Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.9.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Michaela Röber

Zukünftige Finanzierungsmodelle für die Pflegeversicherung

Die künftige Finanzierung der Pflegeversicherung ist Gegenstand einer Dauerkontroverse zwischen Parteien, Verbänden und wissenschaftlichen Expertinnen und Experten. Welche Alternativen gibt es zum bestehenden Finanzierungsmodell?

HändeEine grundlegende Reform der gesetzlichen Pflegeversicherung müsste die staatliche Mindestabsicherung für alle Bürger zukunftssicher machen, die Lasten auf die Generationen fair verteilen, die Eigenverantwortung des Einzelnen stärken und die gebotene solidarische Finanzierung möglichst rational und transparent gestalten. (© picture alliance / Godong)

Grundkonflikte um die künftige Finanzierung der Pflegeversicherung

Die künftige Finanzierung der Pflegeversicherung ist Gegenstand einer Dauerkontroverse zwischen Parteien, Verbänden und wissenschaftlichen Expertinnen und Experten. Wichtigster Grund für die anhaltende Diskussion sind die in den kommenden Jahrzehnten zu erwartenden Ausgabensteigerungen. Wenn die Finanzen der Pflegeversicherung gegenwärtig noch als recht stabil angesehen werden können, so beruht dies vor allem darauf, dass:
  • bei Einführung der Pflegeversicherung ein Finanzsockel angespart wurde, weil die Beitragszahlungen vor der Leistungsgewährung begannen;
  • die Pflegesätze grundsätzlich gedeckelt sind und nur ergänzenden Charakter haben;
  • die Leistungsbeträge der Pflegeversicherung bis 2008 nicht dynamisiert wurden;
  • die Angehörigen sich in der ambulanten Pflege nach wie vor überwiegend für das niedriger bemessene Pflegegeld und gegen die Pflegesachleistung entscheiden.
Aufgrund folgender Entwicklungen ist aber in den kommenden Jahren ein deutlicher Ausgabenanstieg wahrscheinlich:
  • die wachsenden Zahl von Pflegebedürftigen;
  • der steigende durchschnittliche Schweregrad der Pflegebedürftigkeit;
  • die zunehmende Inanspruchnahme professioneller Hilfe bei Pflegebedürftigkeit;
  • die beschlossene Anhebung und politisch gewünschte Dynamisierung der Pflegeleistungen;
  • die mit einer Neubestimmung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs voraussichtlich verbundenen Erweiterung des Kreises der Leistungsberechtigten;
  • die geringen Möglichkeiten, die Erbringung von Pflegeleistungen zu rationalisieren.
Zahlreiche Prognosen gehen daher von einem dramatischen Ausgabenanstieg in den kommenden Jahrzehnten aus und fordern vor diesem Hintergrund bereits heute einschneidende Maßnahmen zur Reform der Pflegefinanzierung. Allerdings sind begründete Zweifel an der These von der künftigen Nichtfinanzierbarkeit einer sozialen Pflegeversicherung angebracht (Kühn 2004; Bosbach/Bingler 2008):
  • Prognosen über den demografischen Wandel und die Entwicklung der Pflegebedürftigkeit sind mit großen Unsicherheiten behaftet.
  • Es existiert eine Reihe politischer Gestaltungsmöglichkeiten, die dazu beitragen können, den Altenquotienten in der Bevölkerung zu reduzieren. Dazu zählen insbesondere Maßnahmen zur Beeinflussung des generativen Verhaltens und die Steuerung der Zuwanderung.
  • Einfluss auf die Finanzierbarkeit von Pflegeleistungen hat nicht nur der Altenquotient, sondern auch – und vor allem – die Erwerbsquote. Schon heute werden für die Zukunft befürchtete Auswirkungen des demografischen Wandels durch die Massenarbeitslosigkeit vorweggenommen. Ein Abbau der Arbeitslosigkeit und eine Erhöhung der Frauenerwerbsquote können dazu beitragen, die zu erwartenden finanziellen Mehrbelastungen durch die Pflege auf mehr Schultern zu verteilen.
  • Der Zuwachs der Arbeitsproduktivität wird in den kommenden Jahrzehnten einen ausreichenden Spielraum bieten, um selbst stark steigende Pflegeausgaben ohne Wohlstandsverlust für die Beitragszahler zu finanzieren.
Wie immer man auch die Finanzierbarkeit der Pflegeversicherung bewerten mag, klar ist, dass die Ausgaben für die Pflege in den nächsten Jahrzehnten deutlich steigen werden. Die Parteien der Großen Koalition hatten vor diesem Hintergrund in ihrem Koalitionsvertrag für die 16. Legislaturperiode (2005 bis 2009) zur Frage der Pflegefinanzierung vereinbart (CDU, CSU und SPD 2005), dass:
  • das Umlageverfahren durch kapitalgedeckte Elemente zum Aufbau einer Demografiereserve ergänzt werden soll und
  • ein Finanzausgleich zwischen sozialer und privater Pflegeversicherung eingeführt werden soll, der die unterschiedlichen Risikostrukturen der beiden Systeme ausgleicht.
Allerdings sah das 2008 schließlich verabschiedete Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) keines dieser Elemente vor. Die Regierungsparteien verständigten sich darin lediglich auf die erwähnte Erhöhung des Beitragssatzes um 0,25 Prozentpunkte (siehe Kapitel Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung). Auf weitergehende Schritte für eine Finanzierungsreform konnten sie sich nicht einigen und zogen es nach dem vorangegangenen monatelangen Konflikt um die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vor, eine Wiederholung eines solchen Schauspiels auf dem Gebiet der Pflegeversicherung zu vermeiden. Weiterreichende Maßnahmen zur Reform der Pflegefinanzierung wurden also auf die Zeit nach 2009 verschoben. Die schwarz-gelbe Regierungsmehrheit führte 2011 mit dem staatlichen Zuschuss für eine private Pflegezusatzversicherung erstmals ein kapitalgedecktes Element in die soziale Pflegeversicherung ein. Außerdem erhöhte sie den Beitragssatz um 0,1 Prozentpunkte, um beschlossene Mehrleistungen zu finanzieren (siehe den Abschnitt zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz). Die mit den Reformen von 2008 und 2011 vorgenommene Anhebung des Beitragssatzes wird bis etwa 2015 reichen, um die Ausgaben zu decken. Dann wird der Beitrag zunächst um 0,3 und anschließend um weitere 0,2 Prozentpunkte steigen. Dies sieht der Entwurf für das erste Pflegestärkungsgesetz der Großen Koalition vor. Siehe Kapitel "Pflegestärkungsgesetze".

