Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Ambulante Versorgung

Wie stellt sich die Organisation der ambulanten Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung dar? Wie ist die Vergütung von kassenärztlichen Leistungen geregelt?

Eine ältere Frau mit Diabetes Typ 2 hält am 01.05.2013 in Jederitz ein elektronisches Messgerät zur Ermittlung des Blutzuckerspiegels, das einen erhöhten Wert von 8,9 mmol/L anzeigt, in die Kamera.Messgerät zur Ermittlung des Blutzuckerspiegels bei Diabeteskranken: Gemeinsam mit anderen chronischen Krankheiten wird auch Diabetes mellitus innerhalb von Disease-Management-Programmen behandelt. Seit 2002 erhalten die Krankenkassen für jede Versicherte und jeden Versicherten, der im Rahmen eines DMP versorgt wird, zusätzliche Mittel aus dem kassenartenübergreifenden Finanzausgleich. (© picture-alliance/dpa)

Die Organisation der ambulanten Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stellte sich Mitte der 1970er-Jahre in den Grundzügen folgendermaßen dar:
  • Die ambulante Versorgung von Kassenpatientinnen und -patienten war das Monopol der (niedergelassenen) Vertragsärztinnen und -ärzte.
  • Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) verfügten als Körperschaften des öffentlichen Rechts über den Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung von Kassenpatientinnen und -patienten, der ihnen vom Gesetzgeber übertragen worden war.
  • Mit diesem Auftrag verfügten die KVs zugleich über ein Vertragsmonopol gegenüber den Krankenkassen.
  • Für die Vertragsärztinnen und -ärzte bestand eine Pflichtmitgliedschaft in den KVs. Die KVs vertraten die Interessen der Ärztinnen und Ärzte gegenüber anderen Akteuren im Gesundheitswesen, insbesondere gegenüber den Krankenkassen. Außerdem verteilten sie die Honorare an die Vertragsärztinnen und -ärzte.
Die KVs hatten somit eine außerordentlich starke Stellung inne. Häufig nutzten sie dies, um eigene Interessen zu verteidigen und als allgemein wünschenswert erachtete Innovationen (zum Beispiel die Integration von Versorgungsstrukturen) zu verhindern. Darüber hinaus waren die Arztzahlen, insbesondere die Facharztzahlen, seit den 1950er-Jahren beträchtlich angestiegen, und dieser Anstieg setzte sich bis in die Gegenwart fort. Die Reformen in der ambulanten Versorgung bezogen sich in den vergangenen drei Jahrzehnten vor allem auf folgende Regelungsbereiche:
  • die Vergütung von Vertragsärztinnen und -ärzten und die Begrenzung der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung,
  • die Begrenzung der Vertragsarztzahlen,
  • die Modernisierung von Versorgungsformen und die Lockerung des Vertragsmonopols der KVs.

Reform des vertragsärztlichen Vergütungssystems

Mit der Verabschiedung des Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetzes (KVKG) wurde auch die kassenärztliche Gesamtvergütung in die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik einbezogen – wenn auch zunächst in einer Form, die Kassen und KVs zahlreiche Ausweichmöglichkeiten eröffnete (siehe Abschnitt "Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung"). Allerdings blieb die Reformpolitik dabei nicht stehen, sondern bezog auch die kassenärztliche Gebührenordnung ein. Grundlage für die Berechnung der Vergütung der einzelnen Ärztin oder des einzelnen Arztes ist seit 1978 der sogenannte Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Mit dem EBM wurde eine gemeinsame Gebührenordnung für alle Kassen eingeführt. Seine Reform war Teil des Bestrebens, die Ausgangspositionen der Krankenkassen in den Verhandlungen mit den KVs anzugleichen. Gleichzeitig wurde bei der Ausgestaltung des EBM die Honorierung der zuwendungsintensiven Leistungen zulasten medizintechnischer Leistungen erhöht. Damit verfolgte der Gesetzgeber das Ziel, die Benachteiligung von Hausärztinnen und -ärzten bei der Honorarverteilung zu mindern und die Hausarzttätigkeit für angehende Ärztinnen und Ärzte wieder attraktiver zu machen. Diesem Ziel sollte auch eine erneute Reform des EBM im Jahre 1987 dienen.

Wissenscheck
Vergütung von kassenärztlichen Leistungen

Frage 1 / 1
 
Was bildet seit 1978 die Grundlage für die Berechnung der Vergütung von kassenärztlichen Leistungen?









