Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Arzneimittelversorgung

Wie erfolgte die Umsetzung der Kostendämpfungspolitik mithilfe von verschiedenen Modellen zur Zuzahlung bei Arzneimitteln?

Gegen Vorlage eines Rezeptes wird einer Kundin in einer Magdeburger Apotheke das verordnete Medikament ausgehändigt.Gegen Vorlage eines Rezeptes wird einer Kundin in einer Magdeburger Apotheke das verordnete Medikament ausgehändigt. Gegenwärtig müssen die GKV-Patientinnen und -Patienten zehn Prozent des Arzneimittelpreises selbst tragen. (© picture-alliance, ZB)

Anfänge der Kostendämpfungspolitik

Die Arzneimittelversorgung ist in Deutschland traditionell nur schwach reguliert. Insbesondere gilt dies für die Preisbildung bei Arzneimitteln. Angesichts steigender Ausgaben erfasste der Übergang zur Kostendämpfung auch den Arzneimittelsektor. Das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) von 1977 sah die Vereinbarung eines Arzneimittelhöchstbetrags zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den KVs vor. Dieser sollte die Entwicklung der Arzneimittelpreise, die Zahl der behandelten Personen und die Entwicklung der Grundlohnsumme berücksichtigen. Die allgemeinen Charakteristika der ersten Phase der Kostendämpfungspolitik finden sich auch hier wieder: Es handelte sich um eine eher weiche Regelung, die von einer Budgetierung der Ausgaben noch weit entfernt war. Außerdem sollte der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Preisvergleichsliste für Arzneimittel herausgeben. Schließlich wurden auch die Versicherten belastet: Sie hatten anstelle der bisherigen Rezeptblattgebühr in Höhe von maximal 2,50 D-Mark eine Gebühr von 1,00 D-Mark je Verordnung zu zahlen. Diese Gebühr wurde mit dem Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz im Jahr 1982 auf 1,50 D-Mark und mit dem Haushaltsbegleitgesetz im Jahr 1983 auf 2,00 D-Mark erhöht.

Darüber hinaus ist für die Arzneimittelversorgung noch das 1976 verabschiedete und 1978 in Kraft getretene Arzneimittelgesetz (AMG) von großer Bedeutung. Es regelte die generelle Marktzulassung von Arzneimitteln und ist nicht als ein Kostendämpfungsgesetz zu klassifizieren. Seitdem ist die Zulassung von Arzneimitteln an die Kriterien der Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und therapeutischen Qualität gebunden (Westphal 1982).

Die Einführung von Festbeträgen

Den bisher bedeutendsten Einschnitt in die Preisgestaltung von Arzneimitteln stellten die mit dem Gesundheits-Reformgesetz 1988 vorgesehenen Festbetragsregelungen dar. Traditionell konnten die Arzneimittelhersteller die Arzneimittelpreise frei festsetzen. Dies hatte unter anderem zur Folge, dass die Preise auf dem deutschen Arzneimittelmarkt im internationalen Vergleich sehr hoch waren. Die Festbetragsregelungen sollten dem entgegenwirken.

Ein Festbetrag ist jener Geldbetrag, bis zu dem die Krankenkassen die Kosten eines Arzneimittels übernehmen. Übersteigt der Preis den Festbetrag, so muss die Patientin beziehungsweise der Patient die Differenz privat tragen – zusätzlich zu dem ohnehin zu entrichtenden Zuzahlungsbetrag. Da Patientinnen und Patienten ein solches teureres Medikament zumindest dann kaum nachfragen würden, wenn ein vergleichbares oder identisches Präparat angeboten wird, das den Grenzbetrag nicht überschreitet, wirken die Festbeträge für die Arzneimittelhersteller gleichsam als Höchstpreise.

Festbeträge werden in einem zweistufigen Verfahren festgelegt. Zunächst bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (früher: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen), für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge gebildet werden. Anschließend setzt der GKV-Spitzenverband einheitlich die jeweiligen Festbeträge fest.