Geld vom Kapitalmarkt für die Pflege?

Im Mittelpunkt der Debatte über die künftige Finanzierung steht zum einen die Frage, ob das bisherige Umlageverfahren durch ein Kapitaldeckungsverfahren ersetzt werden soll, zum anderen die Frage, ob die bisherige Trennung in eine soziale und eine private Pflegeversicherung beibehalten werden soll.

Beim Umlageverfahren werden die innerhalb einer Periode anfallenden Leistungsausgaben durch die in derselben Periode erhobenen Beiträge der Versichertengemeinschaft gedeckt. In jeder Periode gibt es Nettozahlerinnen und -zahler sowie Nettoempfängerinnen und -empfänger. Das Umlageverfahren findet üblicherweise in sozialen Versicherungen Anwendung, wie zum Beispiel in der GKV oder in der gesetzlichen Rentenversicherung. Beim Kapitaldeckungsverfahren werden Rücklagen gebildet, die auf dem Kapitalmarkt angelegt werden, um einen späteren Anstieg der Beiträge zu dämpfen oder Belastungsspitzen zu reduzieren. Der gebildete Fonds wird ab einem vereinbarten Zeitpunkt zur Dämpfung des Beitragsanstiegs aufgelöst. Das Kapitaldeckungsverfahren kann individuell oder kollektiv (zum Beispiel für einen bestimmten Altersjahrgang) angewendet werden.

Das gegenwärtig praktizierte Umlageverfahren in der Pflegeversicherung wird mit zwei Kernargumenten kritisiert. Zum einen führe die Koppelung der Beitragszahlungen an die Entwicklung der Erwerbseinkommen (unter Beteiligung der Arbeitgeber) zu einem Anstieg der Arbeitskosten, der die Konkurrenzfähigkeit deutscher Unternehmen auf dem Weltmarkt und damit die Sicherheit der Arbeitsplätze in Deutschland gefährde. Dies sei umso mehr der Fall, als die demografische Entwicklung zu einer Scherenentwicklung der Zahl der Beitragszahlerinnen und -zahler sowie der Leistungsempfängerinnen und -empfänger führe, das heißt, dass immer weniger erwerbstätige Beitragszahlerinnen und -zahler immer mehr Pflegebedürftige finanzieren müssten. Zum anderen führe das Umlageverfahren unter den Bedingungen des demografischen Wandels genau aus diesem Grund auch dazu, dass das Prinzip der Generationengerechtigkeit verletzt werde. Wenn das Leistungsniveau der Pflegeversicherung aufrechterhalten werden soll, bringt die erwähnte Scherenentwicklung unweigerlich eine Beitragserhöhung für die beitragspflichtigen Erwerbstätigen mit sich, ohne dass diese deshalb im Alter mehr Leistungen erhalten. Gleichzeitig erhalten die jetzt Pflegebedürftigen Versicherungsleistungen, für die sie nur kurze Zeit – da es die Pflegeversicherung erst seit 1995 gibt – Beiträge entrichtet haben.

