Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Die Ziele und Wirkungen der Pflegeversicherung

Vor 1995 hatte Pflegebedürftigkeit keinen eigenständigen sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch begründet. Welche Wirkungen erzielte die Einführung einer Pflegeversicherung? Wie ist diese konzipiert?

Vor dem Hintergrund der skizzierten Problemkonstellationen wurde im April 1994 nach einer mehr als 20-jährigen Diskussion und heftigen Interessenauseinandersetzungen während des Gesetzgebungsprozesses das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) verabschiedet (zum Beispiel Meyer 1996; Alber/Schölkopf 1999: S. 129 ff.). Es trat am 1. Januar 1995 in Kraft und wurde als elftes Buch in das Sozialgesetzbuch integriert (SGB XI). Die Pflegeversicherung ist damit die "fünfte Säule" der gesetzlichen Sozialversicherung – neben der Kranken-, der Renten-, der Unfall- und der Arbeitslosenversicherung. Sie ist in zwei Stufen in Kraft getreten, dabei begann die Beitragszahlung bereits zum 1. Januar 1995:
  • die Leistungen zur ambulanten (häuslichen) Pflege wurden am 1. April 1995 aufgenommen (Einführungsstufe 1);
  • die Leistungen zur stationären Pflege wurden am 1. Juli 1996 aufgenommen (Einführungsstufe 2).




Die Pflegeversicherung als nicht bedarfsdeckende Grundsicherung

Mit der Einführung der Pflegeversicherung verfolgte der Gesetzgeber das Ziel, das Risiko der Pflegebedürftigkeit eigenständig abzusichern, dabei aber die öffentliche Finanzierung in einem engen Rahmen zu halten. Um dies zu gewährleisten, sollten die Leistungen der Pflegeversicherung von vornherein nur ergänzenden Charakter haben. So sieht das Pflege-Versicherungsgesetz vor, dass die Pflegeversicherung mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarinnen und Nachbarn unterstützen soll (§ 3 SGB XI). Konzipiert als "Teilkaskoversicherung" erhebt das Gesetz folglich weder im häuslichen noch im stationären Bereich den Anspruch, den gesamten Bedarf bei Pflegebedürftigkeit abzudecken. Eine an individuellen Bedarfen orientierte "ganzheitliche" Pflege bleibt damit nach wie vor auf eigene Beiträge und auf Beiträge des Sozialhilfeträgers, auf Leistungen von Familienhaushalten, nachbarschaftlichen oder sozialen Netzwerken angewiesen (zum Beispiel Dammert 2009; Gerlinger/Röber 2009).

Die soziale Pflegeversicherung ist damit als eine nicht bedarfsdeckende Grundsicherung konzipiert. Ihre Leistungen werden einkommens- und vermögensunabhängig gewährt. Nehmen Versicherte Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch, so bleibt der Anspruch auf andere Leistungen (zum Beispiel Leistungen der Krankenversicherung, Leistungen der Bundesagentur für Arbeit, Rente, Wohngeld, Sozialhilfe) davon unberührt. In dieser Hinsicht entsprechen die Prinzipien der Leistungsgewährung denen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Allerdings unterscheidet sich die soziale Pflegeversicherung von der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich dadurch, dass die Leistungsbemessung sich nicht an der Deckung des Versorgungsbedarfs ausrichtet, sondern lediglich eine Grundsicherung darstellt.

Da die soziale Pflegeversicherung nur einen Teil der durch die Pflegebedürftigkeit entstehenden Aufwendungen erstattet, müssen im Pflegefall, sofern es zur professionellen Hilfe keine Alternative gibt, Familieneinkommen beziehungsweise -vermögen zur Kostendeckung mit herangezogen werden. Falls diese nicht vorhanden oder durch die private Übernahme von Pflegeaufwendungen aufgezehrt sind, müssen die Betroffenen auf Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII – ehemals Bundessozialhilfegesetz (BSHG) – zurückgreifen. Die Prinzipien der Leistungsgewährung in der sozialen Pflegeversicherung orientieren sich damit stark am Konzept der Subsidiarität. Dies stellt einen Bruch mit der Tradition der Bedarfsorientierung dar, für die im deutschen Sozialrecht das Sachleistungsprinzip typisch ist, und damit auch eine Abkehr vom Solidarprinzip. Es handelt sich bei der Pflegeversicherung also – wenn man so will – um eine "Barmherzigkeit mit beschränkter Haftung" (Strünck 2000).

