Arzt läuft durch Krankenhausflur

17.9.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Vertragspolitik und Vergütung

Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt die Steuerung in der sozialen Pflegeversicherung auf dem Wege gesetzlicher Rahmenvorgaben. Wie werden Pflegeleistungen vergütet? Welche Fehlanreize entstehen durch das System?

Frankfurt (Oder) (Brandenburg): Im Caritas Seniorenzentrum "Albert Hirsch" sitzen am 25.08.2003 Bewohner im Kreis und machen eine Bewegungstherapie.Bewohner eines Seniorenzentrums in Frankfurt/Oder bei der Bewegungstherapie (© picture-alliance / ZB)

Das Steuerungssystem der sozialen Pflegeversicherung

Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgt die Steuerung in der sozialen Pflegeversicherung auf dem Wege gesetzlicher Rahmenvorgaben. Auch hier delegiert der Staat Steuerungskompetenzen an nachgeordnete Akteure, die die Bedingungen der Leistungserbringung und der Leistungsvergütung konkretisieren. Dabei verpflichtet er sie auf die Verfolgung öffentlicher Ziele. Der Staat übt die Rechtsaufsicht über das Handeln von Leistungserbringern, Finanzierungsträgern und ihrer Verbände aus und sichert sich durch ein System von Genehmigungs-, Beanstandungs- und Ersatzvornahmerechten den maßgeblichen Einfluss auf die nachgeordneten Entscheidungen.

Die Verteilung der staatlichen Aufsicht auf Bund und Länder folgt dabei denselben Prinzipien wie in der GKV (§§ 46 Abs. 6, 52 Abs. 3, 53 Abs. 2 SGB XI). Dass die Aufgaben der Pflegekassen – wie erwähnt – von den Krankenkassen wahrgenommen werden, gilt dabei nicht nur für die einzelne Pflegekasse, sondern auch für die Landesverbände (§ 52 Abs. 1 SGB XI), die Bundesverbände (§ 53 Abs. 1 SGB XI) und die Spitzenverbände der Pflegekassen (§ 53 Abs. 3 SGB XI).

Der Sicherstellungsauftrag

Der Sicherstellungsauftrag für "eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung" liegt bei den Pflegekassen (§ 69 SGB XI; siehe auch § 12 Abs. 1 SGB XI). Diese Zuweisung des Sicherstellungsauftrags an die Kassen unterscheidet die Steuerung der pflegerischen Versorgung grundlegend von derjenigen der ambulanten und stationären Krankenversorgung. Da die Pflegekassen in der Regel keine eigenen Einrichtungen und Dienste betreiben dürfen, müssen sie in Wahrnehmung ihres Sicherstellungsauftrags mit geeigneten Leistungserbringern Versorgungsverträge abschließen, in denen Art, Inhalt, Umfang und Vergütung der Pflegeleistungen festgelegt werden. Dabei haben sie auf die Vielfalt der Träger zu achten. Aber nicht nur den Kassen, auch anderen Akteuren weist das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) wichtige Aufgaben bei der Gewährleistung der pflegerischen Versorgung zu:

Länder, Kommunen, Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen sind angehalten, eng zusammenzuwirken, "um eine leistungsfähige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten" (§ 8 Abs. 2 SGB XI). Die Länder sind dafür verantwortlich, dass eine leistungsfähige, zahlenmäßig ausreichende und wirtschaftliche pflegerische Versorgungsstruktur vorgehalten wird (§ 9 SGB XI). Pflegekassen und Leistungserbringer haben sicherzustellen, dass die Pflegeleistungen "nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht werden" (§ 28 Abs. 3 SGB XI). Zwar beinhalten diese Bestimmungen, dass die genannten Akteure die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung in Koordination zu gewährleisten haben (Roth 1999: S. 429 ff.), aber ungeachtet dessen stehen die Pflegekassen im Zentrum des Sicherstellungsauftrags.