Trotz dieser Maßnahmen blieb eine beachtliche Einkommensdiskrepanz zwischen den Arztgruppen bestehen, und der Anstieg der vertragsärztlichen Vergütung setzte sich, wenn auch mit geringeren Steigerungsraten, fort. Einen tiefen Einschnitt markierte das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG). Nun wurde die vertragsärztliche Gesamtvergütung unter Anbindung an die Grundlohnentwicklung budgetiert. Die damit geschaffenen Rahmenbedingungen führten seit der ersten Hälfte der 1990er-Jahre in schneller Folge zu einer Reihe von Reformen der vertragsärztlichen Vergütung. Sie vollzogen sich teils durch gesetzliche Veränderungen, teils durch konkretisierende Vereinbarungen zwischen Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Zum 1. Juli 1997 beschloss der paritätisch aus Vertreterinnen und Vertretern der Krankenkassen und der KBV besetzte Bewertungsausschuss die Festsetzung von Praxisbudgets. Das Praxisbudget definiert eine Obergrenze für die Gesamtsumme der abrechnungsfähigen Leistungen je Ärztin beziehungsweise je Arzt. Es ergibt sich aus der Multiplikation der individuellen Fallzahlen (je Quartal) mit einer arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl. Ärztinnen und Ärzte werden auf der Grundlage von Einzelleistungen vergütet, allerdings nur bis zum Erreichen der Budgetgrenze. Allerdings dürfen bestimmte Leistungen auch außerhalb des Budgets vergütet werden. Dies sind zum Beispiel hoch spezialisierte, kostenintensive Leistungen, die hausärztliche Grundvergütung, Schutzimpfungen und operative Leistungen. Der Anteil dieser Leistungen am gesamten Leistungsvolumen ist aber relativ gering. Mit Wirkung vom 1. Juli 2003 wurden die Praxisbudgets wieder abgeschafft. Seitdem gelten auf arztindividueller Ebene sogenannte Regelleistungsvolumina. Der wichtigste Unterschied zu den Praxisbudgets besteht darin, dass Leistungen, die über das Praxisbudget hinausgehen, mit einem geringeren Punktwert vergütet werden ("abgestaffelte Vergütung"). Allerdings bestand die Vergütung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung fort. 2005 wurde der sogenannte EBM 2000plus eingeführt, der unter anderem eine bessere Honorierung der eigentlichen ärztlichen Leistung im Vergleich zu medizintechnischen Leistungen beinhaltete.

Zwischenzeitlich hatte das 1999 verabschiedete GKV-Gesundheitsreformgesetz (GKV-GRG) die Trennung der Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Honorartopf verfügt. Damit sollte verhindert werden, dass die Honorierung der hausärztlichen Tätigkeit unter der Ausweitung der von Fachärztinnen und -ärzten erbrachten technischen Leistungen leidet. Außerdem wurde der Einfluss der Krankenkassen auf die vertragsärztliche Honorarverteilung gestärkt. Die KVs hatten sich darüber mit den Krankenkassen nicht mehr nur ins Benehmen zu setzen, sondern sich mit ihnen darüber zu verständigen.

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) aus dem Jahr 2003 sah für 2007 eine erneute Reform der vertragsärztlichen Vergütung vor: Die Budgetierung sollte abgeschafft und durch Regelleistungsvolumina ersetzt werden, die sich an der Morbidität der Versicherten orientierten. Damit würde sich das finanzielle Risiko eines erhöhten Behandlungsbedarfs von den Vertragsärztinnen und -ärzten auf die Krankenkassen verlagern. Jedoch gelang es den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KBV nicht, sich rechtzeitig auf ein konkretes Konzept zu verständigen.

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) verschob die Vergütungsreform auf den 1. Januar 2009 und sah einige Veränderungen für das Vergütungsverfahren vor. Seither wird die Gesamtvergütung in Abhängigkeit von der Morbiditätsentwicklung festgelegt. Die Vertragsärztinnen und -ärzte werden zu festen Euro-Preisen vergütet und nicht mehr auf der Grundlage von Punktwerten, deren monetäre Bewertung in dem Maße sinkt, wie das insgesamt abgerechnete Leistungsvolumen steigt ("Hamsterrad"). Bei der Festlegung der arztindividuellen Regelleistungsvolumina sollen unter anderem die Morbidität und die Zahl der behandelten Versicherten, die Besonderheiten der jeweiligen Arztgruppe sowie die Zahl und der Tätigkeitsumfang der Ärztinnen und Ärzte im jeweiligen Versorgungsbereich berücksichtigt werden. Für Leistungen, die über das Regelleistungsvolumen einer Praxis hinausgehen, müssen Ärztinnen und Ärzte einen Abschlag gegenüber der festen Euro-Vergütung hinnehmen. Auf diese Weise will man für Ärztinnen und Ärzte die Anreize verringern, die Leistungsmenge ohne medizinische Indikation auszuweiten.