Um die Kosten für die Deckung des tatsächlichen Pflegebedarfs zu ermitteln, müssen zu den Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung die Zahlungen für Hilfe zur Pflege im Rahmen der Sozialhilfe sowie die privaten Ausgaben für Pflegeleistungen addiert werden. Auf der Grundlage von Schätzungen des Statistischen Bundesamtes lässt sich die Verteilung der Pflegeaufwendungen zumindest für das Jahr 2003 ungefähr bestimmen. Die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung beliefen sich in diesem Jahr auf 16,5 Milliarden Euro, die Ausgaben für Hilfe zur Pflege betrugen weitere 3,0 Milliarden Euro. Das Volumen der privaten Ausgaben, die zum Zwecke einer bedarfsdeckenden Pflege für gesetzlich Pflegeversicherte vorgenommen wurden, belief sich im Jahr 2003 schätzungsweise auf insgesamt 6,5 Milliarden Euro, und zwar 4,5 Milliarden Euro für stationäre und 2,0 Milliarden Euro für ambulante Pflegeleistungen. Somit ergibt sich ein geschätzter Finanzaufwand für gesetzlich Pflegeversicherte in Höhe von rund 26 Milliarden Euro. Dies bedeutet, dass die Leistungen der Pflegeversicherung im Jahr 2003 nur 63,5 Prozent des Pflegebedarfs deckten; 25,0 Prozent entfielen auf die Zahlungen von Privathaushalten und 11,5 Prozent auf die Sozialhilfe.

Dabei dürfte der reale Aufwand von Privathaushalten für die Versorgung von Pflegebedürftigen noch erheblich höher liegen: Zum einen beschränken die Angehörigen ihre informelle Hilfe nicht auf den durch das Pflegegeld gedeckten Leistungsumfang, sondern erbringen in beträchtlichem Umfang darüber hinausgehende, unentgeltliche Hilfe; zum anderen führt die restriktive gesetzliche Definition von Pflegebedürftigkeit dazu, dass ein beachtlicher Teil des Pflegebedarfs von vornherein von der sozialen Absicherung durch die Pflegeversicherung ausgeschlossen wird.

Trotz dieser erheblichen Belastungen ist in der Regel weder aus Sicht der Angehörigen noch der Pflegebedürftigen selbst der Wechsel in ein Heim eine akzeptable Lösung (Infratest Sozialforschung 2003: S. 1). Immerhin 87 Prozent der Angehörigen lehnen eine stationäre Pflege ab.

Pflege als gesamtgesellschaftliche Aufgabe

Konzipiert als "Teilkaskoversicherung", zielt das Gesetz darauf ab, die "pflegerische Versorgung der Bevölkerung" als "gesamtgesellschaftliche Aufgabe" zu definieren (§ 8 SGB Abs.1 SGB XI). Länder, Kommunen, Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen sollen dabei "die Bereitschaft zu einer humanen Pflege und Betreuung durch hauptberufliche und ehrenamtliche Pflegekräfte sowie durch Angehörige, Nachbarn und Selbsthilfegruppen" unterstützen und fördern. Sie sollen, so die einleitenden Vorschriften des Gesetzes, "auf eine neue Kultur des Helfens und der mitmenschlichen Zuwendung hinwirken" (§ 8 abs. 2 SGB XI).

