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Aus Politik und Zeitgeschichte (B 33-34/2003)
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Was kann Deutschland lernen? |
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Annette Riesberg / Susanne Weinbrenner / Reinhard Busse
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I. Gesundheitspolitische Ziele |
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Gesundheitspolitik braucht Ziele, auf deren Basis sie mit den beteiligten Akteuren geeignete Umsetzungsformen auswählen und die vorhandenen Ressourcen angemessen verteilen kann. Die Gewährleistung einer (qualitativ) angemessenen und bedarfsgerechten, zugleich aber auch notwendigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung sowie die finanzielle Absicherung im Krankheitsfall ist Gegenstand der Rechtskodizes aller europäischen Länder. Viele Länder haben, anders als Deutschland, auch ein Recht auf Gesundheit in ihrer Verfassung verankert.
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Zur Person |
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Susanne Weinbrenner
Dr. med. MPH; geb. 1962; wiss. Mitarbeiterin im Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, TU Berlin.
Anschrift: s. Riesberg.
E-Mail: susanne.weinbrenner@tu-berlin.de
Zahlreiche Veröffentlichungen zu arbeits- und sozialmedizinischen Aspekten.
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In den achtziger Jahren entwickelten die Mitgliedsländer der Weltgesundheitsorganisation (WHO) den Zielkatalog "Gesundheit für alle", der das Ziel einer gesundheitsförderlichen Politik zwar einerseits auf viele Politikfelder ausdehnte, es andererseits aber unterließ, für die Gesundheitssysteme im engeren Sinne quantifizierte Ziele zu formulieren. Lange Zeit unterblieb daher ein internationaler Vergleich von Gesundheitssystemen anhand gemeinsamer Ziele. Erst im "Weltgesundheitsbericht 2000" stellte die WHO eine Liste von drei Hauptzielen und davon abgeleiteten Messwerten einer breiteren Öffentlichkeit zur Diskussion.
1. Das Gesundheitssystem soll die Gesundheit der Bevölkerung verbessern. Man könnte einwenden, dies sei nichts Besonderes, deswegen hätten wir ja schließlich ein Gesundheitssystem. Aber wir sehen nicht nur in Deutschland, sondern auch in vielen anderen Ländern, dass dieses Ziel bisher viel zu wenig im Mittelpunkt gestanden hat. Das wirklich primäre Ziel des Gesundheitssystems ist nicht die Schaffung von Arbeitsplätzen für Ärzte und Pflegekräfte oder der Absatz von Waren, sondern die Gesundheit der Bevölkerung. Dieses erste Ziel hat laut WHO zwei Komponenten: Zum einen ist dies die Höhe - also das durchschnittliche Ausmaß - der Gesundheit in der Bevölkerung, zum anderen die Verteilung der Gesundheit in der Bevölkerung. Wenn die Einwohner eines Landes im Durchschnitt 75 Jahre alt werden, aber ungelernte Arbeiter mit 65 und Ärzte mit 85 sterben, ist das eine ungleiche Verteilung der Gesundheit. Ein ebenso wichtiges Ziel wie die 75 Jahre voller Gesundheit im Durchschnitt ist demnach die gleichmäßige Verteilung innerhalb einer Gesellschaft.
2. Das zweite Ziel heißt Responsivität. Es umfasst zwei große Kategorien, mit denen die Güte des Kontaktes zwischen Patient und System gemessen werden soll: a) Kundenorientierung, worunter die WHO vier Subkategorien fasst: Gewährleistung der Wahl der leistungserbringenden Person oder Institution, prompte Aufmerksamkeit (d.h. geringe Wartezeiten beim Zugang zur Versorgung), angemessene Qualität der Versorgung sowie Zugang zu sozialen Unterstützungsnetzwerken; b) Respekt für die Person, mit ebenfalls vier Subkategorien: Respekt der Würde des Individuums und seiner Autonomie sowie die Gewährleistung von Vertraulichkeit und angemessener Kommunikation bzw. Information. Auch bei diesen Teilzielen ist eine gleichberechtigte Verteilung im Auge zu behalten.
