Arzt läuft durch Krankenhausflur

Die Vorgeschichte des Gesundheitsfonds


1.3.2012
Welche Problemstellungen haben zu einer Reform des Gesundheitswesens geführt? Welche politischen Positionen und Modelle standen sich gegenüber? Wie ist der Gesundheitsfonds einzuordnen?
Umgeben von mehreren Campact-Aktivisten steht am Dienstag (17.03.2010) ein als Bundesgesundheitsminister Rösler verkleideter Campact-Aktivist vor der Niedersächsischen Landesvertretung in Berlin. Die Oranisation wehrt sich mit der Aktion gegen die Einführung der von Gesundheitsminister Rösler geforderten Kopfpauschale.März 2010 in Berlin: Protest gegen die von Gesundheitsminister Rösler geforderte Einführung der Gesundheitspauschale. (© picture-alliance/dpa)

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Problemstellung



Das Finanzierungs- und Versicherungssystem des deutschen Gesundheitswesens war seit geraumer Zeit Gegenstand heftiger Kontroversen. In Politik und Wissenschaft gab es eine breite Übereinstimmung darüber, dass das gegenwärtige Finanzierungssystem reformbedürftig war. Allerdings verbargen sich hinter diesem Befund unterschiedliche Problemwahrnehmungen und Ziele:
  • Den einen ging es primär darum, die Arbeitgeber von den Krankenversicherungskosten, die vermutlich weiterhin steigen würden, zu entlasten. Ihr Kernargument lautete: Weil der Arbeitgeberbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Bestandteil der Lohnkosten ist, bedeutet der Anstieg der GKV-Beiträge auch einen Anstieg der Lohnkosten. Dies war aus ihrer Sicht im harten internationalen Standortwettbewerb ein Nachteil und gefährdete Arbeitsplätze. Deshalb sollte die Entwicklung der GKV-Beiträge von den Lohnkosten abgekoppelt werden. Diese Sichtweise mündete in die Forderung nach der Einführung einer Kopfpauschale (auch: Gesundheitsprämie).

  • Den anderen ging es primär darum, die bestehenden Ungerechtigkeiten im Finanzierungs- und Versicherungssystem zu beseitigen. Ungerechtigkeiten sahen sie erstens in der Trennung des Krankenversicherungssystems in eine gesetzliche und eine private Krankenversicherung (PKV) – ungerecht, weil sie es Besserverdienenden ermöglicht, sich dem Solidarausgleich zu entziehen. Zweitens kritisierten sie die Finanzierungsregeln in der GKV, weil hier zur Beitragsbemessung nur die Arbeitseinkommen, nicht aber andere Einkunftsarten herangezogen wurden. Diese Sichtweise führte zur Forderung nach Einführung einer Bürgerversicherung.
Welche Vorstellungen verbargen sich hinter diesen beiden Konzepten? In den letzten Jahren waren von Parteien und Expertenkommissionen zu jedem dieser Modelle unterschiedliche Varianten entwickelt worden. Sie können hier nicht im Detail nachgezeichnet werden. Vielmehr beschränkt sich die folgende Darstellung auf die zugrunde liegenden Kernmerkmale dieser Modelle.

Das Modell der Kopfpauschale (Gesundheitsprämie)



Eine Kopfpauschale sieht eine grundlegende Veränderung der Finanzierungsgrundlagen für die gesetzliche Krankenversicherung vor. Erstens würde der Arbeitgeberbeitrag vollständig entfallen und an die Versicherten ausgezahlt werden. Zweitens würde jeder Versicherte künftig einen gleich hohen Versicherungsbeitrag an seine jeweilige Krankenkasse entrichten. Dieser Beitrag wäre (wie bisher) unabhängig vom Gesundheitszustand, Alter und Geschlecht, aber auch (anders als bisher) unabhängig vom Einkommen der Versicherten. Zudem ist die Einführung einer Kopfpauschale häufig mit der Einführung eines Selbstbehalts verbunden. Dies bedeutet, dass die Patientinnen und Patienten einen bestimmten Sockelbetrag der Behandlungskosten pro Jahr grundsätzlich selbst übernehmen müssen. Die Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung soll in diesen Modellen fortbestehen. Unter den politischen Parteien unterstützen CDU und CSU die Einführung einer Kopfpauschale.

