Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger
Thomas Schönwälder

Fazit und Ausblick

Welche Phasen gab es in der Entwicklung der Kostendämpfungspolitik der gesetzlichen Krankenversicherung? Welche Vorschläge zur zukünftigen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung stehen derzeit im Blickpunkt der politischen Diskussion?

Menschen rennen und halten sich an den Händen. (© Thinkstock)
Seit Mitte der 1970er-Jahre zählt die Kostendämpfung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu den vordringlichsten Zielen der Gesundheitspolitik. Zentrales Leitmotiv der Kostendämpfungspolitik ist die Überzeugung politischer Entscheidungsträger, dass sich angesichts globalisierter Wirtschaftsbeziehungen die Sozialpolitik an der Reduzierung von Arbeitskosten zu orientieren habe. Es lassen sich seitdem zwei Phasen der Gesundheitspolitik identifizieren, die sich vor allem in der Wahl der Steuerungsinstrumente voneinander unterscheiden. Die erste Phase reichte von der Mitte der 1970er-Jahre bis zum Jahr 1992, zum Vorabend der Verabschiedung des Gesundheitsstrukturgesetzes. In dieser Phase kann die Reformpolitik im Gesundheitswesen als traditionelle Kostendämpfungspolitik charakterisiert werden. Sie ließ die historisch gewachsenen Strukturen der GKV weitgehend unberührt. Diese Politik wurde als einnahmeorientierte Ausgabenpolitik bezeichnet. Sie setzte stark auf gesundheitspolitische Appelle und Empfehlungen an die Akteure des Gesundheitswesens. Diese sollten durch die Übertragung von Aufgaben an die gemeinsame Selbstverwaltung (Korporatisierung) und durch die Bildung der "Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen" in diese Strategie eingebunden werden.

Mit der Verabschiedung des Gesundheitsstrukturgesetzes 1992 wurde ein Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik eingeleitet, der in seinen wesentlichen Koordinaten bis heute die Reformpolitik im Gesundheitswesen bestimmt. Dieser Paradigmenwechsel lässt sich charakterisieren als ein Übergang zu wettbewerbszentrierten Strukturreformen: Die Beziehungen zwischen Krankenkassen, Leistungserbringern und Versicherten beziehungsweise Patientinnen und Patienten sollen durch die Ausweitung marktförmiger Regulierungselemente restrukturiert werden. Im Zuge dieses Umbaus sollen die Handlungsanreize für die beteiligten Akteure so umgestaltet werden, dass ihre individuellen finanziellen Interessen sie veranlassen, sich bei der Erbringung, Finanzierung und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen am Ziel der Ausgabenbeschränkung zu orientieren. Damit geht auf der Nachfragseite eine forcierte Privatisierung von Krankheitskosten einher. Diese Entwicklung zielt auf die Etablierung einer spezifisch deutschen Variante eines regulierten Marktes, die an den institutionellen Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens anknüpft.

Der Paradigmenwechsel führt zu einem tief greifenden Umbruch des Gesundheitswesens, der sowohl seine Versorgungsstrukturen als auch seine Finanzierungs- und die Regulierungsstrukturen erfasst. Der Paradigmenwechsel zielt mit Blick auf die Versorgungsstrukturen auf eine Modernisierung und Rationalisierung der medizinischen Leistungserbringung. Im Mittelpunkt stehen dabei die Stärkung der Hausärztin und des Hausarztes und die Integration von Versorgungsstrukturen. In der Finanzierung der Krankenversorgung entwickelt sich ein neuer Wohlfahrtsmix: Kosten werden von der Solidargemeinschaft auf die Patientinnen und Patienten und die Versicherten verlagert, insbesondere die Arbeitgeber werden finanziell entlastet. Außerdem zeichnet sich ein schrittweiser Anstieg des Anteils der steuerfinanzierter Mittel zulasten der arbeitseinkommensabhängigen Versicherungsbeiträge ab. Im Hinblick auf die Regulierung ist der Paradigmenwechsel gekennzeichnet durch eine Implementierung wettbewerbszentrierter Strukturreformen. Gleichzeitig werden verbleibende korporatistische Regulierungskompetenzen zunehmend bundesweit vereinheitlicht. Zugleich verstärkt der Staat seine Eingriffe in die Selbstverwaltung, um unerwünschte Nebenwirkungen der anvisierten Wettbewerbsordnung zu vermeiden.

Bürgerversicherung und Kopfpauschale

Seit einigen Jahren wird eine intensive Debatte über die künftigen Finanzierungsgrundlagen der GKV geführt. Dabei stehen sich zwei unterschiedliche Grundmodelle gegenüber, die jeweils weitreichende Veränderungen für das Finanzierungs- und Versicherungssystem der GKV vorsehen: das Modell einer Kopfpauschale ("Gesundheitsprämie") und das Modell einer Bürgerversicherung.