Die Zulassung von Pflegeeinrichtungen und der Abschluss von Versorgungsverträgen

Die Pflegekassen dürfen Leistungen der Pflegeversicherung nur durch solche ambulanten oder stationären Einrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht ("zugelassene Pflegeeinrichtungen"). Ein Versorgungsvertrag darf nur mit solchen Einrichtungen abgeschlossen werden, "die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten" (§ 72 Abs. 3 SGB XI). Zu diesem Zweck müssen die Leistungsanbieter unter anderem ein internes Qualitätsmanagement einführen und weiterentwickeln. Erfüllen sie die gesetzlichen Voraussetzungen, so haben die Pflegeeinrichtungen einen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages. Allerdings sind dem Pflege-Versicherungsgesetz zufolge private und frei-gemeinnützige Träger vorrangig zu berücksichtigen. Parteien beim Vertragsabschluss sind der jeweilige Träger der Pflegeeinrichtung oder eine vertretungsberechtigte Vereinigung gleicher Träger und die Landesverbände der Pflegekassen, wobei diese ein Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land herzustellen haben (§ 72 Abs. 2 SGB XI). Der Versorgungsvertrag ist für die Vertragsparteien jeweils unmittelbar verbindlich. Verweigern die Landesverbände der Pflegekassen den Abschluss eines Versorgungsvertrages, so können die betroffenen Pflegeeinrichtungen dies rechtlich beanstanden (§ 73 Abs. 2 SGB XI). Beide Seiten können einen Versorgungsvertrag mit einer Frist von einem Jahr kündigen. Eine Kündigung durch den Landesverband der Pflegekassen ist aber nur zulässig, wenn eine der oben genannten Voraussetzungen nicht mehr gegeben ist und die Gründe dafür nicht nur vorübergehend bestehen (§ 74 Abs. 2 SGB XI). Eine fristlose Kündigung ist dann möglich, wenn eine Pflegeeinrichtung ihre Pflichten "derart gröblich verletzt, dass ein Festhalten an dem Vertrag nicht zumutbar ist" (§ 74 Abs. 2 SGB XI).

Bemerkenswert ist, dass – anders als im Bereich der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung – der Gesetzgeber im Bereich der Pflege auf eine Bedarfsplanung verzichtet hat und damit Überkapazitäten in Kauf nimmt. Dies war eine bewusste Entscheidung, von der er sich einen intensivierten Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern versprach (Schulin 1994).

Allerdings fällt der Verzicht auf eine Bedarfsplanung im Bereich der Pflege vergleichsweise leicht, weil die Versicherungsleistungen je Pflegefall in der Höhe von vornherein begrenzt sind. Die Leistungsanbieter können also weder auf dem Wege der Mengen- noch der Fallzahlensteigerung die Ausgaben der Pflegeversicherung in die Höhe treiben.

Die Vergütung von Pflegeleistungen

Die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen, die zur pflegerischen Versorgung zugelassen sind, haben Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung (§ 82 Abs. 1 SGB XI). Sie muss es dem Pflegeheim beziehungsweise dem Pflegedienst "bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen" (§§ 84 Abs. 2, 89 Abs. 1 SGB XI). Damit hat der Gesetzgeber dem sogenannten "Selbstkostendeckungsprinzip" eine klare Absage erteilt: Die Pflegevergütung soll nicht die Funktion erfüllen, die in der Vergangenheit entstandenen Kosten zu decken, sondern prospektiv (also für einen zukünftigen Wirtschaftszeitraum) Leistungen zu vereinbaren.

Generell müssen die Vergütungsvereinbarungen das Ziel der Beitragssatzstabilität beachten (§§ 70 und 84 Abs. 2 SGB XI). "Vereinbarungen über die Höhe der Vergütungen, die dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität widersprechen, sind unwirksam." (§ 70 Abs. 2 SGB XI) Jenseits dieser übergreifenden Bestimmungen folgt die Vergütung in der ambulanten Pflege und in der stationären Pflege jeweils eigenen Regeln.

Wissenscheck