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Etappen der Gesundheitspolitik 1975 bis 2012


1.3.2012
Welche Phasen durchlief die Gesundheitspolitik von 1975 bis heute? Welche Merkmale prägten die einzelnen Phasen der gesundheitspolitischen Entwicklung? Welche Gründe führten zum Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik zu Beginn der 1990er-Jahre?
Luedenscheid 1989: Ärzte des Kreiskrankenhauses führen eine Darm-OP durch.Darm-OP in Lüdenscheid 1989: In der ersten Phase der Reformen zwischen 1975 und 1992 blieben die historisch gewachsenen Strukturen der Gesundheitsversorgung im Wesentlichen unangetastet. (© picture-alliance, Klaus Rose )

In den ersten Nachkriegsjahrzehnten und insbesondere in der sozialliberalen Reformära zu Beginn der 1970er-Jahre war Gesundheitspolitik von einem Ausbau der Gesundheitsversorgung gekennzeichnet. Die expansive Ausgabenentwicklung galt überwiegend als nicht sonderlich problematisch, weil hohe wirtschaftliche Wachstumsraten zu einem starken Einnahmezuwachs bei den Krankenkassen führten. Dies änderte sich mit der 1973/74 einsetzenden Weltwirtschaftskrise, in deren Folge im Durchschnitt eher niedrige Wachstumsraten und hohe, in der Tendenz steigende Arbeitslosenzahlen die volkswirtschaftliche Entwicklung prägten.

Nunmehr wurde die Kostendämpfung zu einem vordringlichen Ziel bundesdeutscher Gesundheitspolitik. Der Begriff Kostendämpfung steht dabei für die eingängige, aber wenig hinterfragte Vorstellung, dass die Gesundheitsversorgung "zu teuer" geworden sei. Dabei ist die Notwendigkeit einer solchen Zielorientierung keineswegs unumstritten. So lässt sich zum Beispiel darauf hinweisen, dass die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) seit der zweiten Hälfte der 1970er-Jahre, gemessen an der volkswirtschaftlichen Wertschöpfung (BIP), kaum gestiegen sind. Ihr Anteil bewegt sich seitdem bei nur schwach steigender Tendenz zwischen sechs und sieben Prozent des BIP. Ungeachtet dessen genießt der Begriff der Kostenexplosion nach wie vor eine große Popularität, und alle Regierungskoalitionen machen sich das Ziel der Kostendämpfung zu eigen.

Die Kostendämpfung ist seit mehr als drei Jahrzehnten das übergreifende Ziel der Gesundheitspolitik. Bei der Verfolgung dieses Ziels lassen sich zwei Phasen unterscheiden. In der ersten Phase, die den Zeitraum zwischen 1975 und 1992 umfasste, ließen die Reformen die historisch gewachsenen Strukturen der Gesundheitsversorgung im Wesentlichen unangetastet. Sie soll im Folgenden als traditionelle oder strukturkonservierende Kostendämpfungspolitik bezeichnet werden. In der zweiten, bis heute andauernden Phase, die in der ersten Hälfte der 1990er-Jahre begann, wurden zahlreiche neue Steuerungsinstrumente, vor allem Instrumente zu einer wettbewerblichen Steuerung des Gesundheitswesens, eingesetzt. Seitdem unterliegen die historisch gewachsenen Strukturen des deutschen Gesundheitswesens einem starken Veränderungsdruck. Diese Etappe lässt sich als eine Phase wettbewerbszentrierter Strukturreformen kennzeichnen.

Traditionelle (strukturkonservierende) Kostendämpfungspolitik (1975 bis 1992)



Die traditionelle Kostendämpfungspolitik lässt sich auf den Zeitraum zwischen Mitte der 1970er-Jahre und 1992 eingrenzen. Sie ließ die Strukturen der GKV weitgehend unberührt.