Daher plädieren Kritikerinnen und Kritiker des Umlageverfahrens für die Einführung einer Kapitaldeckung. Dieses sei "demografieresistent", weil hier jedes Individuum oder jeder Jahrgang die für seine spätere Versorgung erforderlichen Mittel im Lebensverlauf selbst anspare. Demografiebedingte Belastungsspitzen ließen sich auf diese Weise vermeiden. Zudem könne jede/jeder Versicherte den eigenen Leistungsumfang – zumindest in bestimmten Grenzen – individuell bestimmen und damit die Höhe der Prämienzahlung selbst beeinflussen. Im Vergleich zu anderen Systemen – wie der GKV – eigne sich die Pflegeversicherung besonders gut für die Einführung des Kapitaldeckungsverfahrens, da diese als "Teilkasko-Versicherung" ohnehin nur einen Teil der Leistungen bis zu einer definierten Obergrenze trägt und zudem erst vor einigen Jahren eingeführt worden ist.

Demgegenüber lässt sich mit den Befürworterinnen und Befürwortern eines Umlageverfahrens darauf verweisen, dass die Pflegeleistungen stets nur aus dem von den erwerbstätigen Generationen erwirtschafteten Wohlstand finanziert werden können. Diesem Umstand trägt das Umlageverfahren Rechnung. Dass die Generationen der Beitragszahlerinnen und -zahler für die Leistungsempfängerinnen und -empfänger eintreten, ist aus dieser Perspektive Ausdruck des Solidarprinzips. Vor allem lässt sich die Sicherheit der nach dem Kapitaldeckungsverfahren angesparten Beiträge in Zweifel ziehen. Zwar finanziert hier jede Generation ihre Versicherungsansprüche in einer bestimmten Höhe grundsätzlich selbst, aber dies bedeutet nicht, dass mit der festgelegten Höhe der Geldleistungen auch ihr Realwert im Versicherungsfall gesichert ist. Gegen einen Wertverlust der angesammelten Vermögenswerte gibt es keine völlige Sicherheit (zum Beispiel Schmähl 1992: S. 40, 44 ff.). So kann der Kapitalstock zum Beispiel durch eine beschleunigte Inflation oder durch Krisen an den Kapitalmärkten entwertet werden. Auch die Ermittlung der für adäquate Geldleistungen zu entrichtenden Prämien kann sich als eine Rechenaufgabe mit vielen Unbekannten erweisen, wenn zum Beispiel der angesparte Kapitalstock nicht ausreicht und die in jungen Jahren eingetretenen Versicherten in höherem Alter mit Nachzahlungen konfrontiert werden. Da sich diese dann nach dem dann höheren Pflegerisiko richten müssten, wären erheblich Beitrags- beziehungsweise Prämiensteigerungen notwendig.

Jenseits dieser prinzipiellen Einwände steht die Einführung des Kapitaldeckungsverfahrens vor einem sehr praktischen Problem: Die erwerbstätigen Beitragszahlerinnern und -zahler haben beim Umlageverfahren in der Vergangenheit ausschließlich die Leistungen der Leistungsempfängerinnen und -empfänger finanziert, sollen nun aber für ihre eigene Absicherung in der Zukunft sorgen. Somit entsteht bei der Einführung eines Kapitaldeckungserfahren eine beträchtliche Finanzierungslücke, die nur durch steuerliche Zuschüsse oder durch eine höhere Belastung der pflegenahen Jahrgänge geschlossen werden kann. Dies ist der Mehrzahl der Betroffenen sozial kaum zuzumuten, unter dem Gesichtspunkt der Generationengerechtigkeit nicht vertretbar und politisch vermutlich nicht durchsetzbar.