3. Das dritte Ziel, die faire Finanzierung, bedeutet, dass die Bürger nach Finanzkraft und nicht nach Bedarf oder Inanspruchnahme zur Finanzierung der gesundheitlichen Leistungen herangezogen werden. (Der Weltgesundheitsbericht definiert übrigens "proportional" - also ein konstanter Prozentsatz am Einkommen, jedoch nach Abzug der Kosten für Nahrungsmittel - als "fair"; andere mögen eine eher progressive Finanzierung - je weniger der Verdienst, desto geringer der zu zahlende prozentuale Finanzanteil wie z.B. bei direkten, nicht aber bei indirekten Steuern - als fair erachten.)
Diese gesundheitspolitischen Ziele werden nicht allein von Regierungen und supranationalen Organisationen aufgestellt, sondern auch von einem überwiegenden Teil der Bevölkerung in den verschiedensten Ländern unterstützt. So befürworten 80 Prozent der deutschen Bevölkerung eine Umverteilung zwischen Personen mit hohem und niedrigem Einkommen, guter und schlechter Gesundheit, Erwachsenen und Kindern, mittlerem und höherem Alter. Derzeitige Nettozahler unterscheiden sich diesbezüglich kaum von derzeitigen Nettoempfängern. Die Mehrheit der Bevölkerung würde mehr zahlen, um eine bessere Qualität, Zugang zu therapeutischen Innovationen zu erhalten oder Leistungskürzungen zu vermeiden.
In der wissenschaftlichen, im Prinzip auch der öffentlichen und politischen Diskussion herrscht Übereinstimmung darüber, dass nicht alle Ziele gleichermaßen effektiv verfolgt werden können. Die Kunst und das Handwerk von Politik, Verwaltung, aber auch Leistungserbringern ist es, verschiedene Ziele möglichst miteinander zu verbinden und tragfähige Kompromisse zu erwirken. Werden z.B. zum Zwecke der Qualitätssteigerung Mindestmengen an diagnostischen Maßnahmen oder Operationen pro Institution oder Arzt vorgeschrieben, so müssen Nachteile im Zugang zu diesen Leistungen z.B. für die ländliche Bevölkerung in Kauf genommen werden. Darf aber der Gleichheitsgrundsatz nur bei wirklich qualitätsgesicherten Leistungen gelten, oder muss er auch bei Zweifeln an der Qualität berücksichtigt werden? Wie können Zugangsbarrieren für die Betroffenen möglicherweise praktikabel kompensiert werden (beispielsweise durch gezielt eingesetzte Fahrtkostenerstattungen)? Auf der anderen Seite wird im Rahmen der Diskussionen um die zukünftige Gesundheitspolitik in der EU befürchtet, dass eine zunehmende Berücksichtigung des Ziels "Zugang" zur Gesundheitsversorgung im europäischen Ausland dazu führt, dass die Mitgliedstaaten bei den Zielen "Finanzierbarkeit/Kostenbegrenzung" und "Qualität" Abstriche machen müssen, also bei Zielen, die bisher auf EU-Ebene Übereinstimmung finden.
Im Weltgesundheitsbericht wurde die Höhe der Gesamtausgaben ausdrücklich nicht als Ziel aufgenommen, weder in der einen (je niedriger, desto besser), noch in der anderen (je höher, desto besser) Richtung. Sie kam aber indirekt zum Tragen, da die für das Gesundheitswesen aufgewendeten Ressourcen in Relation zum Grad der Erreichung der drei Ziele gesetzt wurden, also die Effizienz des Systems bestimmt wurde. Lediglich die darauf beruhende Rangliste - bei der Deutschland weltweit nur auf den 25. Platz kam - wurde damals breit diskutiert.
Bei aller berechtigten Kritik an den (oft fehlenden) Daten und der Berechnungsmethodik wurden zwei fundamentale Dinge übersehen: Erstens wurde erstmals ein kohärentes Zielbündel für Gesundheitssysteme vorgelegt, und zweitens schnitt Deutschland nicht durchgehend so schlecht ab, wie dies in der öffentlichen Debatte den Anschein hatte. So kam es beim Ziel "Responsivität" auf Platz 5. Dieses Ergebnis wird von vielen anderen Studien sowohl zum niedergelassenen als auch zum stationären Sektor gestützt und kann nicht verwundern. Wartelisten sind im deutschen Gesundheitswesen - von den formalen Wartelisten bei Transplantationen abgesehen - nicht bekannt, wenn auch in ländlichen Gebieten gewisse geographische und zeitliche Zugangserschwernisse zu beobachten sind. Die Infrastruktur ist (trotz mancher Klagen) vergleichsweise sehr gut. Hier sind im letzten Jahrzehnt in den neuen Bundesländern enorme Anpassungsleistungen an die Standards der alten geleistet worden. Gleichzeitig lassen im europäischen Vergleich immer noch hohe Dichteziffern an Krankenhausbetten und medizinischen Großtechnologien eine Überversorgung vermuten, insbesondere, wenn sie nicht mit einer Verbesserung der Krankheitslast, z.B. bei Herzerkrankungen, einhergeht.
