Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Die stationäre Versorgung

Nach welchen Modellen wurde und wird die stationäre Behandlung in Krankenhäusern vergütet? Welche Kompetenzen übernimmt der Staat bei der Organisation der Krankenhausversorgung?

Ein Patient wird auf der Intensivstation der Jenaer Uni-Klinik behandelt.Die Länder erstellen in ihrem Zuständigkeitsbereich einen Krankenhausplan und entscheiden damit über die Anzahl der erforderlichen Krankenhäuser und Betten. (© picture-alliance, ZB)

Die stationäre Versorgung ist in den vergangenen drei Jahrzehnten in besonderem Maße Gegenstand von Kostendämpfungsbestrebungen gewesen, denn sie beansprucht ein gutes Drittel der Leistungsausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ist damit quantitativ die bei Weitem bedeutendste Leistungsart in der GKV. 1972 wurde die Vergütung und Finanzierung von Krankenhäusern mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) umfassend reformiert. Damit wurde das Selbstkostendeckungsprinzip als Grundsatz für die Vergütung von Krankenhausleistungen festgeschrieben: Demzufolge müssen die Pflegesätze so bemessen sein, dass sie einem sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhaus eine wirtschaftliche Betriebsführung ermöglichen und die medizinisch und wirtschaftlich rationelle Versorgung durch die Krankenhäuser sichern. Die Vergütung von Krankenhäusern erfolgte seit 1972 nach tagesgleichen voll pauschalierten Pflegesätzen. Dies bedeutet, dass der Finanzierungsträger dem Krankenhaus für jeden Behandlungstag einen Pauschalbetrag erstattete, der für jede Patientin und jeden Patienten und für jede Abteilung unabhängig vom jeweiligen Behandlungsaufwand der Patientin oder des Patienten gleich war. Dabei wurden den Krankenhäusern bis 1984 die Betriebskosten im Nachhinein erstattet ("retrospektive Selbstkostendeckung"). Statistiken zur stationären Versorgung: Siehe auch Datenreport 2013 (bpb.de)

Die Erstattung der Selbstkosten durch einen tagesgleichen, vollpauschalierten Pflegesatz schuf einen Anreiz zur Verlängerung der Verweildauer, denn mit jedem stationären Behandlungstag konnte das Krankenhaus seine Einnahmen erhöhen. Schon bald nach seiner Einführung wurden das Selbstkostendeckungsprinzip und die Vergütung mit tagesgleichen Pflegesätzen von Expertinnen und Experten aus Wissenschaft und Politik als unwirtschaftlich kritisiert: Es begründe ein Interesse der Krankenhäuser an einer über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgehenden Verlängerung der Verweildauer und liefe so den Kostendämpfungsbestrebungen der Politik zuwider. Deshalb wurden recht frühzeitig Überlegungen für eine grundlegende Reform des Vergütungssystems angestellt.

Wissenscheck
Pflegesätze

Frage 1 / 1
 
Was versteht man unter der Vergütung von Krankenhäusern nach voll pauschalierten Pflegesätzen?








Einführung flexibler Budgets

Zunächst aber dominierten eher vorsichtige Modifikationen am bestehenden Vergütungssystem. Bis zum Beginn der 1990er-Jahre stellte das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz von 1984 die wichtigste Reform der Krankenhausvergütung dar. Dieses Gesetz und die auf seiner Grundlage mit Wirkung zum 1. Januar 1986 veränderte Bundespflegesatzverordnung (BPflV) setzten an die Stelle dieses Verfahrens eine prospektive Selbstkostendeckung: Nunmehr schlossen die Verbände der Krankenkassen und die Krankenhausträger im Vorhinein für das kommende Jahr eine Budgetvereinbarung, der eine bestimmte Bettenbelegung und damit ein bestimmtes Pflegetagevolumen zugrunde lag. Das Prinzip der prospektiven Selbstkostendeckung wurde mit der Einführung eines flexiblen Budgets verknüpft, das für das einzelne Krankenhaus nunmehr Gewinn- und Verlustmöglichkeiten zuließ: Wich die tatsächliche Belegung von der kalkulierten ab, ersetzte die Kasse 75 Prozent der Mindereinnahmen des Krankenhauses, während Mehreinnahmen zu 75 Prozent an die Kasse abgeführt werden mussten. Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber die Anreize zur wirtschaftlichen Betriebsführung und zur Verkürzung der Verweildauer verstärken.