Das Kopfpauschalenmodell umfasst folgende Kernelemente:
  • Der Arbeitgeberbeitrag würde vollständig entfallen und an die Versicherten ausgezahlt werden.
  • Jede/Jeder Versicherte würde künftig einen gleich hohen Versicherungsbeitrag an ihre beziehungsweise seine jeweilige Krankenkasse entrichten.
  • Dieser Beitrag wäre (wie bisher) unabhängig vom Gesundheitszustand, Alter und Geschlecht, aber auch (anders als bisher) unabhängig vom Einkommen der Versicherten.
  • Sozial Schwache würden in einem bestimmten Umfang einen staatlichen Zuschuss zu ihrer Krankenversicherungsprämie erhalten.
Modelle für die Schaffung einer Bürgerversicherung beinhalten folgende Komponenten:
  • Die Versicherungspflichtgrenze würde entfallen.
  • Die gesamte Bevölkerung soll in die GKV einbezogen werden, also auch jene Bevölkerungsgruppen, die sich privat versichern können (Selbstständige, Beamtinnen und Beamte, Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer mit einem Bruttoarbeitseinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze).
  • Bei der Beitragsbemessung sollen neben den Einkünften aus abhängiger Arbeit künftig auch andere Einkunftsarten (zum Beispiel Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Zins- und Kapitaleinkünfte) berücksichtigt werden.
  • Dabei sind für kleinere Einkünfte zumeist bestimmte Freibeträge und für größere Einkünfte bestimmte Höchstbeträge vorgesehen.
Das Konzept einer Kopfpauschale wird vor allem von den Unionsparteien, die Modelle einer Bürgerversicherung in unterschiedlichen Varianten von SPD, Die Linke und Bündnis 90/Die Grünen unterstützt.Offenkundig sind die beiden Grundmodelle nur schwer miteinander vereinbar. Mit der Gesundheitsreform 2007 ist keine Grundsatzentscheidung über das künftige Finanzierungssystem der GKV getroffen worden. Das 2010 verabschiedete GKV-Finanzierungsgesetz stärkte mit den Neuregelungen des Zusatzbetrags das Kopfpauschalenmodell. Allerdings ist diese Entwicklung auch nicht unumkehrbar.

Gesetzliche und private Krankenversicherung

Bereits mit der Kontroverse um die Zukunft der GKV-Finanzierung war auch die Frage nach den Beziehungen von gesetzlicher und privater Krankenversicherung aufgeworfen. Zwar hat die Gesundheitsreform 2007 an der grundsätzlichen Trennung der beiden Systeme festgehalten. Aber sie beinhaltet zugleich auch eine Reihe von Konvergenztendenzen zwischen den beiden Versicherungszweigen (siehe Modul Gesundheitsreform 2007): In die GKV halten mit der Erhöhung von Zuzahlungen und der Ausweitung von Wahltarifen Elemente der PKV Einzug, während in der PKV mit der Einführung des Basistarifs Solidar- und Umverteilungselemente gestärkt werden. Sollte sich dieser Trend fortsetzen, so könnte dies zwar auf die Schaffung einer einheitlichen Bürgerversicherung hinauslaufen, allerdings wäre sie dann wohl keine solidarische Bürgerversicherung mit einer universalistischen Sicherung, sondern eher eine Grundsicherung mit starken Komponenten einer privaten Risikobeteiligung.

Die schwarz-gelbe Bundesregierung hat mit dem GKV-Finanzierungsgesetz die Zugangsmöglichkeiten für Besserverdienende zur PKV zwar wieder gestärkt, aber die mit dem GKV-WSG vorgenommenen Veränderungen in der PKV unberührt gelassen.

Zugleich gerät die Aufrechterhaltung unterschiedlicher Systeme insofern unter Legitimationsdruck, als die offenkundige Existenz von Elementen einer Zweiklassenmedizin in der jüngeren Vergangenheit immer stärker in das Bewusstsein der Öffentlichkeit gelangt ist. Für die kommenden Gesundheitsreformen wird sich also die Frage stellen, ob die Privatisierung von Kosten in der GKV fortgesetzt (und nicht umgekehrt) und die Spaltung der Versichertengemeinschaft in zwei Gruppen mit unterschiedlichen Versorgungsniveaus aufrechterhalten werden soll.

Stationäre Versorgung: Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung

Die Umstellung des Vergütungssystems auf ein System diagnosebezogener Fallpauschalen (DRGs) steht in einem Spannungsverhältnis, wenn nicht in einem Widerspruch zur Existenz einer staatlichen Krankenhausplanung. Wenn es in der Logik eines umfassenden Fallpauschalensystems nach dem Vorbild der DRGs liegt, dass unrentable Krankenhäuser und Abteilungen schließen müssen, so wirft dies die Frage nach der zukünftigen Rolle der staatlichen Krankenhausplanung bei der Definition des Krankenhaus- und Bettenbedarfs auf. Da Fragen der Krankenhauspolitik der Zustimmung des Bundesrats bedürfen, konnten die Länder bei der Verabschiedung der Reform ihren entscheidenden Einfluss auf die Krankenhausplanung auch unter dem neuen Entgeltsystem sichern. Die staatlichen Steuerungskompetenzen stellen somit ein übergeordnetes Sicherungssystem für eine im Kern stark am Preismechanismus ausgerichtete Kapazitätssteuerung dar. Insofern ist es bisher beim Primat der Krankenhausplanung gegenüber der Krankenhausfinanzierung geblieben.

Allerdings ist fraglich, wie weit dies auch zukünftig noch der Fall sein wird.