Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung

Wie hat sich die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung im historischen Verlauf entwickelt? Durch welche Maßnahmen konnte der Gesetzgeber die Verhandlungsposition der gesetzlichen Krankenversicherung stärken?

Frau mit Baby am PC.Die Einführung der freien Kassenwahl wurde 1994 ergänzt durch die Einführung eines Risikostrukturausgleichs zwischen den Krankenkassen. Dieser soll die Finanzierungsrisiken, die sich aus der unterschiedlichen Zusammensetzung der jeweiligen Versichertenklientel der Kassen ergeben, ausgleichen. Faktoren sind hier u.a. Alter, Einkommen, Geschlecht und Anzahl der mitversicherten Familienangehörigen. (© Thinkstock)

Wissenscheck
Kassenmitgliedschaft

Frage 1 / 1
 
Traditionell wurden die Versicherten den Krankenkassen nach bestimmten Kriterien zugeordnet. Nach welchen Kriterien erfolgte diese Zuordnung?








Das deutsche Gesundheitswesen wird häufig als ein gegliedertes System der Krankenversicherung bezeichnet. Damit ist gemeint, dass die Krankenversicherung von einer Vielzahl von Krankenkassen getragen wird, die ihrerseits zu mehreren Kassenarten zusammengefasst sind. Traditionell waren die Versicherten primär über ihren beruflichen Status, ihre Betriebszugehörigkeit oder einfach nur nach dem Wohnort einer bestimmten Kasse fest zugewiesen. Dabei bildeten die Ortskrankenkassen eine Art Auffangbecken, weil sie im Unterschied zu den übrigen Kassen alle Versicherten aufnehmen mussten, die sonst keine Versicherungsmöglichkeit hatten. Lediglich die Angestellten konnten ihre Kasse frei wählen; den Arbeiterinnen und Arbeitern war dies zumeist nicht gestattet. Das gegliederte System geht zurück auf die besonderen Umstände der Gründung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Zu diesem Zeitpunkt existierte eine große Zahl von informellen (Selbst-)Hilfeeinrichtungen für den Krankheitsfall, und bei der Schaffung der neuen Krankenversicherung wurde die Entscheidung getroffen, auf diesen bereits existierenden Bestand an Organisationen zurückzugreifen.

Die Krankenkassen sind auf Landes- und auf Bundesebene zu Verbänden zusammengefasst, die die einzelnen Kassenarten repräsentieren. Auf Bundesebene bildeten bis 2008 die Bundesverbände der Kassenarten die sogenannten Spitzenverbände der GKV. Die Verbände der Krankenkassen haben unter anderem die Aufgabe:
  • gesundheitspolitische Positionen zu koordinieren und in der Öffentlichkeit zu vertreten; zu dieser Einheitlichkeit und Gemeinsamkeit des Handelns sind die Kassen in vielen Fällen sogar gesetzlich verpflichtet;
  • das gesundheitspolitische Handeln abzustimmen;
  • Verträge mit den Leistungsanbietern (vor allem mit den KVs und den Krankenhäusern) zu verhandeln und abzuschließen, in denen Art, Umfang, Qualität und Preis bestimmter Leistungen geregelt wird, beziehungsweise entsprechende Empfehlungen abzugeben;
  • in den Gremien der Selbstverwaltung aus Ärztinnen, Ärzten und Krankenkassen auf Bundes- und Landesebene über bestimmte Fragen der Erbringung von Leistungen zu entscheiden.
Alle Träger der GKV (Kassen, Verbände) unterliegen der staatlichen Rechtsaufsicht. Diese Aufsicht wird vom Bundesgesundheitsministerium für die nur auf Bundesebene organisierten (sogenannten bundesunmittelbaren) Kassen und die Bundesverbände wahrgenommen. Die zuständigen Landesministerien beaufsichtigen die auf Landesebene organisierten Kassen und die Landesverbände. Dies gilt analog auch für die vertragsärztlichen Körperschaften, also die KVs. Die Krankenkassen und die Verbände bilden mit den Verbänden der Leistungsanbieter die gemeinsame Selbstverwaltung.

