigkeit und die Bereitschaft schwächen, die betroffenen Personen im familiären oder nachbarschaftlichen Umfeld zu pflegen. Früher konnten in der Drei- oder Mehrgenerationenfamilie die Pflegebedürftigen noch im Familienverband versorgt werden. Dies geschieht jedoch immer seltener, denn bei den Lebensformen macht sich seit Jahrzehnten ein Trend zur Eingenerationenfamilie, insbesondere zu Single-Haushalten bemerkbar. Allein zwischen 1991 und 2012 ist deren Zahl in Deutschland von 11,9 auf 16,47 Millionen gestiegen (Statistisches Bundesamt 2013). Hinzu kommt, dass mit der steigenden Erwerbstätigkeit von Frauen jener Personenkreis, dem im traditionellen Rollenverständnis die Pflege zumeist zugefallen ist, nicht mehr so selbstverständlich wie früher für diese Aufgaben zur Verfügung steht. Faktoren wie höheres Einkommen, hoher Bildungsabschluss und moderne, auf Selbstverwirklichung und Emanzipation ausgerichtete Lebenseinstellungen fördern die Neigung, pflegebedürftige Angehörige nicht selbst zu betreuen (Enquête-Kommission 2002: 516).

Nicht zuletzt verlieren soziale Netze, die grundsätzlich eine ausgeprägte Fähigkeit zur informellen Übernahme pflegerisch-betreuender Tätigkeiten aufweisen (Blinkert/Klie 1999), unter dem Einfluss gesellschaftlicher Desintegrationsprozesse für das Individuum an Bedeutung. Zwar sind die Beziehungen zwischen den Generationen in mancherlei Hinsicht durchaus enger, als gemeinhin angenommen wird (Kohli u. a. 2000). Da aber auch eine Umkehr des Trends zur Individualisierung von Lebensformen nicht in Sicht ist, muss davon ausgegangen werden, dass die Nachfrage nach professioneller Pflege in Zukunft weiter steigen wird, und zwar vermutlich noch stärker als die Pflegebedürftigkeit selbst (Schmähl 1998).


Den Wunsch, in der gewohnten privaten Umgebung und nicht von Fremden gepflegt zu werden, äußert laut Befragungen die große Mehrzahl der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen (78 Prozent) (Schneekloth/Müller 2000: S. 63). Die Pflege durch Angehörige, die mit der pflegeabhängigen Person in einem Haushalt leben, ist besonders zeitaufwendig und intensiv. Die nebenstehende Abbildung verdeutlicht die Veränderungen familialer Netzwerke.

Überwiegend handelt es sich bei den Hauptpflegepersonen um Ehepaare, die in einem gemeinsamen Haushalt leben. Hauptpflegepersonen sind zwar immer noch die weiblichen Familienangehörigen (Ehefrauen, Töchter), jedoch ist der Anteil der pflegenden Männer im Betrachtungszeitraum spürbar gestiegen (von 20 auf 27 Prozent). Vor dem Hintergrund der steigenden Zahl allein lebender Hilfe- und Pflegebedürftiger wird auch von Bedeutung sein, ob sich neue Lebensformen jenseits von Ehe und Elternschaft für die Erbringung von Pflegeleistungen als tragfähig erweisen. Der Anteil der Pflegepersonen, die nicht zum engeren Kreis der Familie gehören, betrug acht Prozent (siehe Abbildung 1). Im Vergleich zum Beginn der 1990er-Jahre war dieses Helferpotenzial um vier Prozent angestiegen. Diese Entwicklung deutet darauf hin, dass auch dort, wo keine traditionellen Familienkonstellationen vorhanden sind, private Pflegearrangements aufgebaut werden können. Sie ermöglichen eine Fortsetzung der Lebensführung im Haushalt dadurch, dass neue Akteure in das häusliche Pflegearrangement einbezogen werden.

Die Rahmenbedingungen, die für eine Inanspruchnahme häuslicher Pflegearrangements von Bedeutung sind, beeinflussen die häuslichen Pflegearrangements in vielfältiger Weise. Das derzeitige Pflegesystem muss in der Lage sein, auf die individuellen Bedürfnisse und "Eigenlogiken" der Familiensysteme einzugehen. Gelingt diese Verknüpfungsarbeit zwischen der Lebenswelt der Familien und der beruflich orientierten Welt der Pflege nicht, könnte dies zu einer höheren Heimquote und den damit verbundenen Einschränkungen in der Selbstständigkeit der Lebensgestaltung führen (Blinkert/Klie 2004: S. 82). Die in der Folge anfallenden Kosten für alternative stationäre Versorgungsformen würden eine erhebliche Belastung für die Zukunft der Pflegeversicherung darstellen.


Allerdings ist auch zu betonen, dass am Beginn des 21. Jahrhunderts knapp 70 Prozent der häuslich versorgten Pflegebedürftigen immer noch von Familienangehörigen gepflegt werden (Abbildung 2). Der sowohl von den Betroffenen als auch von deren Angehörigen gewünschte Vorrang der häuslichen Pflege ist in Deutschland trotz steigender Zahlen von Menschen mit Hilfe- und Pflegebedarf also noch immer gelebte Realität. Die Familie als Ort der Betreuung und Versorgung ist – trotz eines Trends zur professionellen Pflege – nach wie vor eine zentrale Pflegeinstitution, ohne die der Vorrang der häuslichen Pflege vor der stationären Pflege nicht umsetzbar wäre.