Die Festbetragsregelung bezog sich in der 1989 in Kraft getretenen Regelung überwiegend auf Nachahmerpräparate (Generika). Für patentgeschützte Arzneimittel, die einen therapeutischen Fortschritt darstellten, galt weiterhin der Grundsatz der freien Preisbildung (zur Wirkung der Festbeträge siehe das Modul "Arzneimittelversorgung"). Das Siebte SGB V-Änderungsgesetz (7. SGB V-ÄndG) befreite ab 1996 alle Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen und einer Zulassung nach dem 31. Dezember 1995 von der Festbetragsregelung. Somit unterlagen auch solche patentgeschützten Arzneimittel, die keinen therapeutischen Fortschritt darstellten, nicht mehr der Festbetragsregelung.

Dies erwies sich als Anreiz für die Arzneimittelhersteller, sogenannte Analogpräparate auf den Markt zu bringen. Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die nur in geringem Maße von solchen Medikamenten abweichen, die bereits auf dem Markt sind. Diese neuen Medikamente genießen dann ihrerseits Patentschutz und fallen damit nicht unter die Festbetragsregelung, obwohl sie therapeutisch keine Verbesserung darstellen. Die Arzneimittelhersteller können für diese Medikamente deutlich höhere Preise erzielen. Erst das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) begrenzte mit Wirkung ab 2004 diese Möglichkeiten. Nunmehr fallen auch solche Analogpräparate ohne therapeutischen Fortschritt wieder unter die Festbetragsregelung.

Arzneimittelbudgets und Richtgrößen

Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) sah ab 1993 eine Budgetierung der Arzneimittelausgaben (einschließlich der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel) vor, die – mit einer kurzen Unterbrechung – bis 2001 wirksam war. Diese Budgetierung war grundsätzlich genau so angelegt wie in den anderen Versorgungssektoren: Die Ausgaben durften nicht stärker steigen als die Grundlohnsumme. Überstiegen die Ausgaben für Arzneimittel in einer kassenärztlichen Vereinigung das vorgesehene Budget, sollte die vertragsärztliche Gesamtvergütung um den Fehlbetrag vermindert werden. Das Budget galt nicht nur für den Arzneimittelsektor insgesamt, sondern auch für die einzelne Ärztin und den einzelnen Arzt. Wenn ihre/seine Arzneimittelausgaben das Budget in gewissem Umfang überstiegen und sie/er diese Mehrausgaben nicht medizinisch rechtfertigen konnte, musste sie/er mit Konsequenzen rechnen.

Die Arzneimittelbudgets stießen auf den heftigen Widerstand der Vertragsärztinnen und -ärzte und wurden unter ihrem Druck mit Wirkung vom 1. Januar 2002 durch das Arzneimittelbudget-Ablösegesetz (ABAG) wieder abgeschafft. An ihre Stelle ist ein System von sogenannten Richtgrößen getreten. Diese Richtgrößen sind arztgruppenspezifische Vereinbarungen für das Volumen ärztlicher Arzneimittelverordnungen, die die Landesverbände der Kassen und die KVs auf Grundlage einer Bundesrahmenvereinbarung treffen. Werden die Richtgrößen überschritten, können die entsprechenden Ärztinnen und Ärzte einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen werden. Derartige Prüfungen können zu Regressforderungen führen. Darüber hinaus sind die Kassen und KVs gehalten, nach geeigneter Abhilfe zu suchen sowie die Ärztinnen und Ärzte darüber zu belehren, wenn Richtgrößen überschritten werden. Richtgrößen sind also ein weicheres Steuerungsinstrument als Budgets.

Fortsetzung der Kostenprivatisierung

Auch in den 1990er-Jahren und zu Beginn dieses Jahrhunderts setzte sich der Trend zur Erhöhungen von Zuzahlungen bei Arzneimitteln weiter fort. Wichtige Schritte auf diesem Weg waren das Beitragsentlastungsgesetz 1996 das 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997 und das GKV-Modernisierungsgesetz 2003. Gegenwärtig müssen die GKV-Patientinnen und -Patienten zehn Prozent des Arzneimittelpreises selbst tragen. Der Mindestbetrag je Verordnung beträgt fünf Euro, der Höchstbetrag zehn Euro. Allerdings sind die Zuzahlungen zu Arzneimitteln seit einigen Jahren rückläufig (siehe Kapitel "Finanzierung")