Arzt läuft durch Krankenhausflur
1 | 2 | 3 | 4 Pfeil rechts

Steuerungswirkungen des kassenindividuellen Zusatzbeitrags


1.3.2012
Wie wirkt sich der Gesundheitsfonds langfristig auf die zu zahlenden Beiträge aus? Welche Auswirkungen hat die Einbeziehung der Morbidität in den Risikostrukturausgleich? Welche Folgen hat die regionale Umverteilung? Welche Auswirkungen ergeben sich für den Wettbewerb zwischen Krankenkassen?
Jens Baas, Vorsitzender der Techniker Krankenkasse, auf einer Pressekonferenz der Techniker Krankenkasse und Forsa zu der Bewegungsstudie "Beweg Dich, Deutschland!".Pressekonferenz der Techniker Krankenkasse: Seit der Einführung des Gesundheitsfonds dürfen Krankenkassen ihre Beitragssätze nicht mehr selbst festlegen. Eine ihrer wichtigsten Gestaltungskompetenzen wurde den Kassen damit entzogen. (© picture-alliance/dpa)

Lösung der Finanzierungsprobleme in der gesetzlichen Krankenversicherung?



Die Große Koalition war mit der Ankündigung angetreten, die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung auf eine dauerhaft stabile Grundlage zu stellen. Bei näherem Hinsehen zeigt sich jedoch, dass der Gesundheitsfonds diesem Anspruch nicht gerecht wird. Die wichtigste Veränderung gegenüber dem bisherigen Finanzierungsmodell besteht in der deutlichen Erhöhung des steuerfinanzierten Bundeszuschusses. Vermutlich wird ein solcher Zuschuss keine Episode bleiben, sondern zu einem dauerhaften Bestandteil des Finanzierungssystems werden.

Darüber hinaus bringt der Gesundheitsfonds aber – sieht man einmal vom Zusatzbeitrag ab (siehe Abschnitt "Die Auswirkungen des Zusatzbeitrages"), dessen Steuerungswirkungen allerdings erheblich sein dürften – keine Veränderungen an den Regeln der Mittelaufbringung mit sich. Die Lastenverteilung zwischen Arbeitgebern und Versicherten bleibt zunächst unverändert. Allerdings könnte sich hier eine Veränderung abzeichnen, wenn die Finanzkrise zu einem deutlichen Anstieg der Arbeitslosigkeit führt und Krankenkassen sich zur Einführung eines Zusatzbeitrags gezwungen sehen.

Auch diejenigen Merkmale der GKV-Finanzierung, die von Anhängerinnen und Anhängern einer Bürgerversicherung als Gerechtigkeitsdefizite kritisiert werden, bleiben unverändert. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV) bleiben finanziell nach wie vor strikt getrennte Systeme. Weder wurden die Versicherungspflichtgrenze noch die Sonderzugangsrechte von Beamtinnen, Beamten und Selbstständigen zur PKV aufgehoben. Auch findet kein Finanztransfer zwischen der PKV und der GKV in Form eines Risikostrukturausgleichs statt. Nach wie vor bleiben andere Einkunftsarten neben dem Arbeitseinkommen von der Beitragsbemessung ausgeschlossen, und auch die Beitragsbemessungsgrenze in der GKV verbleibt auf dem bisherigen Niveau (75 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung). Die zentralen Reformkomponenten einer Bürgerversicherung finden sich dort somit nicht wieder.

Allerdings finden sich auch die Reformkomponenten des Kopfpauschalenmodells (Gesundheitsprämie) nicht im Gesundheitsfonds wieder. Allenfalls könnte man die den Krankenkassen eingeräumte Option, den Zusatzbeitrag auch in Form einer Pauschale zu erheben, die Einführung einer "kleinen Kopfpauschale" nennen, also als eine Art Türöffner interpretieren. Aber wirklich substanziell ist dieser Schritt nicht.

Auch die Einführung eines steuerfinanzierten Anteils an der GKV-Finanzierung dürfte kaum ein höheres Maß an Finanzierungsgerechtigkeit mit sich bringen. Zwar werden auf diese Weise auch die privat Krankenversicherten – in ihrer Eigenschaft als Steuerzahlerinnen und Steuerzahler – in die Finanzierung der GKV einbezogen, allerdings ist deren Beteiligung angesichts des Umstands, dass der steuerfinanzierte Anteil im Jahr 2012 etwa acht Prozent der GKV-Ausgaben beträgt, nach wie vor recht gering.

