Arzt läuft durch Krankenhausflur

30.4.2014 | Von:
Thomas Gerlinger
Kai Mosebach

Die Regulierung des Gesundheitswesens in Großbritannien

Wettbewerb und Vergütungssysteme in der primären und sekundären Gesundheitsversorgung

In einem zunehmend wettbewerblichen System kommt den Clinical Commissioning Groups (CCGs) die zentrale Stellung für die Sicherstellung der Versorgung zu. Sowohl die primäre Gesundheitsversorgung als auch die sekundäre Krankenversorgung wird von diesen öffentlichen Körperschaften auf lokaler Basis sichergestellt. Sie legitimieren sich in ihrem lokalen Zuständigkeitsbereich über ihr Leitungsgremium, einer Art Vorstand ("Board"), in dem neben geschäftsführenden Ärztinnen und Ärzten und anderen Fachleuten auch nicht geschäftsführende lokale Laienvertreterinnen und -vertreter (Bürgerinnen und Bürger sowie Patientinnen und Patienten) sitzen. Die Laienvertreterinnen und -vertreter werden in einem geregelten Auswahlverfahren anhand personeller und fachlicher Kriterien von einer NHS-Agentur ernannt ("NHS Appointments Commission").

Die CCGs sichern die primäre Gesundheitsversorgung sowohl über national eingerahmte, jedoch lokal ausgehandelte Verträge mit Hausärztinnen und -ärzten sowie Zahnärztinnen und -ärzten als auch – wenn nötig – über ergänzende Verträge mit alternativen Anbietern von primären Präventions- und Krankenversorgungsleistungen, zu denen andere CCGs, staatliche Krankenhäuser und auch private Anbieter gehören können. Die Vergütung der Hausärztinnen und Hausärzte wird von den CCGs direkt vom Finanzministerium an die Hausärztinnen und Hausärzte weitergeleitet; sie besteht aus einer Grundpauschale und einem qualitätsbezogenen Zuschuss. Mit diesem Praxisbudget werden die hausärztlichen Leistungen, ein Teil der hausärztlichen Infrastrukturen und die personellen Ressourcen finanziert. Die finanzielle Solidität von Hausarztpraxen wird von dem zuständigen Primary Care Trust überwacht. Im Endergebnis entsteht ein regulierter Markt für primäre Gesundheitsversorgung, in dem Hausarztpraxen untereinander und mit alternativen Anbietern um Verträge mit CCGs konkurrieren.

Fachärztliche Leistungen werden durch CCGs und auch von Hausarztpraxen, die sich hierfür entschieden haben (sogenannte "Practice Based Commissioning", PBC), von konkurrierenden Leistungsanbietern für die jeweilige lokale Bevölkerung eingekauft. Staatliche und private Krankenhäuser sowie tages- und poliklinische Einrichtungen konkurrieren dabei miteinander um Verträge mit den Clinical Commissioning Groups und den PBC-Hausarztpraxen. Zusätzlich zu den Verträgen mit den Clinical Commissioning Groups können staatliche Krankenhäuser auch Behandlungsverträge mit Privatpatientinnen und -patienten sowie mit privaten Dienstleistungsunternehmen eingehen (zum Beispiel im Finanzmanagement, aber auch im Gebäudemanagement). Hierdurch besteht neben der langfristigen zentralen Finanzplanung des Staates ein zentrales Element von Wettbewerb bei der Verteilung der finanziellen Mittel auf die Leistungserbringer. Die Rolle der PCTs besteht in diesem System darin, die Einhaltung staatlicher Regeln und Vorgaben sowie des Praxisbudgets durch die Hausarztpraxen zu überwachen und Versorgungsengpässe über Verträge mit alternativen Anbietern abzudecken. Darüber hinaus überwachen PCTs den Einkauf von sekundären Krankenhausleistungen sowie ergänzenden kommunalen Sozial- und Gesundheitsdiensten durch lokale Hausarztpraxen.

Fachärztliche Leistungen werden seit 2009 leistungsbezogen vergütet. Das neue Vergütungssystems, das unter dem Programmnamen "Payment by Results" (PbR) firmiert, basiert auf einem patientenorientierten Fallpauschalensystem. Am Ende der Einführungszeit soll für jede fachärztliche Leistung ein einheitlicher Preis gelten ("National Tariff"). Während Stiftungskrankenhäuser bereits das Fallpauschalensystem übernommen haben, befinden sich die anderen staatlichen Krankenhäuser noch in einer Übergangsphase. Im Ergebnis entsteht zunehmend eine pluralistische Versorgungslandschaft unterschiedlicher Träger in der fachärztlichen Krankenversorgung, wobei staatliche Anbieter weiterhin zwar dominieren, der Anteil privater Leistungserbringer für Leistungen des NHS jedoch zunehmen wird. Das gesundheitspolitische Ziel ist ein regulierter einheitlicher Markt für fachärztliche Krankenversorgungsleistungen mit privaten und staatlichen Krankenhäusern und Polikliniken.

