Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Die Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung folgen dem Prinzip der Grundsicherung von solchen Bedarfen, deren Umfang sich danach zu richten hat, was mit dem gegebenen gesetzlich festgesetzten Beitragssatz zu finanzieren ist. Der zugrunde liegende Pflegebedürftigkeitsbegriff stellt somit einen genau beschriebenen Leistungsumfang dar, der nicht dem Anspruch einer ganzheitlichen Pflege und Betreuung gerecht werden kann.
Ein künstlicher Blumenstrauß steht auf einem Tisch in einem Seniorenheim in Frankfurt (Oder), aufgenommen am 15.02.2011.Seniorenheim in Frankfurt/Oder: Pflegebedürftige sollen so lange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung verbleiben können. Die häusliche Pflege wird sowohl von der Mehrzahl der Betroffenen als auch der Angehörigen gewünscht. (© picture alliance / ZB)





Der Begriff der Pflegebedürftigkeit

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit und damit die Voraussetzung für eine Leistungsgewährung werden im Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) definiert: Demnach gelten solche Personen als pflegebedürftig, "die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen" (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Krankheiten oder Behinderungen im oben genannten Sinne sind:
  1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat;
  2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane;
  3. Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen (§ 14 Abs. 2 SGB XI).


Die von der Pflegeversicherung finanzierte Hilfe "besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen" (§ 14 Abs. 3 SGB XI). Die "gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens" (§ 14 Abs. 1 SGB XI), für die Hilfe gewährt werden kann, sind nach vier Bereichen differenziert (siehe nebenstehende Abbildung):



Pflegestufen
Je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit unterscheidet das PflegeVG zwischen drei Pflegestufen (§ 15 SGB XI):

Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige)
Dieser Pflegestufe werden solche Personen zugeordnet, die bei der Körperpflege, bei der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich bei wenigstens zwei Verrichtungen aus diesen Bereichen auf fremde Hilfe angewiesen sind und außerdem mehrmals wöchentlich bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Unterstützung benötigen. Der zeitliche Aufwand für die notwendige Hilfe muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen, von denen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

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Informationskasten 1

Grundpflege und Behandlungspflege

Die Grundpflege bezeichnet gemeinhin diejenige Unterstützung bei den Verrichtungen des täglichen Lebens, die nicht an eine Krankenbehandlung gebunden und unmittelbar personenbezogen ist. Die Grundpflege wird sozialrechtlich von der Behandlungspflege abgegrenzt. Diese umfasst die unmittelbar medizinisch veranlassten Leistungen. Hierzu zählen:
  • die Wundversorgung,
  • der Verbandwechsel,
  • die Blutdruckmessung,
  • die Durchführung von Injektionen,
  • das Verabreichen von Medikamenten
  • u. a. m.
Auf der Grundlage des SGB XI können (neben der hauswirtschaftlichen Versorgung) nur Leistungen der Grundpflege erbracht werden; Behandlungspflege kann hingegen nur von einer Ärztin oder einem Arzt nach dem SGB V verordnet werden, wobei dieses grundsätzlich auch Grundpflegeleistungen ermöglicht. In der Pflegepraxis erweist es sich als sehr schwierig, die Rechtsansprüche und Finanzierungszuständigkeiten, die mit dieser Unterscheidung verbunden sind, zu handhaben.

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige)
In diese Stufe fallen jene Personen, die mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten bei ebenfalls wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität Hilfe benötigen. Zusätzlich muss auch hier mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. In der Pflegestufe II muss sich der durchschnittliche Zeitaufwand pro Tag auf mindestens drei Stunden belaufen, davon mindestens auf zwei Stunden für die Grundpflege.

Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige)
Hierzu zählen diejenigen Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität täglich rund um die Uhr der Hilfe bedürfen und bei denen außerdem mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist. Voraussetzung für die Einordnung in diese Pflegestufe ist, dass der tägliche Aufwand im Durchschnitt mindestens fünf Stunden beträgt, davon mindestens vier Stunden für die Grundpflege.

Diese gesetzliche Definition von Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen versagt Personen mit gelegentlichem und geringfügigem Unterstützungsbedarf sowie Personen mit einem Unterstützungsbedarf von weniger als sechs Monaten einen Leistungsanspruch im Rahmen der Pflegeversicherung. Dies gilt auch für Versicherte, die Hilfe allein für die hauswirtschaftliche Versorgung benötigen. Nicht mit jeder Behinderung geht also eine Pflegebedürftigkeit einher. Eine Pflegebedürftigkeit ist erst dann vorhanden, wenn die Behinderung so ausgeprägt ist, dass die Betroffenen in dem gesetzlich definierten Umfang Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens benötigen.

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Richtlinien zur näheren Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen und zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu beschließen (§ 17 SGB XI). Diese Pflegebedürftigkeitsrichtlinien sehen unter anderem vor, dass es bei der Feststellung von Pflegedürftigkeit und bei der Einstufung der Pflegebedürftigen nicht auf die Art und Schwere der Krankheit, sondern allein auf das Fehlen oder die Einschränkung der Fähigkeit ankommt, die erwähnten Verrichtungen des täglichen Lebens selbstständig auszuführen. Die für die Einstufung maßgebliche Dauer des Hilfebedarfs bemisst sich nach dem Zeitaufwand, den eine Familienangehörige oder ein Familienangehöriger beziehungsweise eine andere Person, die nicht als Pflegekraft ausgebildet ist, für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und für die hauswirtschaftliche Versorgung benötigt.

Der MDK prüft im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit vorhanden sind und welche Pflegebedürftigkeitsstufe vorliegt (§ 18 SGB XI). Zwar sollen dabei mit Einwilligung der Versicherten oder des Versicherten Gutachten und Zeugnisse der behandelnden Ärztinnen oder Ärzte einbezogen werden, jedoch ist es letztlich die zuständige MDK-Gutachterin/der zuständige MDK-Gutachter selbst, die/der das Ergebnis feststellt. Dies geschieht üblicherweise auf der Grundlage einer Untersuchung beziehungsweise einer Prüfung in der Wohnung der Antragstellerin oder des Antragstellers. Auf Grundlage der Empfehlung der MDK-Gutachterin oder des MDK-Gutachters entscheidet schließlich die Pflegekasse über die Pflegebedürftigkeit und die Einstufung der Antragstellerin oder des Antragstellers.

Grundsätzlich haben die Pflegekassen den Grundsatz "Rehabilitation vor Pflege" zu beachten, das heißt im Einzelfall zu prüfen, "welche Leistungen zur Rehabilitation geeignet und zumutbar sind, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten" (§ 31 Abs. 1 SGB XI). Auch der MDK hat dies bei seiner Prüfung zu berücksichtigen (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Außerdem haben die Pflegekassen bei anderen Leistungsträgern darauf hinzuwirken, dass frühzeitig geeignete präventive, medizinisch-kurative und rehabilitative Maßnahmen ergriffen werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (§ 5 Abs. 1 SGB XI).