Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.9.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Leistungserbringer – Leistungserbringung

Die Einführung der Pflegeversicherung hat der Entwicklung der professionellen Altenpflege und -betreuung einen gewaltigen Schub verliehen und die Pflegeinfrastruktur in Deutschland einschneidend verändert.

Pflegerin und Bewohnerin in Seniorenpflegeheim in Berlin.Pflegerin und Bewohnerin in Seniorenpflegeheim in Berlin: In Deutschland denkt mehr als die Hälfte des Pflegepersonals in Pflegediensten und Pflegeheimen an einen Berufsausstieg. (© picture alliance / ZB)

Die Pflegeeinrichtungen

Das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) unterscheidet zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen (§ 71 SGB XI). Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) sind Einrichtungen, die "Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen" (§ 71 Abs. 1 SB XI); stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) sind "Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige gepflegt werden" und "ganztägig (vollstationär) oder nur tagsüber beziehungsweise nur nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können" (§ 71 Abs. 2 SB XI).

Pflegedienste und Pflegeheime sind wirtschaftlich selbstständig und müssen "unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft" stehen (§ 71 Abs. 1 und 2 SGB XI). Die Einführung der Pflegeversicherung hat der Entwicklung der professionellen Altenpflege und -betreuung einen gewaltigen Schub verliehen und die Pflegeinfrastruktur in Deutschland einschneidend verändert (zum Beispiel Roth 2003). Seit der Einführung des Pflege-Versicherungsgesetzes stellt sich der organisatorische, finanzielle und inhaltliche Rahmen für alle Anbieter neu dar. Einige Expertinnen und Experten sprechen diesbezüglich sogar von einem "Quantensprung" (Kliemke u. a. 1985), den die ambulante Pflege nach ihrem Übergang von dem Gemeindeschwester-Modell hin zur Sozialstation nun angesichts ihrer Entwicklungsimpulse des SGB XI zu bewältigen hatte. So hat der privat-gewerbliche Bereich schon seit Beginn der 1980er-Jahre damit begonnen, die schon immer praktizierte Pflege durch Einzelpersonen abzulösen und in eine betrieblich organisierte Form der Leistungserbringung zu wandeln. "Ging es beim ersten um die Überführung von an Einzelpersonen gebundener Pflege in eine Form von betrieblich organisierter Leistungserbringung, so steht nun die Diversifikation und die Findung von überbetrieblichen und vernetzten Organisationsmodellen an." (Asam/Altmann 1995: S. 117)


Es kam zu einer außerordentlich starken Ausweitung der Angebotsstrukturen im ambulanten wie im stationären Bereich, die zum Teil allerdings auch Züge eines ungelenkten Wildwuchses annahm. Ende 2011 waren in Deutschland rund 12.300 ambulante und 12.400 stationäre Einrichtungen zur pflegerischen Versorgung zugelassen (siehe auch Tabelle: Ambulante Pflegedienste und Pflegeheime 1999 bis 2009 nach Trägerart).

Noch 1992 hatte es im Bundesgebiet nach Angaben der Länder lediglich rund 4.300 stationäre Einrichtungen und 4.000 Sozialstationen gegeben. Vor dem Inkrafttreten des Pflege-Versicherungsgesetzes existierten insbesondere im Bereich der teilstationären und Kurzzeitpflege erhebliche Versorgungsmängel. Auch hier hat die Pflegeversicherung zu einem "Gründungsboom" geführt (siehe Tabelle: Zahl der zugelassenen Pflegeeinrichtungen nach § 109 SGB XI 1999 bis 2009).

Die Träger der Pflegeeinrichtungen


Die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste und Pflegeheime) werden heute jeweils zu deutlich mehr als 90 Prozent von frei-gemeinnützigen und privaten Trägern betrieben. Dabei sind bei den ambulanten Pflegediensten die privaten Träger in der Mehrheit, bei den Pflegeheimen die frei-gemeinnützigen Träger. Bezieht man die Anteile der Trägerarten auf die Größe der Einrichtungen, so fällt der Anteil der Privaten etwas geringer, der von frei-gemeinnützigen und öffentlichen Einrichtungen etwas höher aus, denn die privaten Betreiber sind bei den nach Personalbestand und Patientenzahl kleineren Einrichtungen überrepräsentiert (StBA 2011b).

Die Pflegeversicherung hat wesentlich dazu beigetragen, dass in Deutschland in den 1990er-Jahren ein Pflegemarkt entstanden ist (Gerste/Rehbein 1998; Schölkopf 1999; Roth 2000).

Mit dem Aufschwung der professionellen Altenpflege vollzog sich eine deutliche Verschiebung im relativen Gewicht der Trägerarten zugunsten privater Einrichtungen (siehe Tabelle: Ambulante Pflegedienste und Pflegeheime 1999 bis 2009 nach Trägerart). Öffentlich getragene Pflegedienste und Pflegeheime sind heute nur noch von geringer Bedeutung.

Beschäftigte und Beschäftigungsverhältnisse


Die professionelle Pflege hat sich mittlerweile zu einem wichtigen Wirtschaftszweig entwickelt. Die Zahl des in Pflegeeinrichtungen tätigen Personals ist allein zwischen 1993 und 2012 von etwa 440.000 auf über 977.000 Personen gestiegen und hat sich damit mehr als verdoppelt. Der Anteil von Teilzeitbeschäftigten und geringfügig Beschäftigten ist in Pflegeeinrichtungen, und hier wiederum besonders in Einrichtungen der ambulanten Pflege, außerordentlich hoch (siehe Tabelle: Beschäftigte in ambulanten Pflegediensten ...).

