Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Welche Steuerungsinstrumente entwickelte der Gesetzgeber zur Begrenzung der Ausgaben? Welche Punkte beinhaltete das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz von 1977? Gesundheitspolitik ist darum bemüht, das finanzielle Gleichgewicht der gesetzlichen Krankenversicherung – wie der Begriff der Kostendämpfungspolitik ausdrückt – primär durch eine Begrenzung der Ausgaben herzustellen. Reformen auf der Einnahmeseite spielten lange Zeit nur eine untergeordnete Rolle, haben in den letzten Jahren aber an Bedeutung gewonnen.
Ein Optiker bei Brillen Kaiser in Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen), kontrolliert am 11.04.2013 mit einem Sehtestgerät die Sehstärke von Filialleiterin Selda Baran.Als "Aufzahlungen" gelten Zahlungen für Leistungen, die aus der Erstattungspflicht der Krankenkassen ausgegliedert worden sind und von den Versicherten vollständig privat getragen werden müssen, zum Beispiel Brillen. Die finanziellen Belastungen für GKV-Patientinnen und -Patienten sind also insgesamt deutlich höher. (© picture-alliance/dpa)

Reformen auf der Ausgabenseite

Zur Begrenzung der GKV-Ausgaben wendet der Gesetzgeber eine Vielzahl von Steuerungsinstrumenten an. Viele von ihnen beziehen sich auf die einzelnen Versorgungsbereiche. Sie werden in den Abschnitten "Die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung" bis "Die Arzneimittelversorgung"dieses Moduls behandelt. In dem vorliegenden Abschnitt soll es primär um solche Maßnahmen gehen, die sich nicht auf die Steuerung einzelner Leistungsbereiche beziehen, sondern die Ausgabenentwicklung sektorenunspezifisch bremsen sollen.

Orientierung an der Beitragssatzstabilität
Mit dem Übergang zu einer einnahmeorientierten Ausgabenpolitik wurde die Stabilität der Beitragssätze – auch wenn dies damals häufig noch nicht so genannt wurde – de facto zu einem der wichtigsten Ziele der Gesundheitspolitik. Dabei fällt auf, dass dieses Ziel in den gesetzlichen Vorschriften zunächst noch recht vage formuliert wurde und bis zum Ende der 1990er-Jahre fortschreitend schärfer gefasst wurde (siehe Übersicht 1). Sollten bei Verträgen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz zufolge die Grundlohnsumme neben einer Reihe anderer Merkmale berücksichtigt werden, so waren nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 1999 (GKV-GRG) die Vergütungsvereinbarungen zwischen Kassen und Leistungserbringern so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden.

Tipp

Übersicht 1

Die Verschärfung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität im deutschen Krankenversicherungsrecht seit 1977

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Zuzahlungen
Zuzahlungen stellen eine direkte private Beteiligung an den Kosten der in Anspruch genommenen Leistungen dar und sind neben den Versicherungsbeiträgen eine weitere finanzielle Belastung für die GKV-Versicherten. Zuzahlungen gehören zum traditionellen Arsenal der Kostendämpfungspolitik und sollen die Haushalte der Krankenkassen:
  • zum einen direkt entlasten, indem die Versicherten eben einen Teil der Kosten übernehmen;
  • zum anderen indirekt entlasten, weil – so zumindest die Erwartung – die Versicherten weniger Leistungen in Anspruch nehmen, wenn sie wissen, dass sie einen Teil der Kosten selbst übernehmen müssen.
Befürworterinnen und Befürworter argumentieren, dass Zuzahlungen eine wirtschaftlichere Leistungsinanspruchnahme und eine stärkere Eigenverantwortung der Versicherten bewirken würden. Überzeugende empirische Belege hierfür sind allerdings bislang nicht erbracht worden. Die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird vor allem durch Faktoren (Arbeitsbedingungen, Umwelteinflüsse, chronische Erkrankungen, altersbedingte Multimorbidität usw.) gesteuert, auf die die Versicherten keinen oder einen nur geringen Einfluss haben.

Gegen Selbstbeteiligungen wird vor allem eingewandt, dass sie zu einer relativ höheren Belastung vor allem chronisch Kranker und multimorbider Versicherter führen und zu gesundheitlichen Schäden durch zu späte beziehungsweise aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibende Inanspruchnahme von Leistungen führen können. Außerdem wird häufig darauf hingewiesen, dass der bei weitem größte Teil der medizinischen Leistungen ohnehin auf Veranlassung der Leistungsanbieter, vor allem der Ärztinnen und Ärzte erfolgt ("anbieterinduzierte Nachfrage"). Dies ist etwa bei Überweisungen zu einer Fachärztin oder einem Facharzt, bei der Einweisung ins Krankenhaus oder bei der Verordnung von Medikamenten der Fall.