Wissenscheck



Grundsätzlich bedeutet eine stärkere Steuerfinanzierung der GKV nicht per se eine Stärkung des Solidarausgleichs. Deren Umverteilungseffekte hängen vielmehr von der Ausgestaltung des Steuersystems selbst ab. Dessen aktueller Zuschnitt lässt wiederum erhebliche Zweifel an der These aufkommen, dass ein Ausbau der Steuerfinanzierung in der GKV eine Entlastung kleiner und mittlerer Einkommen nach sich zieht. Denn zum einen wird derzeit der Großteil des Steueraufkommens über Verbrauchs- und Einkommenssteuern ohnehin von den abhängig Beschäftigten aufgebracht. Dabei fällt die Belastung durch Verbrauchssteuern für alle Konsumentinnen und Konsumenten unabhängig von ihrem Einkommen gleich hoch aus. Im Unterschied dazu unterliegt die Einkommenssteuer zwar dem Prinzip der Progression – Bezieherinnen und Bezieher höherer Einkommen, die eher privat krankenversichert sind, werden also relativ stärker belastet als Bezieherinnen und Bezieher von Niedrigeinkommen –, jedoch ist zu berücksichtigen, dass sich gerade großen Unternehmen und Bezieherinnen und Beziehern hoher Einkommen vielfältige Möglichkeiten bieten, ihre Steuerlast zu reduzieren oder – aufgrund ihrer internationalen Mobilität – sich der heimischen Besteuerung ganz zu entziehen.

Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich – Ende der Risikoselektion?



Die Einführung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs soll dazu beitragen, dass die Krankenkassen weniger durch eine Selektion guter Risiken als durch eine verbesserte Versorgung für chronisch Kranke versuchen, ihre Wettbewerbsposition zu stärken. In der Tat wird sich die Finanzsituation der Krankenkassen mit einem überdurchschnittlichen Anteil chronisch Kranker gegenüber den Konkurrenten verbessern. Durch die Ergänzung des bisherigen Risikostrukturausgleichs um Morbiditätskriterien werden die Wettbewerbsnachteile der Krankenkassen mit einer ungünstigen Risikostruktur verringert.

Jedoch werden mit der im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) getroffenen Regelung die unterschiedlichen Morbiditätslasten der einzelnen Krankenkassen nur teilweise bei der Finanzmittelzuweisung berücksichtigt, denn:
  • der Risikostrukturausgleich bleibt auf 80 Krankheiten beschränkt;
  • er erfasst nicht solche Krankheiten, deren Kosten den Durchschnitt um weniger als 50 Prozent überschreiten.
Beide Entscheidungen, die rein sachlich nicht zu begründen, sondern vielmehr Ausdruck eines politischen Kompromisses sind, begrenzen die Wirkungen des erweiterten Risikostrukturausgleichs. Schon aufgrund dieser gesetzlich vorgesehenen Beschränkungen wird der künftige Morbi-RSA nur einen Teil der Finanzierungsrisiken ausgleichen. Dies hat zwei Konsequenzen:
  1. Für die Krankenkassen bleiben starke Anreize zur Risikoselektion bestehen.
  2. Diejenigen Krankenkassen, deren Versicherte einen überdurchschnittlichen Behandlungsbedarf aufweisen, bleiben im Wettbewerb strukturell benachteiligt.
Sie werden vermutlich gezwungen sein, den Zusatzbeitrag früher zu erheben und ihn stärker anzuheben als andere Krankenkassen (siehe Abschnitt "Die Auswirkungen des Zusatzbeitrages").

Steuerungsprobleme eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs

Zwar ist ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) unverzichtbar, wenn Fehlanreize des Kassenwettbewerbs verringert werden sollen, allerdings ist auch eine solche Erweiterung um Morbiditätskriterien mit diversen Problemen verbunden. So wird in der Diskussion immer wieder darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen bei einem solchen Finanzierungsmechanismus ein Interesse daran haben, nicht nur kranke Versicherte in ihren Reihen zu haben (was – eine gute Versorgung vorausgesetzt – politisch erwünscht ist), sondern auch daran, ihre Versicherten als kränker erscheinen zu lassen, als sie eigentlich sind, weil sie dann eine höhere Finanzmittelzuweisung erhalten. Wenn gleichzeitig dazu die Vergütung von Ärztinnen und Ärzten ebenfalls nach Morbiditätskriterien erfolgt, käme es zu einer gleichgerichteten Interessenlage bei Krankenkassen, Ärztinnen und Ärzten an einem "Up-Coding" von Patientinnen und Patienten. Vermutlich sind dann neue Kontrollen erforderlich, um diesen Fehlanreizen entgegenzuwirken.