Diese Gesetzespassagen sind vielfach negativ gedeutet worden. Kritikerinnen und Kritiker, die das SGB XI vorwiegend unter traditionellen Sicherungs- und Versorgungsaspekten betrachten, haben hierin beschönigende Umschreibungen für eine unzureichende Absicherung des Pflegerisikos sowie einen wachsenden Kostendruck und die Deprofessionalisierung in der Versorgung gesehen (Fuchs 1997: S. 321 ff.). Der Gesetzestext kann aber auch – so andere Expertinnen und Experten – als Ausgangspunkt für die Entwicklung einer neuen Balance von staatlichen, marktlichen, familiaren und nachbarschaftlichen, freiwilligen Beiträgen und Leistungen interpretiert werden. In dieser Sichtweise könne das SGB XI vielfältige Möglichkeiten zur Entwicklung von Konzepten eröffnen, die darauf abzielen, professionelle Hilfen und Beiträge aus dem familiären Umfeld produktiver miteinander zu verbinden (Evers 1998: S. 7 ff.).

Entlastung der Sozialhilfeträger – Herauslösung aus der Sozialhilfe

Die Pflegeversicherung sollte zum einen die Abhängigkeit Pflegebedürftiger von der Sozialhilfe vermindern, zum anderen die Sozialhilfeträger von ihren hohen Ausgaben für Pflegeleistungen entlasten. Diese Ziele wurden mit der Einführung der Pflegeversicherung teilweise erreicht.

Aus der Sicht der betroffenen Menschen bedeutete dies, aus ihrer Rolle als Empfängerin oder Empfänger von Leistungen nach dem Fürsorgeprinzip mit Bedürftigkeitsprüfung in den Status einer Versicherten/eines Versicherten zu wechseln, deren/dessen Ansprüche auf Beitragszahlungen beruhen. Mit der Pflegeversicherung wurde ein erheblicher Teil der Pflegebedürftigen aus der Abhängigkeit von der Sozialhilfe herausgelöst. Dies trifft insbesondere auf die häusliche Pflege, in geringerem Maße allerdings auf die stationäre Pflege zu (siehe unten folgende Tabelle: Sozialhilfe für Hilfe zur Pflege nach Ausgaben und Zahl der Leistungsempfänger 1994 - 2009). So sind die Ausgaben der Kommunen seit Einführung der Pflegeversicherung zwar auch in der häuslichen Pflege zurückgegangen, jedoch ist bei einem stationären Aufenthalt in der Regel eine "Restkostenfinanzierung" beziehungsweise eine volle Kostenübernahme über den Träger der Sozialhilfe in circa 40 Prozent der Fälle nach wie vor erforderlich (Roth/Rothgang 2001: S. 292). Im stationären Bereich sanken die Ausgaben der kommunalen Sozialhilfe auf ungefähr ein Drittel der Ausgaben vor Einführung der Pflegeversicherung (Roth/Rothgang 2001: S. 294). Das bedeutet, dass das hauptsächliche Einsparvolumen der Sozialhilfe im stationären Bereich liegt und dass auch vor Einführung der Pflegeversicherung die Belastung der Sozialhilfeträger durch Gewährung der "Hilfen zur Pflege" außerhalb von stationären Einrichtungen einen wesentlich geringeren Anteil ausmachte.

Zwischen 1994, dem letzten Jahr vor Einführung der Pflegeversicherung, und 1997, dem ersten Jahr, in dem ganzjährig ambulante und stationäre Leistungen von der Pflegeversicherung finanziert wurden, gingen die Sozialhilfeausgaben für Hilfe zur Pflege im Bundesgebiet von 9,1 Milliarden Euro auf 3,5 Milliarden Euro zurück (StBA, Fachserie 13, Reihe 2). Damit wurden die Haushalte der Sozialhilfeträger zwar in erheblichem Umfang entlastet. Allerdings zeigt Tabelle 3 auch, dass zwischen 1994 und 2004 die Zahl der Empfängerinnen und Empfänger von Hilfe zur Pflege nicht einmal auf die Hälfte reduziert werden konnte (siehe dazu auch: Roth/Rothgang 2001). Seit 1998 ist die Zahl der Leistungsempfängerinnen und -empfänger sogar wieder angestiegen. Mit dem Verzicht auf die Dynamisierung der Leistungen in der Pflegeversicherung, mit der wachsenden Zahl Pflegebedürftiger und mit der Verbreitung von Armut und Arbeitslosigkeit in der Gesellschaft steigt wieder die Zahl der Pflegebedürftigen, die auf die Sozialhilfe angewiesen sind.