Einführung und Reform der kassenärztlichen Bedarfsplanung

Aufgrund des Kassenarzturteils des Bundesverfassungsgerichts von 1960 hatten niederlassungswillige Ärztinnen und Ärzte freien Zugang zur kassenärztlichen Versorgung. Als Folge dieses Urteils waren die Arztzahlen entsprechend stark gestiegen. Mit dem Krankenversicherungs-Weiterentwicklungsgesetz von 1976 (KVWG) wurden die Krankenkassen an der kassenärztlichen Bedarfsplanung, die zuvor ausschließlich Angelegenheit der KVs war, beteiligt. Aber am Anstieg der Arztzahlen änderte dies nichts.

Diese Entwicklung war zum einen der Politik ein Dorn im Auge. Sie ging davon aus, dass steigende Arztzahlen – bei sonst gleichen Bedingungen – eine Ausweitung medizinischer Leistungen nach sich ziehen. Zum anderen war dies aber auch den KVs ein Dorn im Auge, weil die Gesamtvergütung nicht mehr so stark angehoben wurde wie in der Vergangenheit und zugleich unter einer stark wachsenden Zahl von Ärztinnen und Ärzten verteilt werden musste. Daher hatten beide Seiten ein Interesse an einer Begrenzung der Arztzahlen.

Vor diesem Hintergrund trat am 1. Januar 1987 das Gesetz zur Verbesserung der kassenärztlichen Bedarfsplanung in Kraft. Allerdings verzichtete es auf weitreichende Interventionen. Zwar waren seitdem regionale Zugangssperren möglich, insgesamt aber war das Tor zur Kassenarztzulassung nach wie vor weit geöffnet. So konnte der betreffende Bezirk erst bei einer fünfzigprozentigen Überschreitung der Bedarfszahlen für die Zulassung geschlossen werden. Aber selbst dann war eine Intervention nicht zwingend vorgeschrieben, denn die Selbstverwaltung musste mindestens die Hälfte aller Zulassungsbezirke offen halten.

Das GSG verschärfte mit Wirkung von 1993 an diese Bestimmungen erheblich. War es bisher in das Belieben der regionalen Zulassungsausschüsse gestellt, bei einer Überversorgung den betreffenden Planungsbereich für die Zulassung zu schließen, so waren sie nun gesetzlich dazu verpflichtet. Gleichzeitig wurde die Definition der Überversorgung enger gefasst. Danach lag eine Überversorgung bereits bei einer zehnprozentigen Überschreitung der bundesdurchschnittlichen Arztdichte vor, während sie zuvor erst bei einer fünfzigprozentigen Überschreitung des Standes von 1980 erreicht war. Darüber hinaus entfiel die bisherige Verpflichtung, die Hälfte aller Planungsbereiche für eine Zulassung offen zu halten. Ärztinnen und Ärzte durften nur bis zum Alter von 68 Jahren einen Vertragsarztsitz innehaben.

Mit Wirkung vom 1. Janaur 2003 sollte die Zulassung aufgrund eines gesetzlich noch festzulegenden, nach Arztgruppen differenzierten Verhältnisses von Einwohnerinnen und Einwohnern zu Ärztinnen und Ärzten erfolgen. Eine neuerliche Veränderung brachte das 2006 verabschiedete Vertragsarztrechtsänderungsgesetz. Nunmehr wurde die 1993 eingeführte Altersbeschränkung für Vertragsärztinnen und -ärzte für unterversorgte Regionen aufgehoben. Dies geschah vor allem mit Blick auf wachsende Probleme, insbesondere in ländlichen Regionen Ostdeutschlands, die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. Darüber hinaus wurden mit diesem Gesetz auch die Möglichkeiten niedergelassener Ärztinnen und Ärzte, Kolleginnen und Kollegen in ihrer Praxis als Angestellte zu beschäftigen, erheblich erweitert.