Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Die stationäre Versorgung

Die Vorgaben zur Einführung der DRGs wurden mit dem im April 2002 in Kraft getretenen Fallpauschalengesetz konkretisiert. Demzufolge sollte die Einführung des Fallpauschalensystems in zwei Stufen erfolgen. 2003 und 2004 sah das Fallpauschalengesetz eine "budgetneutrale" Phase vor, in der die DRGs auf der Grundlage der krankenhausspezifischen Selbstkosten berechnet werden. Die Patientinnen und Patienten wurden also bereits zu einheitlichen Fallgruppen zusammengefasst und die Leistungen dementsprechend abgerechnet. Es gab aber noch keine einheitliche Vergütung von Fallpauschalen. Wie zuvor wurde in diesem Zeitraum auf der Grundlage dieser Selbstkosten zwischen dem Krankenhausträger und den Krankenkassen ein Budget vereinbart, das sich aus den fallgruppenspezifischen Selbstkosten des Krankenhauses und den vorauskalkulierten Behandlungsfallzahlen ergab. Wurde die der Budgetvereinbarung zugrunde gelegte Fallzahl erreicht, so hatte das Krankenhaus sein Budget erlöst. Mehr- oder Mindererlöse, die sich aus einer gegenüber der Vorauskalkulation höheren oder geringeren Fallzahl des Krankenhauses ergaben, sollten in den Jahren 2003 und 2004 zu einem Großteil ausgeglichen werden, um wirtschaftliche Nachteile für die betreffenden Einrichtungen zu vermeiden. Insofern wurde den Krankenhäusern in diesem Zeitraum ein Erlösbudget garantiert. Diese budgetneutrale Phase sollte den Krankenhäusern helfen, sich unter geschützten Bedingungen auf den neuen Vergütungsmodus einzustellen. Dabei erfolgte die Umstellung auf das neue System seit dem 1. Januar 2003 auf freiwilliger Grundlage.

Im DRG-System spielte die Erhaltung und Weiterentwicklung der medizinischen Qualität der erbrachten Leistungen eine stark untergeordnete Rolle. Die Zuordnung von Patientinnen, Patienten und Behandlungen zu typisierten diagnoseorientierten Fällen – und damit die Vergütung – erfolgte unabhängig von der Leistungsqualität. Bis zu einem gewissen Grad musste umgekehrt sogar davon ausgegangen werden, dass Fehlanreize bezüglich der Leistungsqualität gegeben wurden. Hinweise auf Qualitätsdefizite gaben die weitgehend ungebrochene Abschottung der ambulanten und rehabilitativen von der stationären Versorgung, Technikeinsatz, dessen medizinischer Nutzen schwer nachweisbar erschien, sowie eine unzureichende Befolgung international anerkannter Behandlungsleitlinien und Standards.

Wissenscheck
Organisation der Krankenhausversorgung

Frage 1 / 1
 
Welche Aufgabe haben die Länder bei der Organisation der Krankenhausversorgung?








Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung

Bei der Organisation der Krankenhausversorgung verfügt der Staat – und hier insbesondere die Länder – über erhebliche Gestaltungsmöglichkeiten. Die Länder haben den Auftrag, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherzustellen. Zu diesem Zweck erstellen sie in ihrem Zuständigkeitsbereich einen Krankenhausplan und entscheiden damit über die Anzahl der erforderlichen Krankenhäuser und Betten. Die Krankenkassen unterliegen einem Kontrahierungszwang mit allen Plankrankenhäusern. Gleichzeitig sind die Länder für die Investitionsfinanzierung im Krankenhaussektor verantwortlich.

Der Bund und die Krankenkassen sind spätestens seit Ende der 1980er-Jahre bestrebt, den Einfluss der Länder auf die Krankenhausplanung und die Investitionsfinanzierung zurückzudrängen. Aus ihrer Sicht erhalten die Länder aus politischen Gründen Überkapazitäten im Krankenhaussektor aufrecht, und die Krankenkassen werden zum Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern gezwungen, die unwirtschaftlich oder zumindest nicht notwendig sind. Daher hat der Bund wiederholt versucht:
  • die Möglichkeiten der Krankenkassen zur einseitigen Kündigung von Versorgungsverträgen zu erweitern und
  • eine monistische Finanzierung der Krankenhäuser (also Finanzierung sowohl der Investitionen als auch der Pflegesätze) durchzusetzen.
Allerdings waren die betreffenden Initiativen bisher nicht sonderlich erfolgreich, weil die Länder angesichts der notwendigen Zustimmung des Bundesrats solche Regelungen entweder abschwächten oder verhinderten:
  • Das GSG von 1992 schuf für die Krankenkassen zwar die Möglichkeit, Versorgungsverträge mit unwirtschaftlichen Krankenhäusern zu kündigen. Da die Kündigung letztlich nur mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörde wirksam werden konnte, entfaltete die Bestimmung aber kaum Wirksamkeit.
  • Das GKV-Gesundheitsreformgesetz von 1999 sah die Einführung einer monistischen Krankenhausfinanzierung vor, jedoch wurde dieses Vorhaben von der Bundesratsmehrheit abgelehnt.
Bis Ende 2011 erfolgte die Investitionsfinanzierung in allen Bundesländern auf der Basis einer Pauschalförderung und einer Einzelförderung der Länder (siehe oben). Seit 2012 können die Bundesländer das bisherige System der Investitionsfinanzierung durch leistungsorientierte Investitionspauschalen ersetzen.

Diese Option wurde mit dem 2008 verabschiedeten Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) eingeführt (§ 10 Abs. 1 KHG). Leistungsorientierte Investitionspauschalen koppeln die Investitionsfinanzierung an die Vergütung durch diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs). Sie werden als Aufschlag auf die DRG-Vergütung entrichtet. Insofern beinhaltet diese Umstellung die Einführung einer monistischen Finanzierung. Die Höhe der Investitionspauschale ergibt sich aus der Multiplikation bundeseinheitlicher Investitionsbewertungsrelationen mit einem landesspezifischen Investitionsfallwert. Ausführlichere Informationen zum DRG-System: Siehe Kapitel "Die Vergütung von Krankenhausleistungen" sowie umfangreich im Rahmen des Datenreports 2013 auf der Seite der bpb.


Aus Sicht des Bundes, der Krankenhäuser und der Krankenkassen bringt die Umstellung auf leistungsbezogene Investitionspauschalen eine Reihe von Vorteilen mit sich:
  • Die bisherige Abhängigkeit der Krankenhäuser vom Antragsverfahren entfällt.
  • Die Investitionsmittelzuweisung ist gerechter, weil sie sich an den Leistungen der Krankenhäuser orientiert.
  • Die Investitionsmittelzuweisung ist verlässlicher und erleichtert den Krankenhäusern die Planung.
Die Länder können sich aber auch für die Beibehaltung des bisherigen Systems der Investitionsfinanzierung auf der Basis von Pauschal- und Einzelförderung entscheiden.

Der Übergang zu leistungsorientierten Investitionspauschalen stellt den Versuch dar, die Investitionsfinanzierung an die Bedingungen der DRG-Vergütung anzupassen. Damit soll die Investitionsfinanzierung wettbewerbskonform ausgestaltet werden.

Tipp

Übersicht 6

Wichtige Reformen auf dem Gebiet der stationären Versorgung

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