Die Pflegeversicherung entlastet nicht nur die Sozialhilfeträger, sondern auch die GKV von Ausgaben. Die mit dem Gesundheits-Reformgesetz (GRG) 1989 als GKV-Leistung eingeführte häusliche Hilfe und Urlaubspflege bei Schwerstpflegebedürftigkeit wurde mit dem Inkrafttreten der ersten Stufe der Pflegeversicherung aus dem GKV-Katalog gestrichen. 1994 war darauf noch ein Ausgabenvolumen von 1,8 Milliarden Euro entfallen. Auch die Tatsache, dass mittlerweile keine nennenswerte Fehlbelegung von Krankenhausbetten mit Pflegebedürftigen mehr festzustellen ist, dürfte zu einem erheblichen Teil auf die Wirkungen der Pflegeversicherung zurückzuführen sein (Schneekloth/Müller 2000: S. 29).

Verbesserung der Pflegeinfrastruktur und Pflegequalität durch Markt und Wettbewerb

Die Pflegeversicherung sollte zum Ausbau einer bedarfsgerechten Pflegeinfrastruktur und zur Verbesserung der Pflegequalität beitragen.
  • So wurde mit der Einführung der Pflegeversicherung in Bezug auf die Entwicklung und Steuerung der pflegerischen Infrastruktur der bisherige Vorrang der Freien Wohlfahrtspflege zugunsten einer gesetzlich verankerten Gleichstellung von gemeinnützigen und privat-gewerblichen Trägern von Pflegediensten und Einrichtungen aufgegeben.
  • Zugleich erhielten alle Pflegeeinrichtungen einen gesetzlich verankerten Rechtsanspruch auf Abschluss von Versorgungsverträgen unabhängig vom konkret vorliegenden Bedarf.
Das Zusammenwirken dieser Elemente sollte "einen geschlossenen Markt der zugelassenen Pflegeeinrichtungen verhindern, neuen, innovativen Leistungsanbietern den Zugang zum Pflegemarkt offen halten und so den Wettbewerb unter den Pflegeeinrichtungen fördern ..." ( Deutscher Bundestag 1993: S. 136).

Die mit der Pflegeversicherung geschaffene Nachfrage nach professioneller Hilfe trug maßgeblich dazu bei, dass die ausgeprägte Unterversorgung im Bereich ambulanter und stationärer Pflegeangebote spürbar gelindert wurde. Gleichzeitig entlastete sie in vielen Fällen die Angehörigen von finanziellen Zwängen und verringerte die psychischen Belastungen familiärer Betreuung. Vor diesem Hintergrund wird die Pflegeversicherung von den Betroffenen auch außerordentlich positiv bewertet (zum Beispiel Schneekloth/Müller 2000: S. 68 ff.; Herdt u. a. 2000). Dies betrifft sowohl die Tätigkeit der professionellen Dienste als auch den Umfang der Versicherungsleistungen. Allerdings wird von Pflegebedürftigen beziehungsweise Angehörigen häufig kritisiert, dass die für die Pflege verfügbare Zeit zu knapp bemessen sei und insbesondere die psycho-soziale Betreuung der Pflegebedürftigen zu kurz käme (Herdt u. a. 2000). Einer der Gründe für die insgesamt positive Bewertung der Pflegeversicherung dürfte darin liegen, dass sie mit dem vorherigen Zustand, also dem weitgehenden Fehlen einer Absicherung der Pflegebedürftigkeit, verglichen wird (Hofemann/Naegele 2000).



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