Korporatisierung und vorsichtige Stärkung der Krankenkassen

Die Phase der traditionellen Kostendämpfungspolitik ist mit Blick auf die Organisation der GKV und deren Steuerung durch die gemeinsame Selbstverwaltung durch zwei Entwicklungen gekennzeichnet:
  • eine Stärkung der Krankenkassen gegenüber den Leistungsanbietern, insbesondere gegenüber den KVs;
  • eine Korporatisierung der politischen Steuerung der GKV.
Eine wichtige Ursache für die expansive Ausgabenentwicklung bestand nach Überzeugung zahlreicher Expertinnen und Experten darin, dass die Krankenkassen den Leistungsanbietern, insbesondere den KVs, bei der Aushandlung von Versorgungsverträgen strukturell unterlegen waren. Zum einen standen sie in Konkurrenz zueinander, und die KVs verstanden es häufig, diese Situation für sich auszunutzen. Zum anderen schlossen die Orts-, Innungs-, Betriebs- und landwirtschaftlichen Krankenkassen Verträge auf der Ebene der einzelnen Kasse. Auch dies verstärkte die Konkurrenz zwischen den Kassen, und zudem waren die Verantwortlichen bei den Kassen mit dieser Aufgabe bisweilen überfordert. Vor diesem Hintergrund war der Gesetzgeber grundsätzlich bestrebt, die Situation der Krankenkassen durch eine Zentralisierung und Vereinheitlichung ihrer Verhandlungsposition zu stärken. Das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz von 1977 enthielt dafür wichtige Maßnahmen:
  • die Orts-, Innungs-, Betriebs und landwirtschaftlichen Krankenkassen verhandelten mit den KVs nicht mehr auf Ebene der einzelnen Kasse, sondern als Landesverbände über Vergütungen;
  • es wurde eine für alle Kassenarten verbindliche kassenärztliche Gebührenordnung eingeführt.
Der Gesetzgeber war in der Phase der strukturkonservierenden Kostendämpfungspolitik darum bemüht, seine Ziele primär durch die Einbindung der Verbände der – in ihrer Position gestärkten – Krankenkassen und der Verbände der Leistungserbringer zu erreichen. Das ist mit dem Begriff der Korporatisierung gemeint. Er übertrug den Verbänden eine Reihe von Kompetenzen für kollektivvertragliche Vereinbarungen. Die Verbände ihrerseits sollten diese vertraglichen Vereinbarungen gegenüber ihren Mitgliedern durchsetzen. Dabei vollzog sich diese Korporatisierung unter – vor allem finanziell – restriktiveren Vorgaben des Staates. Der Versuch einer Einbindung der Verbände kam darüber hinaus auch in der erwähnten Einrichtung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen zum Ausdruck.

In den nachfolgenden Reformen wurde diese Entwicklung fortgesetzt. Insbesondere der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wurde als Steuerungsgremium weiter aufgewertet. Nach und nach erhielt er zusätzliche Steuerungskompetenzen auf den unterschiedlichsten Feldern der Gesundheitspolitik. Besonders wichtige Schritte sah das Gesundheitsreformgesetz 1988 vor:
  • Die Ersatzkassen wurden in den Geltungsbereich der Entscheidungen des Bundesausschusses aufgenommen.
  • Der Bundesausschuss erhielt den Auftrag, über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens neuer medizinischer Verfahren zu entscheiden. Damit konnte er – in Verbindung mit der Erweiterung des Zuständigkeitsbereichs – entscheidenden Einfluss auf den Leistungskatalog aller Krankenkassen nehmen.
  • Der bisweilen unklare Rechtsstatus der Richtlinien des Bundesausschusses wurde geklärt, indem das GRG sie zu automatischen Bestandteilen der Bundesmantelverträge erklärte. Damit wurden sie für alle Beteiligten unmittelbar verbindlich.