Wichtige Gesetze, die in dieser Phase verabschiedet wurden, waren:
  • das Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz (KVKG) (1977),
  • das Haushaltsbegleitgesetz (1982),
  • das Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz (1981),
  • das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG) (1984),
  • das Gesetz über die kassenärztliche Bedarfsplanung (1986),
  • das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) (1988).
Diese Phase ist vor allem durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

Einnahmeorientierte Ausgabenpolitik
Das zentrale gesundheitspolitische Ziel bestand darin, die GKV-Ausgaben den Einnahmen anzupassen. Damit wurde die Beitragssatzstabilität, ohne dass dieser Begriff zunächst in den Gesetzesbestimmungen auftauchte, de facto in den Rang einer globalen Zielgröße gehoben. Dabei wurden Mehrausgaben nicht strikt unterbunden. Wenn es – was immer wieder geschah – dennoch zu einem überproportionalen Anstieg der Leistungsmenge kam, griffen die Parteien der gemeinsamen Selbstverwaltung häufig zum Mittel der sogenannten Nachverhandlungen. Dabei gelang es den Leistungsanbietern (vor allem den Kassenärztinnen und -ärzten und den Krankenhäusern) häufig, gegenüber den Krankenkassen nachträglich eine Erhöhung der Vergütung durchzusetzen. Diese Praxis trug dazu bei, dass die GKV-Ausgaben und damit zumeist ebenso die Beitragssätze auch in dieser Phase anstiegen. Allerdings war die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik insofern nicht erfolglos, als dieser Ausgabenanstieg im Vergleich zur ersten Hälfte der 1970er-Jahre deutlich gebremst wurde.

Einbindung der Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung
Die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik setzte stark auf Empfehlungen und Appelle und war generell sehr darum bemüht, die Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung in die Kostendämpfungspolitik einzubinden. Dies geschah zum einen durch die Übertragung von Steuerungskompetenzen an Krankenkassen und Verbände der Leistungsanbieter (siehe nachfolgende Abschnitte), zum anderen durch die Einrichtung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen. Die Übertragung von Steuerungskompetenzen an die Verbände der gemeinsamen Selbstverwaltung kann man als Korporatisierung bezeichnen.

Stärkung der Kassen gegenüber den Leistungsanbietern
Der Gesetzgeber war bestrebt, die Verhandlungsposition der Krankenkassen gegenüber den Leistungsanbietern – insbesondere gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) als Kollektivorganisationen der Kassenärztinnen und -ärzte – vorsichtig, aber doch spürbar zu stärken. Diese Zielsetzung ging von der Einschätzung aus, dass die Krankenkassen den KVs in den Verhandlungen der gemeinsamen Selbstverwaltung strukturell unterlegen waren. Diese Unterlegenheit ergab sich vor allem aus der organisatorischen Zersplitterung (sieben Kassenarten, diverse regionale Gliederungen). Darüber hinaus bestanden Unterschiede im Leistungsrecht und im Vergütungssystem. Die KVs verfügten hingegen über das Verhandlungsmonopol gegenüber den Krankenkassen, weil sie den staatlichen Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung von Kassenpatientinnen und -patienten innehatten. Diese ungleiche Machtverteilung zulasten der Kassen hatte den KVs immer wieder die Möglichkeit gegeben, ausgabenwirksame Zugeständnisse der Kassen zu erreichen und auf diese Weise das globale Ziel der einnahmeorientierten Ausgabepolitik zu unterlaufen.

Die Stärkung der Krankenkassen durch die Interventionen des Gesetzgebers erfolgte vor allem auf dem Wege der Angleichung und Zentralisierung der zwischen den Kassen und Kassenarten zum Teil sehr unterschiedlichen Handlungskompetenzen und -bedingungen (siehe Abschnitt "Die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung").