Derartige Beschäftigungsverhältnisse sind keineswegs auf private Träger beschränkt, sondern breiten sich auch in öffentlichen und frei-gemeinnützigen Einrichtungen aus. Generell ist bei den Pflegekräften die Fluktuation beziehungsweise der vorzeitige Berufsausstieg vor allem wegen der starken körperlichen und psychischen Belastungen außerordentlich hoch (DAK/BGW 2000; Hasselhorn u. a. 2005). Eine international vergleichende Studie über die Gründe für den vorzeitigen Berufsausstieg bei Pflegekräften hat gezeigt, dass dies nicht nur für Deutschland gilt (Hasselhorn u. a. 2005). Allerdings sind hier die Arbeitsbedingungen im europäischen Vergleich eher ungünstig. In Deutschland denkt demzufolge mehr als die Hälfte des Pflegepersonals in Pflegediensten und Pflegeheimen an einen Berufsausstieg, insgesamt 18,5 Prozent jeden Tag oder mehrmals in der Woche. Unter den 40-Jährigen und den examinierten Pflegekräften ist der Anteil derer, die häufig einen vorzeitigen Berufsausstieg in Erwägung ziehen, besonders hoch.

Quelle: BMG 2012a: 13,21Quelle: BMG 2012a: 13,21
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Die durchschnittliche Verweildauer in einer Einrichtung fällt mit etwa sechs Jahren in Deutschland sehr niedrig aus. Insgesamt sind hier nur 46 Prozent des Pflegepersonals mit ihrer Arbeit zufrieden – ebenfalls ein Wert, der im europäischen Vergleich unterdurchschnittlich ist.

Als wichtige Gründe für die Unzufriedenheit wurden am häufigsten die mangelnde Vereinbarkeit von Familie und Beruf, die hohen quantitativen Anforderungen und die unzureichenden Entwicklungsmöglichkeiten in der Arbeit genannt. Die Befragten führen die schlechten Arbeitsbedingungen vor allem auf finanzielle Einsparungen und die Reduktion von Personal zurück.

Gut die Hälfte des in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen tätigen Personals sind Pflegefachkräfte. Als solche gelten Pflegekräfte mit einer zwei- bis dreijährigen Ausbildung, also (Kinder-)Krankenschwestern und -pfleger sowie Altenpflegerinnen und Altenpfleger beziehungsweise die betreffenden Hilfsberufe. Interessant ist dabei die Qualifikationsstruktur der Beschäftigten in den Pflegeheimen (siehe Tabelle: Berufsabschlüsse des Personals in ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen 2009). Hier schreibt die Heimpersonalverordnung vor, dass mindestens die Hälfte der in der Betreuung eingesetzten Personen Pflegefachkräfte sein müssen. Zwar wird dieser Wert im Durchschnitt aller Pflegeheime überschritten, blickt man allerdings auf die Ebene der einzelnen Einrichtungen, so zeigt sich, dass ein erheblicher Teil der Pflegeheime diese Vorgabe nicht erfüllt. Mit dem Pflegestärkungsgesetz I plant die Bundesregierung, die Betreuung in den Pflegeheimen zu stärken. Ab 2015 sollen rund 20.000 neue Kräfte eingestellt werden, die ausschließlich für die Betreuung zuständig sind.

Leistungserbringung durch "schwarze Märkte"

Von zunehmender Bedeutung ist im Pflegebereich die Organisation haushaltsnaher und privater Hilfen über "schwarze Märkte", zum Beispiel durch die Beschäftigung illegaler Pflegekräfte, die als Konkurrenten zu den bisherigen Marktteilnehmern, den Pflegediensten auftreten. Der Umfang der für derartige Hilfen verwendeten Mittel und die Zahl der auf diesem Wege beschäftigten Personen lassen sich nicht zuverlässig abschätzen. Allein die Zahl der illegalen polnischen Pflegekräfte wurde zu Beginn dieses Jahrzehnts auf rund 50.000 bis 60.000 beziffert (Erdmann 2002: S. 109 ff.).

Bei der legalen Beschäftigung von Pflegekräften entstehen Kosten, die diejenigen der illegalen Beschäftigung um ein Vielfaches übersteigen (zum Beispiel Richter 2004). Schwarzarbeit in der häuslichen Pflege ist damit auch ein Problem für die zugelassenen Pflegedienste, die ihre Dienstleistungen nicht zu den Konditionen der Hilfskräfte des Schwarzmarktes anbieten können.

Anfang 2002 wurde zeitlich befristet eine Ausnahmeregelung für Haushaltshilfen aus EU-Beitrittsländern (Polen, Slowakei, Slowenien, Tschechien und Ungarn) eingeführt, die in Haushalten mit Pflegebedürftigen tätig sind. Die Regelung im Rahmen der sogenannten "Anwerbestoppausnahmeverordnung" sah vor, dass zunächst bis Ende 2002 für eine Dauer von maximal drei Jahren für solche Arbeitskräfte befristete Arbeits- und Aufenthaltsgenehmigungen erteilt werden konnten. Die Arbeitskräfte durften nur für hauswirtschaftliche Dienstleistungen eingesetzt werden. Die Arbeitgeber mussten Sozialversicherungsbeiträge sowie Steuern für diese Beschäftigten abführen.

Seit 2011 gilt auch für Arbeitskräfte aus allen 2004 der EU beigetretenen Staaten Osteuropas die volle Freizügigkeit im europäischen Binnenmarkt. Zuverlässige Informationen über das Ausmaß der Beschäftigung von Pflegekräften aus Osteuropa liegen nicht vor.




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