Auch die persönlichen sozialen Dienste werden im Wettbewerb zwischen kommunalen, privatwirtschaftlichen und freigemeinnützigen/karitativen Anbietern erbracht. Einkäufer dieser Leistungen sind in der Regel die kommunalen Gesundheitsbehörden; es können jedoch lokal organisierte Clinical Commissioning Groups zusammen mit kommunalen Gesundheitsbehörden integrierte Versorgungsstrukturen schaffen, die dann als Einkäufer fungieren (sogenannte "Care Trusts"). Zur Sicherung der Qualität der persönlichen sozialen Dienste wurden mit dem Care Standards Act im Jahr 2000 grundlegende Minimalstandards in die Leistungserbringung sozialer Dienstleistungen eingeführt. Die Einhaltung dieser Minimalstandards wird im Rahmen von regelmäßigen Inspektionen von privaten und kommunalen Anbietern durch die (quasi)staatliche Commission for Social Care Inspection (CSCI) überprüft. Ähnlich dem oben beschriebenen Bewertungssystem für Krankenhäuser existiert dabei für kommunale Leistungserbringer von sozialen Dienstleistungen ein Rankingsystem. Zudem werden die integrierenden Versorgungsorganisationen ("Care Trusts") durch die Healthcare Commission überwacht und müssen nationale Richtlinien ("National Service Frameworks") für die Versorgung älterer Menschen einhalten.

Wissenscheck
Regulierung des Gesundheitswesens in Großbritannien

Frage 1 / 5
 
Welche Regulierungsbehörde überwacht die Stiftungskrankenhäuser?








Selbstverwaltungskörperschaften: Stärkerer Zugriff des Staates

Traditionell hatte der Staat in Großbritannien keine großen Einflussmöglichkeiten auf die Regulierung der Aus- und Fortbildung sowie der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten und anderem nicht ärztlichem Personal. Der General Medical Council (GMC) war zuständig für die Festlegung von Ausbildungsstandards und Verhaltensregeln sowie für die Überprüfung von klinischen Ergebnissen von Ärztinnen und Ärzten. Er setzte sich aus ärztlichen Vertreterinnen und Vertretern aller Fachrichtungen zusammen. Hierbei arbeitete der GMC eng mit den medizinischen Fachgesellschaften (den "Royal Colleges") zusammen, welche die Regeln und Inhalte medizinischer Ausbildung an die Entwicklung des medizinischen Wissens rückkoppelten. Zudem erhielten angehende Ärztinnen und Ärzte vom GMC die Bescheinigung ihrer fachlichen Kompetenz sowie ihre Arztzulassung.

Doch zahlreiche medizinische Skandale, ärztliches Fehlverhalten und fachliche Inkompetenz sowie die gesundheitspolitische Priorität einer zunehmend standardisierten und evidenzbasierten Gesundheitsversorgung haben die Autonomie des GMC erheblich eingeschränkt. Dies gilt nicht nur für die Festlegung von klinischen Standards durch staatliche Behörden wie beispielsweise durch das NICE (siehe oben), sondern auch für die Inhalte der ärztlichen Ausbildung und Weiterbildung und für die Überwachung und Sanktionierung ärztlichen Fehlverhaltens.

Zum einen wurde die Anzahl von Repräsentanten im GMC verkleinert. Als interne Kontrollmaßnahme besteht etwa ein Drittel der Mitglieder aus sogenannten Laienvertreterinnen und -vertretern, die von einem staatlichen Gremium, dem Privy Council, de facto aber vom Gesundheitsministerium bestellt werden. Zudem wurde eine übergeordnete Instanz geschaffen, die die Arbeit des GMC und anderer professioneller Selbstverwaltungskörperschaften (für Pflegepersonal und Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter) überwachen soll: der Rat für regulatorische Exzellenz im Gesundheitswesen ("Council for Healthcare Regulatory Excellence"). Zum anderen wurden zusätzliche staatliche Behörden geschaffen, die einerseits die ärztliche Weiterbildung ("The NHS Institute for Learning Skills and Innovation") und andererseits eine Kultur des Fehlervermeidens von Ärztinnen und Ärzten ("The National Patient Safety Agency") befördern sollen.

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Autoren: Thomas Gerlinger, Kai Mosebach für bpb.de
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