Die Einführung einer Kopfpauschale würde offenkundig die Bezieherinnen und Bezieher kleinerer Einkommen überproportional belasten. Für viele Menschen wären die Prämien nicht bezahlbar. Daher sehen entsprechende Modelle einen finanziellen Ausgleich für sozial Schwächere vor. Er soll als Bundeszuschuss aus Steuermitteln finanziert werden.

Kritikerinnen und Kritiker dieses Konzepts befürchten, dass der Steuerzuschuss wegen der chronischen Krise der öffentlichen Haushalte vermutlich so gering ausfallen würde, dass unter dem Strich für sozial Schwache eine deutlich stärkere Belastung herauskommt. Bezieherinnen und Bezieher hoher Einkommen seien in diesem Modell ohnehin von vornherein bevorzugt. Außerdem stellen sie infrage, dass eine Entlastung der Arbeitgeber wirtschaftspolitisch notwendig und sozialverträglich sei.

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Das Modell der Bürgerversicherung



Der FDP-Vorsitzende Guido Westerwelle steht am 2003 in Berlin vor einem neuen Plakat mit der Aufschrift "Würgerversicherung". Die FPD will dadurch ihren Protest gegen die von der Bundesregierung geplante Bürgerversicherung zum Ausdruck bringen.Der FDP-Vorsitzende Guido Westerwelle im September 2003 bei einem Protest seiner Partei gegen die von der Bundesregierung geplante Bürgerversicherung. (© picture-alliance/dpa)
Konzepte für eine Bürgerversicherung sehen zwei grundlegende Veränderungen für das Finanzierungs- und Versicherungssystem vor. Zum einen soll die gesamte Bevölkerung in die gesetzliche Krankenversicherung einbezogen werden, also auch jene Bevölkerungsgruppen, die sich privat versichern können (Selbstständige, Beamtinnen und Beamte, Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer mit einem Bruttoarbeitseinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze). Die Versicherungspflichtgrenze würde entfallen. In der PKV würden nur noch diejenigen Personen verbleiben, die zuvor bereits dort versichert waren und dort auch verbleiben wollen. In der Perspektive würde also die private Krankenversicherung als Krankheitsvollversicherung abgeschafft werden. Zum anderen sollen bei der Beitragsbemessung neben den Einkünften aus abhängiger Arbeit künftig auch andere Einkunftsarten (zum Beispiel Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Zins- und Kapitaleinkünfte) berücksichtigt werden.
Dabei sind für kleinere Einkünfte zumeist bestimmte Freibeträge und für größere Einkünfte bestimmte Höchstbeträge vorgesehen. Auf diese Weise will man die Zusatzbelastung für diese Gruppen begrenzen und zudem die Akzeptanz für ein solches Modell erhöhen. Modelle einer Bürgerversicherung werden von der SPD, von Der Linken und von Bündnis 90/Die Grünen befürwortet. Allerdings gibt es zwischen ihnen unterschiedliche Vorstellungen über die konkrete Ausgestaltung. Sie betreffen vor allem die Fragen, inwiefern die maximale Beitragshöhe begrenzt werden soll und welche Einkunftsarten in welchem Umfang zur Beitragsbemessung herangezogen werden sollen.

Kritikerinnen und Kritiker einer Bürgerversicherung wenden ein, dass die private Krankenversicherung Ausdruck einer freiheitlichen Gesellschaft sei und eine Einheitsversicherung abzulehnen sei. Außerdem sei es problematisch, dass sich die GKV-Beiträge mit der Einbeziehung anderer Einkunftsarten in eine steuerähnliche Abgabe verwandeln würden.

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Reformkompromiss 2007: Die Einführung des Gesundheitsfonds



Offenkundig sind die beiden Grundmodelle nur schwer miteinander vereinbar. Daher konnten sich die Parteien der Großen Koalition nicht auf eines der beiden Modelle oder eine Verknüpfung einzelner Elemente dieser beiden Modelle verständigen. Daher beinhaltet das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz auch keine Entscheidung für das eine oder das andere Konzept. Stattdessen wurde nach langen Diskussionen in den Regierungsparteien und in der Öffentlichkeit die Einführung eines Gesundheitsfonds vereinbart.

Der Gesundheitsfonds kann in den kommenden Jahren sowohl in Richtung auf eine Bürgerversicherung als auch in Richtung auf eine Kopfpauschale weiterentwickelt werden. Welche Richtung sich durchsetzt, dürfte vor allem von den Ergebnissen der nächsten Bundestagswahlen abhängen.