Wettbewerb: Freie Kassenwahl und Risikostrukturausgleich

Einen tief greifenden Wandel in den Organisationsstrukturen der GKV brachte das Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 (GSG). Zunächst wurden damit neue Strukturen in der Selbstverwaltung der Krankenkassen geschaffen. An die Stelle der aus Wahlen hervorgegangenen Vertreterversammlung und des von der Vertreterversammlung gewählten Vorstandes trat nun der gewählte Verwaltungsrat. Dieser wählte für die Dauer von sechs Jahren den hauptamtlichen Vorstand. Die Aufgaben des Verwaltungsrates wurden auf Fragen von grundsätzlicher Bedeutung beschränkt. Dazu zählten vor allem die Schaffung einer Satzung und (bis 2008) die Festlegung des Beitragssatzes der Krankenkasse. Diese Reform sollte zu einer Professionalisierung der Selbstverwaltung führen.

Von noch weit größerer Bedeutung als die Reform der Selbstverwaltung war die Reform der Organisations- und Steuerungsstruktur, die das GSG auf den Weg brachte. In deren Zentrum stand die Einführung der freien Kassenwahl für die GKV-Versicherten, die zum 1. Januar 1997 in Kraft trat. Die Krankenkassen unterlagen dabei einem Kontrahierungszwang, das heißt, jeder wechselwillige Versicherte musste von den Kassen auch aufgenommen werden. Nur wenige Krankenkassen, unter ihnen die Betriebskrankenkassen, waren zunächst noch von dem Zwang, sich für alle Versicherten zu öffnen, befreit. Damit mussten die Krankenkassen zwangsweise um Mitglieder konkurrieren. Da der Leistungskatalog gesetzlich weitgehend einheitlich geregelt war, stand der Beitragssatz als Wettbewerbsparameter im Mittelpunkt. Die Krankenkassen waren gehalten – und dies war auch bezweckt –, ihre Ausgaben zu begrenzen, um einen möglichst günstigen Beitragssatz anbieten zu können.

Wissenscheck
Kontrahierungszwang

Frage 1 / 1
 
Was versteht man unter dem Kontrahierungszwang der gesetzlichen Krankenkassen?









Die Einführung der freien Kassenwahl wurde ergänzt durch die Einführung eines Risikostrukturausgleichs (RSA) zwischen den Krankenkassen. Sie erfolgte bereits mit Wirkung zum 1. Januar 1994. Der RSA ist ein finanzielles Umverteilungsverfahren zwischen den Krankenkassen, das die Finanzierungsrisiken, die sich aus der unterschiedlichen Zusammensetzung der jeweiligen Versichertenklientel der Kassen ergibt, ausgleichen soll. Berücksichtigt werden dabei die Indikatoren Alter, Einkommen, Geschlecht, Anzahl der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen sowie Bezug von Krankengeld und Bezug einer Erwerbsminderungsrente. Die Funktion des RSA ist es, die unterschiedlichen Ausgangspositionen der Kassen im Wettbewerb anzugleichen, dem Wettbewerb um "gute Risiken" – also um Versicherte mit hohen Einkommen und geringem Erkrankungsrisiko ("Rosinenpickerei") – vorzubeugen und die Kassen zu wirtschaftlichem Handeln anzuregen.

Allerdings erwies sich in den folgenden Jahren, dass das Instrument in der eingeführten Form die gewünschten Wirkungen weitgehend verfehlte. Als wichtigster Konstruktionsfehler erwies sich, dass der RSA nicht das Risiko "Krankheit" berücksichtigte. Daher schuf er für die Krankenkassen einen Anreiz zur Risikoselektion. Sie versuchten, sich primär auf diesem Wege Konkurrenzvorteile zu verschaffen, und nicht etwa – wie anfangs erhofft – durch eine Verbesserung von Versorgungsstrukturen für chronisch Kranke. Denn damit wären sie Gefahr gelaufen, die teuren chronisch Kranken anderer Krankenkassen anzulocken.