Bei dem Ziel einer "fairen Finanzierung" kam Deutschland im WHO-Ranking auf Platz 6 - 7. Eine so hohe Bewertung überrascht, glauben doch viele, dass steuerfinanzierte Systeme hier besser abschneiden sollten. Dabei darf aber nicht der hohe Anteil indirekter Steuern (die typischerweise eher regressiv sind, also niedrigere Einkommen stärker belasten) vergessen werden, die keineswegs "fair" erhoben werden. Die Schweiz mit ihren Kopfpauschalen landete bei diesem Indikator übrigens lediglich auf Platz 38 - 40, d. h. nur knapp vor Italien und Portugal, die sehr hohe Zuzahlungen für Kranke kennen.
Bei Ziel 1, der Gesundheit gemessen an der Lebenserwartung, sah es mit Platz 22 schon schlechter aus - hier lagen vor allem südeuropäische Länder vorn. Abbildung 1 zeigt, dass die niedrigeren Werte bei der Lebenserwartung zum Teil mit der höheren Sterblichkeit in den ostdeutschen Ländern zusammenhängt, dass aber sehr hohe Steigerungsraten in den neuen Bundesländern und damit auch in Deutschland zu beobachten sind. Wenn wir die Lebenserwartung oder die behinderungsfreie Lebenserwartung als Indikator nehmen, wissen wir jedoch nie, ob eine niedrige Lebenserwartung in einem Land den Bedarf nach einem guten Gesundheitssystem belegt (also höhere Investitionen vonnöten sind) oder ein Versagen des Gesundheitssystems (die Ausgaben also besser zurückgefahren werden sollten). Besser geeignet ist der Grad der "vermeidbaren Mortalität", also Todesfälle aufgrund von Ursachen, die durch eine gute Prävention oder Kuration zu vermeiden wären. Hier haben neue Berechnungen gezeigt, dass Deutschland innerhalb der EU gleich hinter Schweden und Frankreich, vor Spanien, Finnland, Italien, Dänemark, den Niederlanden und Griechenland - und weit vor Großbritannien - rangiert.
Das soll jedoch keineswegs dazu veranlassen, sich beruhigt zurückzulehnen ("habe ich ja schon immer gesagt - das deutsche System ist das beste der Welt"). Neben Hinweisen auf teilweise exzellente Gesundheitsergebnisse der Gesundheitsversorgung, z.B. in der stationären Behandlung von Herzerkrankungen, gibt es insbesondere zur kontinuierlichen Therapie auch sehr besorgniserregende Studien, die Deutschland z.B. bei dem Anteil der Blutdruckkranken mit gut kontrolliertem Blutdruck auf einen abgeschlagenen letzten Platz verweisen und sogar eine Verschlechterung im Verlauf der neunziger Jahre belegen, wobei die begrenzte Repräsentativität von Studien bei der Interpretation immer berücksichtigt werden sollte.
Das Bewusstsein über Gesundheits- und Qualitätsprobleme ist eine wichtige Voraussetzung für die Schwerpunktsetzung in der Politik wie auch in der Versorgung. Gesundheitsziele in Deutschland stellen ein gutes Beispiel dar, dass, was und wie Deutschland von anderen Ländern lernen kann. Der internationalen Debatte und Vorbildern in anderen Ländern folgend, wurden kürzlich unter Einbeziehung vieler Akteure Gesundheitsziele und Umsetzungsmöglichkeiten definiert - ein Ergebnis, das lange in dem durch Föderalismus, Selbstverwaltung, gegliederte Sozialversicherungen und pluralistische Anbieter geprägten Gesundheitssystem schwer erreichbar erschien. Die Gesundheitsziele beziehen sich auf die folgenden Bereiche: Diabetes, Brustkrebs, Reduzierung des Tabakkonsums, gesundes Aufwachsen (Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung bei Kindern), Erhöhung der gesundheitlichen Kompetenz und Stärkung der Patientensouveränität. |
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10. Februar 2012
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