Zuzahlungen sind durch den Widerspruch zwischen Steuerungswirkung und Sozialverträglichkeit gekennzeichnet. Sollen sie sozialverträglich sein, dann müssen sie niedrig ausfallen, entfalten in diesem Fall aber keine oder nur eine geringe Steuerungswirkung. Sollen sie eine Steuerungswirkung entfalten, so müssen sie finanziell deutlich spürbar sein, sind dann aber kaum sozialverträglich, weil sie sozial Schwächere weit stärker treffen als Besserverdienende. Gerade bei diesen Gruppen wächst dann die Gefahr, dass auch medizinisch notwendige Leistungen nicht in Anspruch genommen werden.

Seit Mitte der 1970er-Jahre sind die Zuzahlungen der gesetzlich Krankenversicherten stark angehoben worden. Seit den 1990er-Jahren fiel ihr Anstieg besonders kräftig aus. Tiefe Einschnitte stellten das Beitragsentlastungsgesetz 1996, das 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997 und das GKV-Modernisierungsgesetz 2003 dar. Lediglich mit dem Solidaritätsstärkungsgesetz 1998 wurde eine andere Entwicklungsrichtung eingeschlagen – allerdings auch dies nur für eine recht kurze Zeit. Die wichtigsten Schritte gehen aus der Übersicht 2 hervor. Seit 2004 wurden allerdings keine Erhöhungen von Zuzahlungen für Kassenleistungen mehr vorgenommen.

Eine gesetzliche Überforderungsklausel begrenzt die individuelle Belastung durch Zuzahlungen. Allerdings ist auch sie in den letzten Jahren zulasten der Versicherten verändert worden. Derzeit ist sie auf maximal zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt. Der Versicherte hat das Erreichen der Belastungsgrenze gegenüber seiner Krankenkasse durch das Einreichen der Zahlungsbelege nachzuweisen und die Zuzahlungsbefreiung zu beantragen. Sind die Voraussetzungen erfüllt, so hat die Krankenkasse dem Versicherten eine entsprechende Bescheinigung auszustellen.

Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine reduzierte Zuzahlungshöhe von maximal einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Auch chronisch Kranke müssen die Befreiung beantragen und entsprechende Nachweise führen.

Darüber hinaus wurde mit dem GMG mit Wirkung von 2004 die bisherige Härtefallklausel aus dem Krankenversicherungsrecht gestrichen. Sie hatte für Geringverdiener eine grundsätzliche Zuzahlungsbefreiung vorgesehen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind allerdings nach wie vor grundsätzlich von Zuzahlungen befreit.

Wissenscheck
Reformen auf der Ausgabenseite

Frage 1 / 3
 
Die gesetzliche Überforderungsklausel begrenzt die individuelle Belastung durch Zuzahlungen. Auf wie viel Prozent der Bruttoeinnahmen sind Zuzahlungen derzeit begrenzt?








Das Gesamtvolumen der Zuzahlungen zu GKV-Leistungen hat sich im Vergleich zum Beginn der Kostendämpfungspolitik beträchtlich erhöht. Betrug die Summe der Zuzahlungen von GKV-Patientinnen und -Patienten 1977 (in jeweiligen Preisen) umgerechnet 0,97 Milliarden Euro (Berg 1986, S. 35), so waren es im Jahr 2011 insgesamt 5,25 Milliarden Euro (knapp 102 Euro je GKV-Mitglied) (Bundesministerium für Gesundheit 2012a). Die größten Anteile entfielen auf Arznei-, Heil- und Hilfsmittel (1,8 Milliarden Euro) und auf ärztliche Behandlungen (1,6 Milliarden Euro).

In den letzten Jahren ist die Zuzahlungssumme im Arzneimittelsektor allerdings zurückgegangen. Dies liegt vor allem daran, dass der Gesetzgeber dazu übergegangen ist, Patientinnen und Patienten an erwarteten oder tatsächlichen Einsparungen zu beteiligen. Dies geschieht vor allem auf zwei Wegen:
  • Die Zuzahlung entfällt, wenn der Preis eines Nachahmerpäparats mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt.
  • Krankenkassen können die Zuzahlung zu Arzeimitteln reduzieren oder Patientinnen und Patienten von der Zuzahlung befreien, wenn sie sich für die Behandlung in besonderen Versorgungsformen entscheiden (zum Beispiel hausarztzentrierte Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme).
Tipp

Übersicht 2

Die Entwicklung der Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

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In dieser Aufstellung sind die sogenannten Aufzahlungen nicht enthalten, also die Zahlungen für solche Leistungen, die aus der Erstattungspflicht der Krankenkassen ausgegliedert worden sind und von den Versicherten vollständig privat getragen werden müssen (zum Beispiel Brillen). Auch gibt es harte Hinweise darauf, dass Ärztinnen und Ärzte unter dem Druck der geltenden Mengenbegrenzungsregeln (siehe vor allem Abschnitt "Die ambulante Versorgung" und "Die stationäre Versorgung") die Behandlungskosten den GKV-Patientinnen und -Patienten verstärkt auch dann privat auferlegen, wenn es sich um GKV-Leistungen handelt. Die finanziellen Belastungen für GKV-Patientinnen und -Patienten sind also insgesamt deutlich höher, als es in diesen Zahlen zum Ausdruck kommt.