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Kontroverse

Kapitaldeckungsverfahren – Pro und Kontra

Pro
"Der Staat hat den Bürgern immer neue Leistungsversprechen für alle möglichen Lebensrisiken gegeben und sie damit scheinbar zunehmend der Notwendigkeit eigenverantwortlicher privater Vorsorge enthoben. Die zur Finanzierung dieser Leistungszusagen erforderlichen Abgaben haben zugleich in wachsendem Maß auch die Fähigkeit vieler Bürger eingeschränkt, selbst vorzusorgen. Dies gilt vor allem für die jüngeren, jeweils nachrückenden Jahrgänge. Denn die staatlichen Leistungen, namentlich die der sozialen Sicherung, werden im Umlageverfahren finanziert. In einer alternden und schrumpfenden Bevölkerung werden nachfolgenden Generationen immer größere Finanzierungslasten aufgebürdet, ohne dass diese ihrerseits später noch mit entsprechenden Leistungen rechnen können. Dies verletzt die Generationengerechtigkeit bereits heute bedenklich (...).
Mit der Schaffung einer weiteren umlagefinanzierten Sozialversicherung, der sozialen Pflegeversicherung, wurde (...) keine zukunftweisende Entscheidung getroffen. Sie hat die ohnehin bestehenden Probleme und Fehlentwicklungen des Sozialstaats weiter verstärkt und den zu lösenden Vorsorgeproblemen nicht nachhaltig Rechnung getragen (...). Eine grundlegende Reform der gesetzlichen Pflegeversicherung muss die staatliche Mindestabsicherung für alle Bürger zukunftssicher machen, die Lasten auf die Generationen fair verteilen, die Eigenverantwortung des Einzelnen stärken und die gebotene solidarische Finanzierung möglichst rational und transparent gestalten. Das bedeutet insbesondere:
  • Die Finanzierung der Pflegeversicherung ist langfristig auf eine weitgehende Kapitaldeckung umzustellen.
  • Dies muss im Rahmen privater, marktorientierter Versicherungslösungen geschehen."
(IWG Bonn 2003)

Kontra
"Ein Umstieg (...) auf eine vollständig kapitalgedeckte private Pflegeversicherung wird aus folgenden Gründen abgelehnt: Der Umbau zu einer völlig kapitalgedeckten privaten Pflegeversicherung wäre – wegen bereits erworbener (Leistungs-)Ansprüche der derzeit Versicherten – nicht vor Ablauf der nächsten 20 Jahre möglich. Zudem hätten die heutigen Beitragszahler neben dem Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung bis zu deren Auslaufen zusätzliche Beiträge in die kapitalgedeckte private Pflegeversicherung einzuzahlen. Hinzu käme noch die seit Jahren anhaltende Unsicherheit an den Kapitalmärkten, die nicht zu unerheblichen Finanzverlusten – gerade im Bereich der privaten Assekuranz – führte. Eine verlässliche Beitragssatzkalkulation und darauf fußende Leistungsansprüche unterlägen erheblichen Schwankungen und Unwägbarkeiten."

(VdAK/AEV 2005)


Neben dem Finanzierungsverfahren sind insbesondere der Umfang des versicherten Personenkreises und damit die bisherige Trennung von sozialer und privater Pflegeversicherung umstritten. Diese Trennung wird in der Regel mit der Perspektive kritisiert, eine einheitliche soziale Bürgerversicherung für die Pflege einzuführen. Befürworterinnen und Befürworter einer Aufrechterhaltung dieser Trennung verweisen unter anderem darauf, dass die private Pflegeversicherung bereits das von ihnen zumeist als wünschenswert erachtete Kapitaldeckungsverfahren praktiziere und es daher nicht sinnvoll sei, das private Versicherungssegment in einem einheitlichen Sozialversicherungssystem aufgehen zu lassen. Demgegenüber machen Befürworterinnen und Befürworter einer Bürgerversicherung geltend, dass die bisherige Trennung es den Privatversicherten erlaubt, sich aus der solidarischen Absicherung des Pflegerisikos zu verabschieden, denn das Risiko der Pflegebedürftigkeit ist unter Privatversicherten weit geringer als unter gesetzlich Versicherten. Der Anteil der Pflegebedürftigen an allen Versicherten (des jeweiligen Versicherungszweiges) lag 2007/2008 in der sozialen Pflegeversicherung bei 2,9 Prozent, in der privaten Pflegeversicherung bei lediglich 1,4 Prozent (BMG 2009). Dementsprechend sind auch die Pflegekosten je Versicherte/je Versicherten in der privaten Pflegeversicherung deutlich niedriger.