Budgetierung und Vergütungsreform (Einführung eines Mischsystems)

Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) leitete schließlich einen grundlegenden Wandel in der Krankenhausvergütung ein. Neben der grundlohnorientierten Budgetierung, die nicht nur für den Sektor insgesamt, sondern auch für jedes einzelne Krankenhaus galt, wurde ein neuartiges Vergütungssystem eingeführt. Es verfolgte das Ziel, die Entgelte entsprechend dem realen Behandlungsaufwand zu differenzieren, für die Krankenhäuser einen Anreiz zur Ausgabenbegrenzung zu schaffen, den Krankenhauswettbewerb zu stärken und die Transparenz des Leistungsgeschehens zu erhöhen. Bei dem nun geschaffenen Vergütungssystem handelte es sich um ein Mischsystem aus fortbestehenden tagesbezogenen Pflegesätzen und neu eingeführten leistungsbezogenen Pauschalentgelten. Es wurde zum 1. Januar 1996 für alle Krankenhäuser verbindlich eingeführt und beinhaltete folgende Komponenten:
  1. Sonderentgelte für chirurgische Eingriffe und aufwendige diagnostische Maßnahmen;
  2. Fallpauschalen, die die gesamten Leistungen des Krankenhauses für die Behandlung einer Patientin oder eines Patienten vergüten sollten;
  3. abteilungsspezifische Pflegesätze, die nach Versorgungsstatus und nach Abteilungen differenziert wurden;
  4. einen Basispflegesatz, der für alle Abteilungen des Krankenhauses gleich war und die nicht medizinischen und nicht pflegerischen Kosten eines Krankenhauses (zum Beispiel für Verwaltung, Unterkunft und Verpflegung) vergütete.
Die Fallpauschalen und Sonderentgelte vergüteten die betreffenden Krankenhausleistungen nunmehr pauschal, also unabhängig von der Verweildauer und dem individuellem Behandlungsbedarf der Patientin oder des Patienten. Die Abteilungspflegesätze und der Basispflegesatz wurden aufgrund der krankenhausspezifischen Kosten kalkuliert, die Fallpauschalen und Sonderentgelte wurden extern vorgegeben. Allerdings erfassten sie nur etwa 25 Prozent der stationären Behandlungskosten. Etwa drei Viertel der Behandlungskosten wurden nach wie vor mit tagesbezogenen Pflegesätzen vergütet.

Einführung diagnosebezogener Fallpauschalen

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 knüpfte an die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten an und sah vor, sämtliche Krankenhausleistungen zum 1. Januar 2003 auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) zu vergüten. Das deutsche DRG-System besteht aus zwei Grundelementen: dem Patientenklassifikationssystem, also den Kriterien für die Zuordnung einzelner Patientinnen und Patienten zu einer bestimmten Fallgruppe, und den Bewertungsrelationen, die die relativen Kostengewichte der Fallgruppen festschreiben. Die GKV-Gesundheitsreform schreibt vor, dass das Patientenklassifikationssystem einerseits Komplexitäten und Komorbiditäten, also Nebenerkrankungen, abbilden soll, um eine möglichst weitgehende Kostenhomogenität der einzelnen Fallgruppen zu gewährleisten. Andererseits soll es aber auch praktikabel sein, also nicht zu stark differenziert werden, um den Aufwand für die Fallgruppenzuordnung von Patientinnen und Patienten nicht ausufern zu lassen. Hauptmerkmale einer Fallgruppe sollen die Hauptdiagnose und die Nebendiagnose sowie die Hauptleistung und die Nebenleistungen sein.

Kalkulationsgrundlage für die Bewertungsrelationen sind die durchschnittlichen Istleistungen und Istkosten der Krankenhäuser für die jeweilige Fallgruppe. Die GKV-Gesundheitsreform sieht vor, dass die Bewertungsrelationen als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren sind. Demzufolge wird für eine bestimmte Leistung eine Punktzahl festgelegt, und die Punktzahlen für alle übrigen Fallgruppen werden entsprechend ihrem Leistungsaufwand in Relation zu dieser Leistung gesetzt. Auf Landesebene werden diese Punktzahlen mit einem einheitlichen Basisfallwert (Punktwert) in Form eines Euro-Betrags multipliziert. Das Produkt aus Punktzahl und Punktwert ergibt den Preis für die Fallpauschale. Wie in anderen Bereichen auch müssen die Vereinbarungen in der Summe gewährleisten, dass der Aufwand nicht zu Beitragssatzerhöhungen führt, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auf anderem Wege nicht zu gewährleisten. Generell sollen alle Leistungsbeschreibungen und -kalkulationen regelmäßig überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden. Zu diesem Zweck gründeten die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG) im Jahr 2001 das Institut für die Anpassung, Pflege und Weiterbildung des DRG-Systems.