Darüber hinaus existiert ein Widerspruch zwischen Morbiditätsorientierung (bei der Finanzierung) und Präventionsinteresse. Eine Krankenkasse, die für kranke Versicherte eine höhere Finanzmittelzuweisung erhält, verliert offenkundig ein finanzielles Interesse, sich für die Krankheitsprävention oder die Gesundheitsförderung ihrer Versicherten zu engagieren, eben weil sie für kranke Versicherte mehr Mittel bekommt. Allerdings ergibt sich dieses Problem nicht allein aus der Erweiterung des Risikostrukturausgleichs um Morbiditätsfaktoren, sondern ist bereits mit der Grundkonstruktion des Kassenwettbewerbs verbunden. Denn unter Wettbewerbsbedingungen kann sich eine Krankenkasse nicht sicher sein, ob die oder der Versicherte, die/der heute in den Genuss einer entsprechenden Maßnahme gekommen ist, auch in Zukunft bei der Krankenkasse bleiben wird. Würde sie/er seine Krankenkasse wechseln, kämen heutige Investitionen in Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung – medizinischer Nutzen und Einspareffekte vorausgesetzt – der Konkurrenz zugute.

Schließlich hat die Diskussion über die konkrete Ausgestaltung des RSA grundsätzliche Probleme zutage gefördert, die auch mit einem Morbi-RSA verbunden sind. So geht aus einem Gutachten zur Auswahl der zu berücksichtigenden Krankheiten, das der wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamtes erstellt hat, hervor, dass die Kostenhomogenität bei der Versorgung einzelner Krankheiten vergleichsweise gering ist (Wissenschaftlicher Beirat des Bundesversicherungsamtes 2007). Demzufolge unterschritten immerhin 15,9 Prozent der Versicherten, die an einer der 80 besonders teuren Krankheiten litten, den Schwellenwert von 150 Prozent der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben (2.422,40 Euro pro Jahr) für alle Versicherten. Gleichzeitig überschritten 34,5 Prozent der Versicherten, die an keiner der 80 Krankheiten litten, den fraglichen Schwellenwert. Dies bedeutet, dass Krankenkassen für zahlreiche Versicherte zusätzliche Finanzmittel aus dem Fonds erhalten, obwohl die betreffenden Krankheitskosten unterhalb des Schwellenwerts liegen; umgekehrt erhalten sie für andere Versicherte, deren Behandlungskosten über dem Schwellenwert liegen, keine Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds.

An diesen Beispielen lässt sich ein grundsätzliches Problem bei der Anwendung von Wettbewerbsmechanismen im Gesundheitswesen erkennen: Gesundheitliche Versorgungsprozesse lassen sich mitmilfe ökonomischer Anreize nicht zielgenau steuern. Fehlsteuerungen werden also auch nach der Einführung eines Morbi-RSA in beträchtlichem Umfang fortbestehen. Allerdings sind die getroffenen Maßnahmen immerhin insofern ein Schritt in die richtige Richtung, als sie mit Blick auf die berücksichtigten Krankheiten das Interesse der Krankenkassen an einer negativen Risikoselektion verringern.






 
zum Fragebogen >

Ihre Meinung ist uns wichtig


Vielen Dank für Ihren Besuch von bpb.de!

Wir wollen unseren Internetauftritt verbessern - und zwar mit Ihrer Hilfe. Dazu laden wir Sie herzlich zu einer kurzen Befragung ein. Sie dauert etwa 10-12 Minuten. Die Befragung führt das unabhängige Marktforschungsinstitut SKOPOS für uns durch.

Bitte unterstützen Sie uns mit Ihrer Teilnahme. Ihre Meinung ist uns sehr wichtig!

Ihre Bundeszentrale für politische Bildung

Information zum Datenschutz und zur Datensicherheit


Als unabhängiges Marktforschungsinstitut führt SKOPOS Institut für Markt- und Kommunikationsforschung GmbH & Co. KG im Auftrag der Bundeszentrale für politische Bildung diese Befragung durch.

Zur Durchführung der Befragung erhebt SKOPOS Ihre IP-Adresse. Diese wird umgehend anonymisiert und getrennt von den Befragungsdaten verarbeitet, deshalb ist eine Identifizierung von Personen nicht möglich. Weitere personenbeziehbare oder personenbezogene Daten werden nicht erhoben.

Die Befragung entspricht den gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz und den Richtlinien des Berufsverbandes Deutscher Markt- und Sozialforscher e.V. sowie der Europäischen Gesellschaft für Meinungs- und Marketingforschung. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte.

Weitere Informationen und Kontaktdaten finden Sie hier.