Korrekturen von Handlungsanreizen bei den Leistungsanbietern
Der weitaus größte Teil der Ausgaben für die Krankenversorgung ist anbieterinduziert. Daher versuchte der Gesetzgeber bei seinen Kostendämpfungsbemühungen, solche Strukturen und Anreize zu korrigieren, die eine medizinisch nicht indizierte Leistungsausweitung durch die Anbieter begünstigten. Dazu zählten insbesondere folgende Maßnahmen:
  • Die Einführung einer kassenärztlichen Bedarfsplanung. Sie sollte den Anstieg der Arztzahlen und die dadurch hervorgerufene Nachfrage nach Gesundheitsleistungen begrenzen.
  • Die Reform der Gebührenordnung für Kassenärzte und des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die kassenärztlichen Leistungen (EBM). Damit sollte zum einen die Ausweitung von technisch-apparativen Leistungen zurückgeführt werden. Zum anderen sollte die Honorarverteilung unter den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten gerechter gestaltet werden.
  • Modifizierungen des Vergütungssystems in der stationären Versorgung. Flexible Budgets und die Einführung einer prospektiven Selbstkostendeckung sollten Anreize zur Verlängerung der Verweildauer verringern.
  • Maßnahmen zur Großgeräteplanung. Ziel war hier, das Angebot medizinisch-technischer Großgeräte und damit das stark ansteigende Volumen technisch-apparativer Leistungen zu begrenzen.
Privatisierung von Behandlungskosten
Für verschiedene Leistungen wurden individuelle Zuzahlungen eingeführt und sukzessive erhöht; vereinzelt wurden Leistungen auch von der Erstattungspflicht der Kassen ausgenommen (zum Beispiel die sogenannten Bagatellarzneimittel).

Die erste Phase der Kostendämpfungspolitik war – nimmt man die Ausgabenentwicklung in den Blick – nicht erfolglos, aber dennoch blieben die Wirkungen begrenzt. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass unter dem Dach der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik die bisherigen Anreize für die Akteure im Kern unverändert blieben. Entweder wiesen sie in Richtung auf eine Ausweitung der Leistungsmenge oder waren zumindest nicht so beschaffen, dass sie die Akteure veranlasst hätten, aus eigenem finanziellem Interesse die Erbringung, Finanzierung oder Inanspruchnahme von Leistungen nachhaltig einzuschränken. Insofern war die traditionelle Kostendämpfungspolitik durch den Widerspruch zwischen dem globalen Ziel der Beitragssatzstabilität und den finanziellen Anreizen für die Individualakteure gekennzeichnet:
  • Aufseiten der Leistungserbringer waren es die geltenden Vergütungs- und Finanzierungsformen, insbesondere das Selbstkostendeckungsprinzip in der stationären Versorgung und die Einzelleistungsvergütung im ambulanten Sektor, von denen ein starker Anreiz zur Mengenausweitung ausging.
  • Die Kassen genossen durch das System der weitgehend starren Mitgliederzuweisung de facto einen Bestandsschutz; ihre Konkurrenz um Mitglieder beschränkte sich auf das Segment der Pflichtversicherten mit Wahlfreiheit, also vor allem der Angestellten und der freiwillig Versicherten. Zwar waren die Finanzierungsträger auch unter diesen Bedingungen bemüht, Beitragssatzanhebungen zu vermeiden, gleichwohl blieben absehbare Erhöhungen in ihren negativen Auswirkungen auf die Kasse begrenzt und überschaubar.
  • Aufseiten der Versicherten war das erreichte Zuzahlungsvolumen wohl zu gering, um sie in nennenswertem Umfang zu einer Reduzierung der Leistungsinanspruchnahme zu veranlassen. Zuzahlungen der GKV-Versicherten hatten Ende der 1980er- beziehungsweise Anfang der 1990er-Jahre ein aus heutiger Sicht noch recht geringes Niveau (siehe Abschnitt "Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung").
Wissenscheck
Traditionelle (strukturkonservierende) Kostendämpfungspolitik (1975 bis 1992)

Frage 1 / 3
 
Die Übertragung von Steuerungskompetenzen an die Verbände der gemeinsamen Selbstverwaltung, wird auch bezeichnet als: