Arzt läuft durch Krankenhausflur
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1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Die stationäre Versorgung

Nach welchen Modellen wurde und wird die stationäre Behandlung in Krankenhäusern vergütet? Welche Kompetenzen übernimmt der Staat bei der Organisation der Krankenhausversorgung?
Ein Patient wird auf der Intensivstation der Jenaer Uni-Klinik behandelt.Die Länder erstellen in ihrem Zuständigkeitsbereich einen Krankenhausplan und entscheiden damit über die Anzahl der erforderlichen Krankenhäuser und Betten. (© picture-alliance, ZB)

Die stationäre Versorgung ist in den vergangenen drei Jahrzehnten in besonderem Maße Gegenstand von Kostendämpfungsbestrebungen gewesen, denn sie beansprucht ein gutes Drittel der Leistungsausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ist damit quantitativ die bei Weitem bedeutendste Leistungsart in der GKV. 1972 wurde die Vergütung und Finanzierung von Krankenhäusern mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) umfassend reformiert. Damit wurde das Selbstkostendeckungsprinzip als Grundsatz für die Vergütung von Krankenhausleistungen festgeschrieben: Demzufolge müssen die Pflegesätze so bemessen sein, dass sie einem sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhaus eine wirtschaftliche Betriebsführung ermöglichen und die medizinisch und wirtschaftlich rationelle Versorgung durch die Krankenhäuser sichern. Die Vergütung von Krankenhäusern erfolgte seit 1972 nach tagesgleichen voll pauschalierten Pflegesätzen. Dies bedeutet, dass der Finanzierungsträger dem Krankenhaus für jeden Behandlungstag einen Pauschalbetrag erstattete, der für jede Patientin und jeden Patienten und für jede Abteilung unabhängig vom jeweiligen Behandlungsaufwand der Patientin oder des Patienten gleich war. Dabei wurden den Krankenhäusern bis 1984 die Betriebskosten im Nachhinein erstattet ("retrospektive Selbstkostendeckung"). Statistiken zur stationären Versorgung: Siehe auch Datenreport 2013 (bpb.de)

Die Erstattung der Selbstkosten durch einen tagesgleichen, vollpauschalierten Pflegesatz schuf einen Anreiz zur Verlängerung der Verweildauer, denn mit jedem stationären Behandlungstag konnte das Krankenhaus seine Einnahmen erhöhen. Schon bald nach seiner Einführung wurden das Selbstkostendeckungsprinzip und die Vergütung mit tagesgleichen Pflegesätzen von Expertinnen und Experten aus Wissenschaft und Politik als unwirtschaftlich kritisiert: Es begründe ein Interesse der Krankenhäuser an einer über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgehenden Verlängerung der Verweildauer und liefe so den Kostendämpfungsbestrebungen der Politik zuwider. Deshalb wurden recht frühzeitig Überlegungen für eine grundlegende Reform des Vergütungssystems angestellt.

Wissenscheck
Pflegesätze

Frage 1 / 1
 
Was versteht man unter der Vergütung von Krankenhäusern nach voll pauschalierten Pflegesätzen?








Einführung flexibler Budgets

Zunächst aber dominierten eher vorsichtige Modifikationen am bestehenden Vergütungssystem. Bis zum Beginn der 1990er-Jahre stellte das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz von 1984 die wichtigste Reform der Krankenhausvergütung dar. Dieses Gesetz und die auf seiner Grundlage mit Wirkung zum 1. Januar 1986 veränderte Bundespflegesatzverordnung (BPflV) setzten an die Stelle dieses Verfahrens eine prospektive Selbstkostendeckung: Nunmehr schlossen die Verbände der Krankenkassen und die Krankenhausträger im Vorhinein für das kommende Jahr eine Budgetvereinbarung, der eine bestimmte Bettenbelegung und damit ein bestimmtes Pflegetagevolumen zugrunde lag. Das Prinzip der prospektiven Selbstkostendeckung wurde mit der Einführung eines flexiblen Budgets verknüpft, das für das einzelne Krankenhaus nunmehr Gewinn- und Verlustmöglichkeiten zuließ: Wich die tatsächliche Belegung von der kalkulierten ab, ersetzte die Kasse 75 Prozent der Mindereinnahmen des Krankenhauses, während Mehreinnahmen zu 75 Prozent an die Kasse abgeführt werden mussten. Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber die Anreize zur wirtschaftlichen Betriebsführung und zur Verkürzung der Verweildauer verstärken.

Budgetierung und Vergütungsreform (Einführung eines Mischsystems)

Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) leitete schließlich einen grundlegenden Wandel in der Krankenhausvergütung ein. Neben der grundlohnorientierten Budgetierung, die nicht nur für den Sektor insgesamt, sondern auch für jedes einzelne Krankenhaus galt, wurde ein neuartiges Vergütungssystem eingeführt. Es verfolgte das Ziel, die Entgelte entsprechend dem realen Behandlungsaufwand zu differenzieren, für die Krankenhäuser einen Anreiz zur Ausgabenbegrenzung zu schaffen, den Krankenhauswettbewerb zu stärken und die Transparenz des Leistungsgeschehens zu erhöhen. Bei dem nun geschaffenen Vergütungssystem handelte es sich um ein Mischsystem aus fortbestehenden tagesbezogenen Pflegesätzen und neu eingeführten leistungsbezogenen Pauschalentgelten. Es wurde zum 1. Januar 1996 für alle Krankenhäuser verbindlich eingeführt und beinhaltete folgende Komponenten:
  1. Sonderentgelte für chirurgische Eingriffe und aufwendige diagnostische Maßnahmen;
  2. Fallpauschalen, die die gesamten Leistungen des Krankenhauses für die Behandlung einer Patientin oder eines Patienten vergüten sollten;
  3. abteilungsspezifische Pflegesätze, die nach Versorgungsstatus und nach Abteilungen differenziert wurden;
  4. einen Basispflegesatz, der für alle Abteilungen des Krankenhauses gleich war und die nicht medizinischen und nicht pflegerischen Kosten eines Krankenhauses (zum Beispiel für Verwaltung, Unterkunft und Verpflegung) vergütete.
Die Fallpauschalen und Sonderentgelte vergüteten die betreffenden Krankenhausleistungen nunmehr pauschal, also unabhängig von der Verweildauer und dem individuellem Behandlungsbedarf der Patientin oder des Patienten. Die Abteilungspflegesätze und der Basispflegesatz wurden aufgrund der krankenhausspezifischen Kosten kalkuliert, die Fallpauschalen und Sonderentgelte wurden extern vorgegeben. Allerdings erfassten sie nur etwa 25 Prozent der stationären Behandlungskosten. Etwa drei Viertel der Behandlungskosten wurden nach wie vor mit tagesbezogenen Pflegesätzen vergütet.

Einführung diagnosebezogener Fallpauschalen

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 knüpfte an die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten an und sah vor, sämtliche Krankenhausleistungen zum 1. Januar 2003 auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) zu vergüten. Das deutsche DRG-System besteht aus zwei Grundelementen: dem Patientenklassifikationssystem, also den Kriterien für die Zuordnung einzelner Patientinnen und Patienten zu einer bestimmten Fallgruppe, und den Bewertungsrelationen, die die relativen Kostengewichte der Fallgruppen festschreiben. Die GKV-Gesundheitsreform schreibt vor, dass das Patientenklassifikationssystem einerseits Komplexitäten und Komorbiditäten, also Nebenerkrankungen, abbilden soll, um eine möglichst weitgehende Kostenhomogenität der einzelnen Fallgruppen zu gewährleisten. Andererseits soll es aber auch praktikabel sein, also nicht zu stark differenziert werden, um den Aufwand für die Fallgruppenzuordnung von Patientinnen und Patienten nicht ausufern zu lassen. Hauptmerkmale einer Fallgruppe sollen die Hauptdiagnose und die Nebendiagnose sowie die Hauptleistung und die Nebenleistungen sein.

Kalkulationsgrundlage für die Bewertungsrelationen sind die durchschnittlichen Istleistungen und Istkosten der Krankenhäuser für die jeweilige Fallgruppe. Die GKV-Gesundheitsreform sieht vor, dass die Bewertungsrelationen als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren sind. Demzufolge wird für eine bestimmte Leistung eine Punktzahl festgelegt, und die Punktzahlen für alle übrigen Fallgruppen werden entsprechend ihrem Leistungsaufwand in Relation zu dieser Leistung gesetzt. Auf Landesebene werden diese Punktzahlen mit einem einheitlichen Basisfallwert (Punktwert) in Form eines Euro-Betrags multipliziert. Das Produkt aus Punktzahl und Punktwert ergibt den Preis für die Fallpauschale. Wie in anderen Bereichen auch müssen die Vereinbarungen in der Summe gewährleisten, dass der Aufwand nicht zu Beitragssatzerhöhungen führt, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auf anderem Wege nicht zu gewährleisten. Generell sollen alle Leistungsbeschreibungen und -kalkulationen regelmäßig überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden. Zu diesem Zweck gründeten die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG) im Jahr 2001 das Institut für die Anpassung, Pflege und Weiterbildung des DRG-Systems.
Die Vorgaben zur Einführung der DRGs wurden mit dem im April 2002 in Kraft getretenen Fallpauschalengesetz konkretisiert. Demzufolge sollte die Einführung des Fallpauschalensystems in zwei Stufen erfolgen. 2003 und 2004 sah das Fallpauschalengesetz eine "budgetneutrale" Phase vor, in der die DRGs auf der Grundlage der krankenhausspezifischen Selbstkosten berechnet werden. Die Patientinnen und Patienten wurden also bereits zu einheitlichen Fallgruppen zusammengefasst und die Leistungen dementsprechend abgerechnet. Es gab aber noch keine einheitliche Vergütung von Fallpauschalen. Wie zuvor wurde in diesem Zeitraum auf der Grundlage dieser Selbstkosten zwischen dem Krankenhausträger und den Krankenkassen ein Budget vereinbart, das sich aus den fallgruppenspezifischen Selbstkosten des Krankenhauses und den vorauskalkulierten Behandlungsfallzahlen ergab. Wurde die der Budgetvereinbarung zugrunde gelegte Fallzahl erreicht, so hatte das Krankenhaus sein Budget erlöst. Mehr- oder Mindererlöse, die sich aus einer gegenüber der Vorauskalkulation höheren oder geringeren Fallzahl des Krankenhauses ergaben, sollten in den Jahren 2003 und 2004 zu einem Großteil ausgeglichen werden, um wirtschaftliche Nachteile für die betreffenden Einrichtungen zu vermeiden. Insofern wurde den Krankenhäusern in diesem Zeitraum ein Erlösbudget garantiert. Diese budgetneutrale Phase sollte den Krankenhäusern helfen, sich unter geschützten Bedingungen auf den neuen Vergütungsmodus einzustellen. Dabei erfolgte die Umstellung auf das neue System seit dem 1. Januar 2003 auf freiwilliger Grundlage.

Im DRG-System spielte die Erhaltung und Weiterentwicklung der medizinischen Qualität der erbrachten Leistungen eine stark untergeordnete Rolle. Die Zuordnung von Patientinnen, Patienten und Behandlungen zu typisierten diagnoseorientierten Fällen – und damit die Vergütung – erfolgte unabhängig von der Leistungsqualität. Bis zu einem gewissen Grad musste umgekehrt sogar davon ausgegangen werden, dass Fehlanreize bezüglich der Leistungsqualität gegeben wurden. Hinweise auf Qualitätsdefizite gaben die weitgehend ungebrochene Abschottung der ambulanten und rehabilitativen von der stationären Versorgung, Technikeinsatz, dessen medizinischer Nutzen schwer nachweisbar erschien, sowie eine unzureichende Befolgung international anerkannter Behandlungsleitlinien und Standards.

Wissenscheck
Organisation der Krankenhausversorgung

Frage 1 / 1
 
Welche Aufgabe haben die Länder bei der Organisation der Krankenhausversorgung?








Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung

Bei der Organisation der Krankenhausversorgung verfügt der Staat – und hier insbesondere die Länder – über erhebliche Gestaltungsmöglichkeiten. Die Länder haben den Auftrag, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherzustellen. Zu diesem Zweck erstellen sie in ihrem Zuständigkeitsbereich einen Krankenhausplan und entscheiden damit über die Anzahl der erforderlichen Krankenhäuser und Betten. Die Krankenkassen unterliegen einem Kontrahierungszwang mit allen Plankrankenhäusern. Gleichzeitig sind die Länder für die Investitionsfinanzierung im Krankenhaussektor verantwortlich.

Der Bund und die Krankenkassen sind spätestens seit Ende der 1980er-Jahre bestrebt, den Einfluss der Länder auf die Krankenhausplanung und die Investitionsfinanzierung zurückzudrängen. Aus ihrer Sicht erhalten die Länder aus politischen Gründen Überkapazitäten im Krankenhaussektor aufrecht, und die Krankenkassen werden zum Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern gezwungen, die unwirtschaftlich oder zumindest nicht notwendig sind. Daher hat der Bund wiederholt versucht:
  • die Möglichkeiten der Krankenkassen zur einseitigen Kündigung von Versorgungsverträgen zu erweitern und
  • eine monistische Finanzierung der Krankenhäuser (also Finanzierung sowohl der Investitionen als auch der Pflegesätze) durchzusetzen.
Allerdings waren die betreffenden Initiativen bisher nicht sonderlich erfolgreich, weil die Länder angesichts der notwendigen Zustimmung des Bundesrats solche Regelungen entweder abschwächten oder verhinderten:
  • Das GSG von 1992 schuf für die Krankenkassen zwar die Möglichkeit, Versorgungsverträge mit unwirtschaftlichen Krankenhäusern zu kündigen. Da die Kündigung letztlich nur mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörde wirksam werden konnte, entfaltete die Bestimmung aber kaum Wirksamkeit.
  • Das GKV-Gesundheitsreformgesetz von 1999 sah die Einführung einer monistischen Krankenhausfinanzierung vor, jedoch wurde dieses Vorhaben von der Bundesratsmehrheit abgelehnt.
Bis Ende 2011 erfolgte die Investitionsfinanzierung in allen Bundesländern auf der Basis einer Pauschalförderung und einer Einzelförderung der Länder (siehe oben). Seit 2012 können die Bundesländer das bisherige System der Investitionsfinanzierung durch leistungsorientierte Investitionspauschalen ersetzen.

Diese Option wurde mit dem 2008 verabschiedeten Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) eingeführt (§ 10 Abs. 1 KHG). Leistungsorientierte Investitionspauschalen koppeln die Investitionsfinanzierung an die Vergütung durch diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs). Sie werden als Aufschlag auf die DRG-Vergütung entrichtet. Insofern beinhaltet diese Umstellung die Einführung einer monistischen Finanzierung. Die Höhe der Investitionspauschale ergibt sich aus der Multiplikation bundeseinheitlicher Investitionsbewertungsrelationen mit einem landesspezifischen Investitionsfallwert. Ausführlichere Informationen zum DRG-System: Siehe Kapitel "Die Vergütung von Krankenhausleistungen" sowie umfangreich im Rahmen des Datenreports 2013 auf der Seite der bpb.


Aus Sicht des Bundes, der Krankenhäuser und der Krankenkassen bringt die Umstellung auf leistungsbezogene Investitionspauschalen eine Reihe von Vorteilen mit sich:
  • Die bisherige Abhängigkeit der Krankenhäuser vom Antragsverfahren entfällt.
  • Die Investitionsmittelzuweisung ist gerechter, weil sie sich an den Leistungen der Krankenhäuser orientiert.
  • Die Investitionsmittelzuweisung ist verlässlicher und erleichtert den Krankenhäusern die Planung.
Die Länder können sich aber auch für die Beibehaltung des bisherigen Systems der Investitionsfinanzierung auf der Basis von Pauschal- und Einzelförderung entscheiden.

Der Übergang zu leistungsorientierten Investitionspauschalen stellt den Versuch dar, die Investitionsfinanzierung an die Bedingungen der DRG-Vergütung anzupassen. Damit soll die Investitionsfinanzierung wettbewerbskonform ausgestaltet werden.

Tipp

Übersicht 6

Wichtige Reformen auf dem Gebiet der stationären Versorgung

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